introdução
análise de gases sanguíneos arteriais é o padrão–ouro para avaliar o equilíbrio ácido-base, oxigenação e ventilação em pacientes de cuidados intensivos. A punção Arterial, no entanto, é dolorosa e pode levar a complicações incluindo hemorragia e hematoma, infecção, embolização e a ocorrência de aneurisma 1 ou mesmo síndrome compartimental.Outra desvantagem clinicamente bem conhecida da perfuração arterial é a escassez de locais de punção após múltiplas perfurações sem sucesso. Isto pode impedir procedimentos subsequentes, incluindo cateterização coronária ou cirurgia de shunt. Também é possível que o sangue venoso seja obtido em vez do sangue arterial, necessitando de punção repetitiva noutro local.3 na unidade de cuidados intensivos, a punção arterial não é apenas utilizada para uma única colheita de sangue, mas para a colocação de um cateter arterial. Isto simplifica a retirada de sangue adicional e a monitorização contínua da pressão arterial. As artérias radiais e femorais são comumente usadas.não existem contra-indicações absolutas contra a perfuração arterial. Em doentes com risco elevado de hemorragia (p.ex. durante a trombólise ou na coagulação intravascular disseminada (DIC), a punção só deve ser realizada se a informação obtida for essencial e for superior aos riscos.devido às dificuldades de perfuração arterial acima mencionadas, a análise dos gases venosos pode servir como alternativa (excepto para a avaliação da oxigenação), especialmente no departamento de emergência. Por conseguinte, procurámos avaliar o Acordo entre as medições dos gases venosos e arteriais no momento da admissão no serviço de emergência, e se as diferenças entre as medições afectariam as decisões dos médicos.
materiais e métodos
Este estudo observacional retrospectivo foi realizado no departamento de emergência da Universidade Médica de Viena, um hospital de cuidados terciários de 2200 camas. O Departamento de emergência inclui uma secção de cuidados ambulatórios e uma unidade de cuidados intensivos afiliada. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local da Universidade Médica de Viena e realizado de acordo com a Declaração de Helsinque (sétima revisão, 2013). Como este foi um estudo retrospectivo informado consentimento do paciente para rever os registros médicos não foi exigido pelo Comitê de Ética da Universidade Médica de Viena. Para garantir a confidencialidade dos dados do paciente, os dados foram anônimos, inseridos em uma base de dados bloqueada por senha e armazenados com segurança em um computador local no departamento de emergência acessível apenas aos membros do estudo.os doentes adultos que foram intubados aquando da admissão e que receberam uma análise de gases sanguíneos arteriais e venosos num período de 15 minutos foram elegíveis para inclusão. No nosso departamento, a análise de gases venosos é normalmente realizada imediatamente na admissão (a partir de linhas venosas pré-existentes. A análise dos gases sanguíneos arteriais é obtida directamente após o estabelecimento de uma linha arterial. Os doentes foram excluídos se o período de tempo entre a amostragem venosa e arterial excedesse 15 minutos.os valores de PH, pCO2, HCO3, bem como o excesso de base e os níveis de lactato foram recolhidos de gases sanguíneos venosos e arteriais. Além disso, coletamos as seguintes informações: pO2, gender, age, admission diagnosis, time of venous sample, time of arterial sample, respirator settings (respiratory minute volume, tidal, PEEP, peripheral O2-saturation, FiO2), hemodinamic parameters (heart rate, blood pressure, temperature), signs of aspiration, tube position.no nosso departamento, o Abl800 Flex (radiómetro A/S, Copenhaga, Dinamarca) é utilizado para analisar as amostras de sangue venoso e arterial. A oximetria de pulso é realizada usando o Philips Intelivue X2 e o etCO2 é medido com o Philips Intelivue MP70 (ambos Royal Philips, Amsterdam, Holanda).
análise estatística
reportamos frequências absolutas e relativas, desvio médio e padrão ou mediana e intervalo interquartil de 25-75%, conforme apropriado. As diferenças médias foram calculadas como medições arteriais menos venosas. O Acordo entre medições venosas e arteriais foi comparado usando o método Bland e Altman.Os limites clinicamente relevantes para as diferenças entre as medições arterial e venosa foram definidos do seguinte modo: pH ± 0, 04; pCO2 ± 5 mmHg; HCO3- ± 3 mmol/l; BE ± 3 mmol/l; lactato ± 3 mg/dl. Calculamos as frequências absolutas e relativas das medições dentro desses limites. Os limites foram definidos utilizando os limiares dos nossos laboratórios.5 nós comparamos as parcelas Bland-Altman e LOA aos nossos limites estabelecidos.os gases sanguíneos foram entregues a dois médicos de emergência independentes. Foi-lhes igualmente apresentado um breve resumo da situação e da Real regulação do respirador. Nós usamos um questionário padronizado (Tabela 1) para determinar se o uso dos gases do sangue teria levado a uma interpretação diferente da situação (outro caminho de diagnóstico) ou uma mudança na terapia (por exemplo. ajuste do respirador). Os ajustes do respirador incluíram medidas para aumentar ou diminuir o volume das marés, a frequência respiratória ou o FiO2. Um médico recebeu o gás arterial, o outro o gás venoso. Alternámos gases venosos e arteriais entre os dois médicos. Decidimos contar as respostas do sangue arterial como “corretas” e compará-las com as respostas do sangue venoso. Para cada questão, calculamos especificidade, sensibilidade, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo para avaliar como semelhantes ou diferentes as interpretações dos gases venosos do sangue foram em comparação com os gases sanguíneos arteriais (Tabela 2).
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Table 1 Questionnaire |
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Table 2 Questionnaire Answered “Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014 a 31 de dezembro de 2014. O diagnóstico mais comum foi paragem cardíaca (n=22; 44%), seguida de insuficiência respiratória (n=6; 12%) e enfarte do miocárdio (n=6; 12%) (Tabela 3).
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Tabela 3 Características de linha de Base da Coorte de Estudo |
O pH venoso foi, em média, 0.02312 (SD 0.03661729) menor do que o pH arterial (Figura 1); a pCO2 venosa foi, em média, 3.612 mm hg (SD 6.000921263) maior do que a pCO2 arterial (Figura 2); venosa HCO3 – foi, em média, 0.338 mmol/l (SD 1.332950112) inferior arterial HCO3-; venoso SER foi, em média, de 0.154 (SD 1.81098978) maior do que a circulação arterial e venosa lactato foi, em média, 0.124 (SD 1.10391304) maior do que o lactato arterial (Tabela 4, Figura 3).
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Table 4 Venous and Arterial Measurements |
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Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
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Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
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Figure 3 Bland–Altman lactate. Os quadrados representam medições individuais.Abreviaturas: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
A mais alta taxa de resultados dentro de limites predefinidos foi observada para o lactato (96% dentro de limites; LOA -2.28 para 2.03 mg/dl) o menor para a pCO2 (52% dentro de limites; LOA -15 para 8,1 mm hg)(Figura 3).100% dos doentes com alcalose metabólica puderam ser detectados e foram diagnosticados correctamente utilizando o gás venoso no sangue. O diagnóstico de acidose metabólica mostrou uma elevada sensibilidade (80.64%), especificidade (89, 47%) e valor preditivo positivo (92, 59%). As respostas à acidose láctica devido ao AKI mostraram uma especificidade e um valor preditivo positivo de 100%. As respostas ao” ajuste respiratório ” mostraram uma sensibilidade elevada (91,89%) mas uma baixa especificidade (38,46%) (Tabela 2).
encontramos apenas alguns valores anómalos estatísticos nas nossas parcelas Bland–Altman. Um doente apresentou diferenças elevadas no HCO3 – (4, 6 mmol/l), pCO2 (15, 3 mmHg) e BE (6, 7 mmol/l). Em outro paciente, vimos essas diferenças em pH (0,126 unidades), BE (6,8 mmol/l) e lactato (3,4 mmol/l).
Discussão
neste estudo, inclusive entubado adultos admitidos no Departamento de Emergência, nós, que visa avaliar o acordo entre venoso e sangue arterial de gás resultados e se o uso venosa, em vez de sangue arterial gases levaria a uma interpretação diferente da dos pacientes condições (outro diagnóstico caminho), ou por uma mudança na terapia (ex. ajuste do respirador). Como o tratamento agudo de pacientes gravemente doentes na ED é comumente baseado em resultados de gases sanguíneos arteriais, estávamos particularmente interessados em saber se estratégias de tratamento agudo mudaria quando se baseia apenas em valores de gases venosos do sangue.
encontramos um bom acordo entre os resultados dos gases sanguíneos venosos e arteriais, o que é consistente com dados anteriores (REF). Sessenta e seis por cento das medições do pH estavam dentro dos limites estabelecidos. Na literatura, LOA similar foram aceitas sugerindo pH venoso sendo um bom parâmetro substituto.6-8 um estudo anterior feito por Kelly et al mostrou LOA of -0.11 a 0, 04 unidades, semelhantes ao nosso LOA (- 0, 05 unidades a 0, 09 unidades).9 comparando os resultados do nosso estudo com outros, encontramos limites definidos por Rang et al usando uma pesquisa.10 82% das nossas medições podem ser encontradas dentro desses limites. O pH venoso pode ser usado como um parâmetro substituto para o pH arterial. deve-se notar, no entanto, que não há dados claros para limites clinicamente relevantes.noventa e dois por cento das medições de HCO3 estavam dentro dos limites estabelecidos. Kelly et al mostraram uma diferença média de -1, 2 mmol/l e LOA entre -5, 12 e 2, 73 mmol / l.Em comparação, encontramos um melhor acordo entre bicarbonato venoso e arterial (diferença média de 0, 38 mmol/l, LOA-2, 27 a 2, 9 mmol/l).93% dos doentes com hipercapnia foram correctamente identificados. Assim, o pCO2 venoso pode ser utilizado para detectar hipercapnia e para monitorizar tendências, mas não pode substituir totalmente o pCO2 arterial. Esta observação reflecte dados anteriores.12,13
noventa e dois por cento das medições de BE estavam dentro dos limites estabelecidos. Na literatura, podemos encontrar valores médios similares e LOA mais estreito vários estudos anteriores concluíram que o BE venoso pode ser usado como um parâmetro substituto, mas os dados são conflitantes.8,14-16 nossos resultados sugerem que o BE venoso pode ser usado como um parâmetro substituto para o BE arterial por causa de nosso LOA ser estreito o suficiente para os limites que estabelecemos, apesar de serem mais amplos do que a maioria dos valores encontrados na literatura.encontramos um excelente acordo entre os níveis de lactato venoso e arterial, comparável à literatura anterior.17 um estudo de 2016 encontrou uma maior diferença entre lactato arterial e venoso se o valor é superior a 4 mmol/L. não conseguimos encontrar nenhuma prova concreta para isso em nosso estudo. 18 Hynes et al encontrou uma diferença média de 0,16 com LOA de 1,10 a 1,40. A nossa LOA era maior do que neste estudo.19 Isso pode ser devido à diferença de população de pacientes analisada neste estudo. Contra a nossa suposição inicial, os níveis de lactato venoso periférico nem sempre foram superiores aos níveis arteriais. Trinta e quatro por cento dos nossos pacientes tinham medições arteriais mais elevadas. Possíveis explicações são especulativas que vão desde diferenças no local de punção e tempo de colheita de sangue à situação hemodinâmica.a nossa análise ao questionário mostrou que a maioria das perguntas foi correctamente respondida usando o gás venoso. Cem por cento dos pacientes com alcalose metabólica foram diagnosticados corretamente. 91% dos pacientes que necessitavam de ajuste respiratório tê-lo-iam obtido com o gás venoso na mão. No entanto, o respirador teria sido ajustado para 62% dos doentes que não necessitavam dele.
atribuímos estas alterações às diferenças conhecidas em pO2 e pCO2 entre o gás venoso e o sangue arterial.
a maioria dos distúrbios ácido–base pode ser diagnosticada corretamente com o gás venoso do sangue, tornando-se uma boa ferramenta para a interpretação precoce e ações terapêuticas antes da linha arterial está presente. No que diz respeito ao ajuste do respirador, recomendamos a utilização do gás arterial no sangue, uma vez que as conclusões extraídas do gás venoso no sangue levaram a alterações incorretas na terapia.para explicar os nossos valores anómalos estatísticos, tentámos encontrar semelhanças entre os casos em questão. A maioria deles pode ser explicada com a gravidade do caso (sépsis, longos tempos de ressuscitação, disfunção metabólica), enquanto para outros não conseguimos encontrar nenhuma explicação óbvia.
A maioria dos estudos encontrados na literatura investigando a diferença entre gases sanguíneos arteriais e venosos focados em doenças ou condições específicas, incluindo DPOC, hipercapnia ou dispneia ou apenas em um valor. Em contraste, analisamos todos os pacientes consecutivos que foram entubados no arquivado e admitidos no departamento de emergência independente da doença subjacente. A coorte do nosso estudo pode assim reflectir melhor a população de doentes encontrada na prática clínica diária num departamento de emergência.limitações
limitações
o estudo é principalmente limitado pela sua pequena dimensão da amostra. A falta de limites clinicamente aceitáveis claramente definidos na literatura limita ainda mais a interpretação dos nossos resultados. Uma definição geral de limites aceitáveis seria útil para outros estudos e práticas clínicas. Além disso, nosso coletivo incluiu principalmente pacientes do sexo masculino com mais de 50 anos. Só conseguimos encontrar alguns extremos nos sinais vitais dos pacientes (BP, SpO2, RF). No entanto, os que encontrámos eram muito distintos (BP min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22), o que indica que o nosso colectivo era constituído principalmente por doentes estáveis, mas também por alguns doentes em estado crítico. Este subgrupo de doentes entubados poderia ser examinado mais cuidadosamente num colectivo maior.
conclusão
PH, bicarbonato, BE e lactato de sangue venoso podem ser utilizados como substitutos para medições arteriais. O pCO2 venoso pode ser usado para rastreamento de hipercapnia e trending. A maioria dos distúrbios ácido-base podem ser diagnosticados corretamente com o gás venoso no sangue. Ainda recomendamos usar um gás arterial para ajustar o respirador.