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introdução

heterotaxia Visceral ou síndrome heterotaxia (HS) é um defeito de nascença que resulta na padronização anormal do eixo esquerdo direito dos órgãos do corpo. O coração sendo o órgão assimétrico mais importante sofre mais, embora HS possa ocorrer sem qualquer doença cardíaca congênita (CDH). Por convenção, a imagem espelho completa do normal (ou situs inversus totalis) não é considerada heterotaxia.; e é intrigante que a inversão completa do eixo esquerdo direito como no situs inversus totalis resulta em poucas ou nenhumas anomalias cardíacas ou outros órgãos, enquanto que perturbações profundas do órgão ocorrem em outras situações de distúrbios do eixo Direito Esquerdo ou HS. Preciso terminologia de HS e o nosologic relações de vários distúrbios dentro de SH são debatidas, mas, geralmente, é classificado como tendo bilaterais clique com o botão direito parcialidade (geralmente com Asplenia syndrome), ou bilateral esquerdo parcialidade(geralmente com polysplenia síndrome), mesmo que não haja sobreposição e incertezas. O estado do baço nem sempre está correlacionado com a presumível parcialidade direita ou esquerda, e isomerismo direito ou esquerdo pode ser Termos preferíveis, mas neste artigo asplenia e poliplenia são usados para significar isomerismo direito e isomerismo esquerdo, respectivamente. O termo situs ambíguo pode ser considerado praticamente sinônimo de HS por alguns, embora isso possa não ser universalmente aceitáveis. A constelação de achados cardíacos típicos em subgrupos de doentes com HS está bem descrita na literatura cardiológica. Os doentes com Asplenia apresentam, caracteristicamente, uma ligação venosa pulmonar total anómala, um defeito auriculoventricularseptal desequilibrado, uma saída dupla do ventrículo direito, atresia pulmonar ou estenose, ausência de sinusite coronária e apêndices bilaterais “auriculares direito”. Os doentes com polisplenia típica têm interrupção inferior da venacava (IVC) com continuação azigosa ou hemiazigótica, defeito septal atrioventricular(com ventrículos mais frequentemente equilibrados), defeitos cardíacos menos graves e apêndices bilaterais “auriculares esquerdos”. O mau prognóstico dos pacientes do HS, apesar da Gestão cirúrgica, é bem reconhecido. Com a operação, foi notificada a taxa de sobrevivência de 35% dos doentes com asplenia durante 5 anos e a de 61% para a polisplenia. Relatórios mais recentes têm mostrado melhorias nestes resultados com melhores técnicas. A natureza da doença cardíaca é o factor determinante mais importante da sobrevivência, mas há vários outros factores que influenciam a vida destes doentes. Uma vez que os pais dessas crianças com DCH geralmente consultam o cardiologista tratador para problemas clínicos e decisões, uma apreciação geral do envolvimento de vários sistemas no HS é justificada.a regra é o envolvimento Sistémico no Sh. Estudos de autópsias anteriores mostraram envolvimento de vários sistemas em 40-70% dos pacientes com HS. São notificados numerosos desvios estruturais, embora as lesões individuais sejam pouco frequentes. A maioria dos defeitos são comuns a asplenia e poliplenia, embora algumas lesões como atresia biliar e anastomose porto-sistémica extra hepática quase sempre ocorrem apenas em poliplenia.

Uma breve descrição de clinicamente importante malformações seguinte:

A) – aparelho Digestivo: Intestinal malrotation e atresia biliar pode ter grandes efeitos clínicos, embora linha média do fígado e da vesícula biliar, pâncreas anular, atresia duodenal, agenesia de dorsal pâncreas, preduodenal veia portal são relatados no HS. Raramente, é encontrada atresia anal (apenas em asplenia) e fístula traqueia-esofágica.

algum grau de malrotação intestinal é observado em cerca de 70% dos doentes com HS, embora a maioria dos doentes seja assintomática. A malrotação Intestinal pode causar Vólvulo midgut em recém-nascidos e lactentes, resultando em vómitos biliosos, diarreia com sangue e Emergência abdominal aguda. O ultrassom Abdominal pode ser diagnosticado com a posição anormal da artéria mesentérica superior e da veia, ou com um revestimento de mesentry na artéria mesentérica superior (sinal do redemoinho). Mas às vezes, TC abdominal ou laparoscopia pode ser necessária. Tendo em vista a alta prevalência de malrotação, e o medo do Vólvulo médio resultando em necrose intestinal catastrófica, alguns têm defendido a cirurgia profilática preventiva (operação LADD). Outros não acharam útil nos pacientes assintomáticos. Em geral, a intervenção eletiva para a malrotação é preferencialmente feita após a intervenção cardíaca, se necessário.estes defeitos gastrintestinais estruturais também podem ser responsáveis por dificuldades alimentares, incapacidade de desenvolvimento, aspirações recorrentes, dor abdominal atípica e outros sintomas. Uma maior mortalidade intersticial nos doentes HS que aguardam uma operação com Fontan pode ser indiretamente contribuída por alguns destes factores. O conhecimento destes sintomas pode conduzir a investigação e terapia apropriadas. É necessário um elevado índice de suspeita e investigações adequadas nestes doentes, embora não sejam obrigatórias investigações de rotina para anomalias gastrointestinais.a atresia biliar em recém-nascidos com poliplenia é uma doença grave que afecta profundamente o prognóstico. Pode ocorrer em 10% dos recém-nascidos com poliplenia. As características da icterícia obstrutiva num recém-nascido com poliplenia devem levantar imediatamente a suspeita de atresia biliar. A atresia biliar relacionada com polisplenia representa apenas 7-10% dos doentes com atresia biliar e apresenta mais cedo após o nascimento. O diagnóstico Antenatal da atresia biliar pode ser difícil, e é sugerido por malformação cística no trato biliar, ou por ausência, menor, ou vesícula biliar indistinta no Eco fetal médio trimestre. Alguns destes recém-nascidos não têm doença cardíaca grave. Assim, a possibilidade de atresia biliar deve ser mantida em mente para fins de aconselhamento em qualquer eco antenatal sugestivo de poliplenia, tendo em vista o seu mau prognóstico com ou sem defeitos cardíacos. Operação Kasai ou transplante de fígado pode ser necessário dependendo da avaliação anatômica detalhada. Os resultados com o tratamento neste subgrupo são semelhantes aos sem HS, com taxas de sobrevivência de 10 anos a aproximarem-se de 72% num relatório.propensão para as pedras da vesícula biliar, pancreatite, diabetes mellitus (da agenese dorsal do pâncreas?), ou obstrução intestinal pode ocorrer a partir de outras anomalias estruturais. Casos raros como a veia do duodenal preportal que causa icterícia obstrutiva, ou apendicite que resulta em dor epigástrica ou hipocondrial direita devido ao apêndice não revelado enfatizam a importância do conhecimento do envolvimento do sistema gastrointestinal no Sh. Da mesma forma, a confusão dos padrões de imagem para lidar com doenças adquiridas, ou descobertas inesperadas na tabela de operação pode ser encontrada pelo unwary no HS.sistema imunológico: É sabido que a ausência ou a hipofunção do baço (apesar da poliplenia) em doentes com HS os tornam susceptíveis a infecções, especialmente com organismos encapsulados. No entanto, há uma surpreendente falta de dados adequados sobre esta questão no HS e sua gestão. As recomendações baseiam-se em extrapolações de doentes asplénicos adquiridos e podem não ser directamente comparáveis. Estudos iniciais sugeriram que, nos doentes com asplenia, os riscos de morte por infecções eram mais elevados do que os da doença cardíaca e recomendavam profilaxia de antibióticos ao longo da vida para eles. Estudos de seguimento subsequentes em doentes operados não comentaram a infecção como um factor de risco de morte importante, ou encontraram-na num número menor de doentes. Estudos retrospectivos mais recentes têm encontrado sépsis em quase 20% dos pacientes com mais de 2 anos, e isso é quase o dobro das taxas de infecção em crianças com doença cardíaca comparável, mas sem HS. Um risco mais elevado de sépsis nosocomial foi encontrado em um, mas não em outro estudo.do ponto de vista prático, são importantes as seguintes questões::

• os riscos de infecções estão relacionados com a qualidade e quantidade de baço disponível. Assim, os riscos nos doentes com poliplenia podem ser mais baixos, embora neles também ocorra septicemia fatal.

  • presença de corpos Jolly Howell talvez indique a susceptibilidade à infecção. O ensaio dos eritrócitos escarpados (ensaio PIT) por microscopia de interferência é mais sensível. Uma contagem de PIT de >3,8% indica hipofunção esplênica (<2% é normal).

  • o risco de uma sépsia avassaladora é mais elevado nos lactentes jovens e talvez diminua com a idade, embora não estejam disponíveis dados sistemáticos.

  as taxas de mortalidade da sépsia esmagadora são elevadas (40-50%) apesar do uso de antibióticos, e alguns dos doentes notificados estavam a receber antibióticos profilácticos também. Isso provavelmente sugere que a sépsis deve ser reconhecida mais cedo, e ressalta a necessidade de educação do paciente.os lactentes com menos de 6 meses de idade parecem ser mais susceptíveis a organismos gram-negativos, e as crianças mais velhas podem ser susceptíveis a organismos incomuns como Babesia, Capnocitophaga, para além dos micróbios capsulares conhecidos. Infecção com Capnocitophaga pode resultar de mordidas ou arranhões de cães ou gatos, e os doentes devem ser adequadamente aconselhados. Não foi confirmado se a malária em doentes hiposplénicos é mais grave do que em doentes normais.antibióticos profilácticos e vacinação : Recomenda-se o tratamento de doentes asplénicos com penicilina profilática diária (ou eritromicina, ou amoxicilina). Os recém-nascidos e lactentes podem receber trimetoprim-sulfametoxazol até aos 6 meses de idade. A duração recomendada da profilaxia dos antibióticos variou de até 5 anos, 16 anos de idade ou ao longo da vida. Embora atraente em teoria, a utilidade dos antibióticos neste cenário não tem sido rigorosamente testado. Parece razoável dar antibióticos profilácticos até aos 5 anos de idade. A educação do paciente, a instituição precoce de antibióticos para tratamento em qualquer sinal de sépsis, e a vacinação pode ser mais importante na prevenção de sépsis avassaladora do que antibióticos ao longo da vida.vacinação: o protocolo de vacinação de rotina, tal como para outros recém-nascidos, é seguido para os doentes com HS. Além disso, a vacina pneumocócica polissacárida valente (PPV-23) é administrada para além dos 2 anos de idade. A resposta imunitária em crianças com menos de 2 anos de idade não é boa com esta vacina, mas pode ser administrada uma vacina conjugada heptavalente (PPV7) nos primeiros 2 anos. Recomenda-se uma dose repetida uma vez após 3 anos em crianças <10 anos, ou após 5 anos em crianças mais velhas. As doses repetidas de reforço não são recomendadas para além disso. Uma dose de H vacina contra a gripe B é administrada aos 2 meses. As vacinas contra a gripe sazonal, varicela, Salmonella e Meningoccus podem ser consideradas de acordo com o esquema local, em consulta com o pediatra. Não é claro se os esquemas das vacinas devem ser diferentes nos países tropicais.sistema geniturinário: Uma alta prevalência de anomalias do sistema genitourinário (26%) foram relatadas em um estudo de autópsia do HS. Rim de sapato de cavalo, hipoplástico, displástico, ou rim ausente, e obnormalidades ureterais foram vistos. Estas anomalias podem predispô-los a infecções do tracto urinário, obstrução pélviurteral ou nefrolitíase. O rim hipoplásico unilateral pode causar hipertensão, ou diminuir a função renal no futuro. O impacto destas anomalias do sistema genitourinário pode tornar-se mais aparente com uma maior sobrevivência dos pacientes. Criptorquidismo Bilateral é outro problema clinicamente importante no HS.

  D) sistema respiratório: infecções Sinopulmonares, bronquiectase são bem reconhecidas na síndrome de Kartagener que é devido à discinésia ciliar primária ou à disfunção de cílios motil. Da mesma forma, a disfunção ciliar resultando em complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes com HS é reconhecida recentemente. A disfunção ciliar não reconhecida pode contribuir para uma depuração deficiente da secreção, atelectase e infecções recorrentes no peito em doentes com HS. Pacientes com tal disfunção talvez necessitem de fisioterapia vigorosa,e podem melhorar com agonistas B. Disfunção ciliar não reconhecida pode ser a causa de dificuldade respiratória em alguns recém-nascidos com HS não diagnosticado.

  é conjectural se a presença de pulmões bilaterais do lado direito, ou bilaterais do lado esquerdo alteram a propensão convencional de aspiração ao brônquio direito, ou predileção de colapso no brônquio esquerdo.sistema nervoso Central: A presença de lateralização no sistema nervoso central não é intuitivamente óbvia, mas parece existir como visto em pessoas com situs inverss. Anomalias do SNC também são notadas no HS, incluindo hidrocefalia, ausência do corpo caloso, holonprosencefalia, meningomielocoele etc. As implicações clínicas de anomalias cerebrais no HS não são claras. No seguimento após a operação, o estado funcional dos doentes com HS é semelhante ao de outros doentes, sugerindo talvez um funcionamento cerebral semelhante, no entanto, não existem dados específicos a este respeito. Pode ser relevante que seja notificada uma maior prevalência de dislexia em pessoas com discinésia ciliar primária. Situação semelhante pode existir no HS, mas isso precisa ser estudado.tromboembolismo: o tromboembolismo complica 3-20% dos doentes tratados com Fontan. Não foi sistematicamente estudado se o tromboembolismo é mais frequente em doentes com HS. É estranho que, apesar da evidência clara de hipofunção do baço no HS, o número de plaquetas ou funções não tenham sido estudados nestes doentes até recentemente. Num estudo observou-se um aumento do número de plaquetas e uma maior probabilidade de tromboembolismo em doentes com HS (28%) em comparação com doentes não HS (10%). Nestes doentes pode ser desejável uma terapêutica antiplaquetária mais forte ou anticoagulação, mas são necessários estudos adicionais.

  G) anomalias venosas: sabe-se que os doentes com poliplenia têm maiores probabilidades de ocorrência de comunicações portocavais extra hepáticas (malformações da Abernetia) que possam ser responsáveis pela hipertensão arterial pulmonar idiopática, ou fístula arteriovenosa pulmonar difusa causando cianose. Num estudo com 58 doentes com malformações da Abernetia, 9% apresentaram poliplenia. A maioria destes doentes não tinha doença cardíaca significativa. As possibilidades de shunts portocaval extra hepáticos devem ser sempre consideradas num doente com CIV interrompida e cianose da fístula pulmonar ou hipertensão arterial pulmonar. O encerramento do shunt resulta frequentemente na resolução de cianose ou hipertensão pulmonar. A importância de um fator hepático na gênese do PAVF é bem reconhecida, e a ocorrência de cianose no seguimento do procedimento de Kawashima (reparação univentricular com IVC interrompida que exclui o sangue das veias hepáticas para os pulmões) é bem conhecida. A presença de shunts portocaval extra hepáticos nestes pacientes pode ser uma armadilha real, e a cianose pode ser atribuída apenas à falta de inclusão venosa hepática no circuito. A incorporação de veias hepáticas no circuito de fontan (ou circuito de Kawashima) deve ser rotineira tendo em conta a elevada prevalência de PAVF nestes doentes. Às vezes, as anomalias das veias hepáticas podem tornar isto tecnicamente difícil. PAVF também pode ocorrer em doentes com Fontan pós-operatório devido à transmissão de sangue hepático apenas para um pulmão, o que é menos reconhecido; tal situação pode ser mais provável em doentes com HS devido a anomalias venosas hepáticas, embora possa ocorrer em outros devido a razões técnicas.a CIV interrompida com azigous (ou continuação hemiazigótica) pode ocasionalmente confundir o involuntário no laboratório de cateterismo, ou pode causar erros inesperados no Teatro de operações. Por vezes, a CIV interrompida pode ser a única manifestação de HS e poliplenia (e raramente asplenia) e não acompanhada por outra doença cardíaca.não é claro se resulta em qualquer desvantagem hemodinâmica, mas em algumas circunstâncias pode estar a causar estase venosa, como sugerem as notificações de trombose venosa profunda em alguns doentes com CIV interrompida e nenhum outro factor predisponente. Esta possibilidade deve ser excluída em doentes jovens com trombose venosa. A desvantagem hemodinâmica pode contribuir para resultados mais pobres da operação Kawashima, além de PAVF nestes pacientes, mas isso não foi formalmente estudado.disfunção ciliar: há avanços muito significativos na compreensão da patogênese do HS a partir de estudos genéticos e experimentais em animais. Parece haver um grande componente genético na etiogênese do HS, E transmissões autossômicas dominantes, autossômicas recessivas e X-ligadas são descritas embora a maioria da ocorrência seja esporádica. Os genes envolvidos são responsáveis pelas funções dos cílios na embriogênese, assim HS pode ser considerada uma forma de ciliopatia. Portanto, não é surpreendente que 5,6% dos pacientes com discinesia ciliar Primária tiveram características do HS. A disfunção ciliar durante a embriogénese é provavelmente a causa de malformações cardíacas congénitas graves. Os genes mais bem caracterizados na patogénese do HS incluem a ZIC3 em X linked HS, nodal, LEFTY, PITX2 e outros genes da família TGF-B na cascata de sinalização nodal. O teste genético clínico está disponível para alguns desses genes para o aconselhamento da recorrência. Em geral, as taxas de recorrência no HS são mais elevadas do que geralmente observado com outra doença cardíaca congênita. É tentador especular que a disfunção ciliar pode ter um papel na fibrose hepática mal compreendida vista em pacientes com Fontan no pós-operatório, uma vez que a fibrose hepática congênita é uma manifestação de ciliopatia. Se a disfunção do SNC relacionada com ciliar, ou subfertilidade ocorre no HS permanece para ser estudado.em conclusão, alterações generalizadas na forma e na função ocorrem em diferentes órgãos no Sh. Uma melhor apreciação do envolvimento dos vários sistemas no HS e suas implicações é necessária para o gerenciamento clínico abrangente de pacientes com doença cardíaca congênita complexa e HS.