osteomielite Crônica: o que o cirurgião precisa saber

Osteomielite pode também ser classificados de acordo com o mecanismo de infecção (patogênese), como exógeno ou haematogenous.A osteomielite crônica é secundária à inoculação direta de patógenos para o osso no momento do trauma, como resultado de trauma cirúrgico. após redução aberta e fixação interna de fracturas), de feridas abertas sobrevoadas crónicas ou infecções contíguas dos tecidos moles.3, 9 na osteomielite hematógena, os agentes patogénicos semente no osso através da circulação sistémica, embora este tipo seja predominantemente encontrado em populações pediátricas.3,9 em adultos, geralmente ocorre secundariamente a partir de um local distal de infecção, muitas vezes envolvendo os corpos vertebrais da coluna inferior e também pode ser associado com a inflamação dos discos intervertebrais adjacentes.2, 12

alguns autores sugeriram a distinção de outro mecanismo de osteomielite que é secundário à insuficiência vascular, uma vez que este apresenta várias características clínicas e fisiopatológicas distintas.2 ocorre predominantemente em doentes com diabetes mellitus e é geralmente o resultado de uma infecção do pé nos tecidos moles que se espalha para o osso.2

Epidemiologia

a incidência de osteomielite hematógena e a mortalidade associada a ela diminuiu drasticamente após a introdução de antibióticos na década de 1940.No entanto, a incidência de osteomielite crónica após foco contíguo de infecção parece ter aumentado, especialmente nos países desenvolvidos.3,13 possíveis fatores etiológicos incluem o envelhecimento da população, o aumento da prevalência de trauma, o aumento da prevalência de infecções diabéticas do pé e melhorias no diagnóstico da doença.3,14 osteomielite induzida por Trauma continua a ser a causa mais comum,15, 16 com taxas de infecção em fraturas ósseas longas abertas variando entre 4% e 64%, enquanto as taxas de recorrência após infecção óssea têm sido relatadas como sendo tão altas como 20% a 30%.16,17 por outro lado, as infecções articulares protéticas representam uma entidade relativamente nova de osteomielite crónica. Sua incidência é relatada como sendo tão alta como 1.5% a 2.5%, apesar de taxas de até 20% terem sido relatadas após cirurgia de revisão.4

Etiopatogénese

em comparação com outros tipos de tecido, o osso é relativamente resistente ao desenvolvimento de infecções.4, 12 No entanto, após uma grande inoculação de patógenos, ou mesmo um número menor de bactérias particularmente virulentas, pode ocorrer infecção.4,12 o tipo de patogéneo isolado é altamente dependente de factores relacionados com o doente, tais como idade, estado imunológico, história de trauma e localização geográfica.Geralmente, a osteomielite hematógena é de natureza monomicrobiana, 12 Em contraste com a osteomielite de foco contíguo que é polimicrobiana.3, 10, 12

na osteomielite crónica adulta, o agente patogénico mais frequentemente envolvido é de longe o Staphylococcus aureus (S. aureus).O S. aureus (MRSA) Resistente à meticilina também tem sido cada vez mais isolado de lesões crónicas na osteomielite.Outros agentes patogénicos causadores incluem Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens e Escherichia coli.As infecções micobacterianas e fúngicas são geralmente pouco frequentes e estão frequentemente associadas à imunodeficiência.3,9

Após a introdução de agentes patogénicos tais como S. aureus na cavidade da medula óssea, independentemente da via de acesso, eles aderem às proteínas da membrana, tais como fibronectina ou receptores de colagénio, estabelecendo uma infecção.3 outros factores microbianos impedem o acesso por defesas do hospedeiro ou Penetração dos tecidos circundantes.2 Isto é conseguido atacando vários tipos de células hospedeiras e degradando a matriz extracelular.2S. aureus também foi relatado para sobreviver dentro das células hospedeiras, um mecanismo também usado por outros patógenos.2

consequentemente, vários agentes patogénicos produzem uma matriz polissacárida / proteína relativamente impermeável (biofilme)8 que pode ser multicamada e incorporada numa glicocalyx ou numa camada de lodo.12 cercados pelo biofilme, estes patógenos apresentam um fenótipo alterado no que diz respeito ao crescimento, à expressão genética e à produção proteica (2) que os protege dos mecanismos de defesa do hospedeiro e do efeito sistémico dos antibióticos.3,19 isto está em contraste com a fase infecciosa inicial, onde as bactérias ainda estão em uma fase planctônica, tendo uma alta taxa metabólica e geracional, um fator que aumenta a sua sensibilidade aos antibióticos comuns.19 os patógenos podem permanecer neste estado por longos períodos de tempo e podem causar erupções muitos anos após a inoculação inicial.os factores inflamatórios produzidos pelos agentes patogénicos, bem como pelos leucócitos do hospedeiro, juntamente com a compressão e obliteração da rede vascular em torno da área envolvida, representam os principais mecanismos de necrose tecidular e destruição óssea.2 a área avascular resultante torna-se um porto ideal para as bactérias, uma vez que nem as células inflamatórias nem os agentes antibióticos podem alcançá-lo. Em torno desta área avascular, existe hiperemia reactiva e aumento da actividade osteoclástica, o que, por sua vez, resulta em perda óssea localizada e osteoporose.Ao mesmo tempo, os osteoblastos depositam novo osso periosteal.2

factores predisponentes

foram notificados vários factores predisponentes para o desenvolvimento de osteomielite crónica. Uma história de trauma, fracturas abertas e cirurgia são os factores mais comuns.Outros factores incluem diabetes, doença vascular periférica, desnutrição, hipotensão, uso crónico de esteróides, malignidade, alcoolismo, tabagismo, imunocompromisso Sistémico ou local, uso de drogas intravenosas e desenvolvimento de úlceras de decúbito.Atualmente, a presença de implantes é um dos fatores predisponentes mais importantes. Logo após a implantação, eles ficam revestidos com as proteínas do hospedeiro, uma excelente fonte de fixação de patógenos.12 o biofilme que produzem protege-os dos mecanismos de defesa do hospedeiro para que possam reactivar meses ou anos mais tarde.Características clínicas

as características clínicas da osteomielite crónica não são geralmente específicas e, portanto, difíceis de reconhecer. Também pode ser difícil diferenciar sinais de osteomielite de infecção do tecido mole, especialmente em doentes diabéticos. Foram notificados vários sintomas, desde ausência de lesões cutâneas até feridas abertas sobre ossos fracturados. Dor crónica, uma área de eritema em torno do osso afectado, inchaço e sensibilidade óssea, cicatrização deficiente da ferida, frequentemente associada a necrose tecidular, aumento da drenagem ou tractos sinusais persistentes, arrepios, febre baixa e mal-estar geral são alguns dos sintomas clínicos mais frequentemente notificados (Fig. 1).2, 3, 9, 10, 20 em casos negligenciados, os pacientes tipicamente relatam uma dor cíclica que aumenta em gravidade, está associada com febre e diminui quando o pus explode através da fístula.18

características de imagem

A imagem pode ajudar tanto na caracterização como no diagnóstico diferencial da osteomielite. Radiografia simples, uma modalidade de imagem de primeira linha, é de muito baixa sensibilidade e especificidade. No entanto, é útil diferenciar a osteomielite de outras patologias, tais como fracturas e neoplasias (primárias ou metastáticas).9 Ele pode revelar inchaço dos tecidos moles, reação periosteal, perda de definição, perda de densidade óssea e osteólise, tão cedo quanto 10 a 21 dias após a infecção óssea, mas pode não ser detectado até que haja uma perda de 30% a 50% do conteúdo mineral ósseo.2,9,12,20 sinais tardios incluem aumento da reabsorção óssea, formação de sequestra e nova formação óssea no periósteo ou endósteo.20

CT fornece a imagem mais detalhada do osso cortical, sendo especialmente útil na identificação de sequestra e fístulas intra-osseas.Também demonstra a reacção periosteal e o envolvimento da medula óssea, bem como a demonstração da condição dos tecidos moles numa fase inicial.10,20 embora na presença de implantes a sua qualidade se degrada, é rotineiramente utilizado para o planeamento pré-operatório e para guiar biópsias.6,20

MRI tem uma vantagem na avaliação da medula óssea e dos tecidos moles circundantes, definindo o edema associado e a hiperemia que está presente nos estágios iniciais da doença.2. 21 pode diferenciar o osso das infecções dos tecidos moles e também pode ser utilizado como adjuvante na estimativa das margens necessárias para o desbridamento, ou para avaliar a resposta à terapêutica.2,20 no entanto, é de valor limitado na presença de implantes, tecido cicatricial e operações recentes.A cintigrafia óssea de rotina também foi utilizada no diagnóstico de osteomielite crónica. No entanto, está associada a uma especificidade limitada e a resultados falsos-positivos, especialmente em doentes que tiveram artropatia diabética, gota, trauma e cirurgia recente. Portanto, seu uso não é recomendado como uma única modalidade de imagem.A cintigrafia leucocitária, por outro lado, é relatada como uma técnica precisa para diagnosticar osteomielite crónica no esqueleto periférico, mas a sua precisão de diagnóstico no esqueleto axial é significativamente reduzida.21 também são notificados resultados falsos-positivos na presença de nonuniões mecanicamente instáveis, ou não-articulares com artropatia pós-traumática associada.A tomografia de emissão de positrões (PET) tem a maior sensibilidade e especificidade, delineando lesões com a sua actividade inflamatória Concomitante em fases muito precoces.2,18 a sua disponibilidade e os custos associados, no entanto, limitam a sua utilização de rotina.No entanto, uma meta-análise que investiga a exactidão da imagiologia de diagnóstico para osteomielite crónica, mostrou que a FLUORODEOXIGLICOSE PET tem a maior precisão de diagnóstico, tanto para confirmar como excluir o diagnóstico de osteomielite crónica, especialmente no esqueleto axial.21,22

ultrasonografia (EUA) é usado principalmente nos estágios iniciais para detectar coleções purulentas dentro dos tecidos moles.2 Alguns autores sugerem que em alguns casos pode ser diagnóstico, mas estimativas confiáveis de sua especificidade e sensibilidade não estão disponíveis.18

avaliação laboratorial

uma série de investigações laboratoriais podem ajudar no diagnóstico, apesar de geralmente não apresentarem especificidade para a osteomielite crónica. A presença de marcadores inflamatórios, tais como um aumento do nível de proteína C reactiva (PCR) e aumento da taxa de sedimentação eritrocitária (RSE), pode ser utilizada como adjuvante do diagnóstico e da monitorização da resposta clínica ao tratamento.2,3,9,20 em contraste, na maioria dos casos, a presença de níveis de CRP e RSE persistentemente normais geralmente exclui osteomielite, embora na presença de uma descarga sinusal ou um fundo de diabetes, este pode não ser o caso.A leucocitose e níveis elevados de glicoproteína ácida alfa-1 também podem estar presentes, mas estes não são indicadores fiáveis.3,9 pelo contrário, a contagem de glóbulos brancos (WCC) pode estar dentro dos limites normais.Acima de tudo, para obter um diagnóstico definitivo na osteomielite crónica, a presença de culturas microbianas positivas a partir de biópsias ósseas em torno de áreas de necrose óssea é considerada essencial.Estes não devem ser obtidos a partir de feridas superficiais ou fístulas, uma vez que estas foram associadas com baixa precisão devido à inclusão de microrganismos não patogénicos que colonizam a ferida.São também notificados 2,3 resultados falsos-negativos, principalmente devido à distribuição irregular das lesões da osteomielite no osso.2 Muitas vezes, mais de um organismo está envolvido e estes podem incluir organismos anaeróbicos, micobacterianos e fúngicos, de modo que culturas específicas e testes microbiológicos podem ser necessários.Especialmente em casos de osteomielite relacionada com o implante, devem ser obtidas amostras de até cinco locais em torno do implante para aumentar o rendimento de diagnóstico, sendo frequentemente necessárias culturas prolongadas de caldo de enriquecimento.2,20 é muito importante que as culturas sejam obtidas antes de iniciar qualquer tratamento antimicrobiano, para evitar resultados falsos negativos. As culturas sanguíneas convencionais são geralmente úteis apenas em casos de osteomielite hematógena.a histopatologia das amostras de tecido obtidas durante a biopsia ou o desbridamento pode também fornecer informações importantes adicionais. A presença significativa de neutrófilos é indicativa de infecção, enquanto que a coloração especial positiva sugere a presença de patógenos mais cedo do que os resultados da cultura.2 abordagem de diagnóstico

o diagnóstico de osteomielite crónica pode muitas vezes ser um desafio, mas é importante perceber que um diagnóstico precoce levará a um resultado mais favorável. Uma combinação de alto índice de suspeita clínica e reconhecimento dos sintomas clínicos, juntamente com imagiologia e investigações laboratoriais, pode auxiliar o diagnóstico. Especialmente em pacientes com vasculatura periférica comprometida, o diagnóstico de osteomielite crônica pode ser ainda mais difícil, uma vez que os sintomas são geralmente sutis e características sistêmicas estão ausentes.O exame clínico deve centrar-se na identificação de um possível nidus de infecção.Como mencionado, o critério mais sensível é a presença de culturas bacterianas positivas a partir de biópsias ósseas obtidas de áreas com necrose óssea.Tratamento

o tratamento da osteomielite crónica depende da duração e gravidade dos sintomas, bem como da presença de co-morbilidades médicas. Na maioria dos casos, o envelope do tecido mole circundante está comprometido e a vascularização da área é fraca, um factor que deve ser tido em conta. O principal objectivo do tratamento é eliminar o processo inflamatório através da remoção de todos os agentes patogénicos e do tecido idealizado, e se a cura não tiver ocorrido, promover a cura através da optimização do ambiente mecânico e biológico. Isto pode ser conseguido com uma combinação de tratamento com agentes antibióticos, desbridamento cirúrgico e gestão do espaço morto.deve também ter-se muito cuidado em doentes diabéticos. Os sintomas podem não ser claros nestes casos, enquanto que o compromisso vascular concomitante e a neuropatia periférica podem complicar a escolha do tratamento. Uma pequena mas importante percentagem destes doentes necessitará de amputação dos membros.O tratamento antibiótico inicial empírico deve ser iniciado logo que as amostras de cultura tenham sido obtidas. O regime antibiótico deve então ser adaptado aos resultados das culturas e das sensibilidades.A maioria dos autores recomenda uma terapêutica antibiótica de quatro a seis semanas de duração.3, 523 baseia-se na justificação de que são necessárias três a quatro semanas para a revascularização do osso, o que dá um período de oportunidade para os agentes antimicrobianos se infiltrarem na área inflamada e atacarem os agentes patogénicos que, nessa altura, são susceptíveis a antibióticos.3,5 no entanto, nenhuma evidência forte apoia esta recomendação, ou que a terapia antibiótica prolongada reduz a taxa de recorrência.De facto, o tratamento prolongado com antibióticos está associado a um risco aumentado de acontecimentos adversos, custos e resistência aos antibióticos.23

O tipo de antibióticos e a via de administração continuam a ser um assunto de debate, sem evidência clara para orientar a prática. Uma recente revisão de Cochrane por Conterno et al falharam em mostrar qualquer diferença entre antibióticos orais em comparação com parenteral de antibióticos na taxa de remissão no final do tratamento e após 12 meses ou mais de acompanhamento,de 3 de uma constatação confirmada por outros autores.5 a via de administração oral parece atraente, como se os agentes orais oferecem o mesmo sucesso com os antibióticos parentéricos, eles têm riscos semelhantes de eventos adversos, mas eles são mais fáceis de administrar e estão associados com menores custos médicos e redução da duração da estadia hospitalar.3,5

O mais importante para o agente antibiótico utilizado é a penetração óssea que pode atingir, bem como se exceder as concentrações inibitórias mínimas para o agente patogénico isolado.O regime de antibióticos utilizado deve também basear-se nos resultados das culturas e sensibilidades obtidas por biópsias ósseas. Em casos polimicrobianos ou na presença de infecções protéticas, recomenda-se uma combinação de agentes antibióticos, uma vez que esta tem sido relatada para reduzir a taxa de recorrência.5 por fim, patógenos como S. aureus têm sido relatados para adquirir resistência a uma série de antibióticos, uma faceta que torna a escolha do tratamento ainda mais difícil.Adicionalmente, antibióticos locais sob a forma de esférulas de polimetilmetacrilato (PMMA) podem ser utilizados para fornecer doses elevadas de antibióticos aos tecidos circundantes.20,24 vários estudos têm apoiado a sua eficácia, com a vantagem adicional de gerir o espaço morto resultante do desbridamento.24,25 o antibiótico seleccionado para a mistura deve ser activo contra o agente patogénico visado. Em contraste com as contas PMMA, as contas de sulfato de cálcio proporcionam uma libertação mais rápida de elevadas concentrações de antibióticos, tendo a vantagem de ser biodegradável e, portanto, impossibilitando a necessidade de remoção.Do mesmo modo, os implantes co-polímeros de hidroxiapatite-Cerâmica e polilactida-poliglicolida também são biodegradáveis e foram utilizados com sucesso no tratamento da osteomielite crónica.26

no que respeita à escolha dos antibióticos, a nossa recomendação é adequar o tratamento a cada indivíduo de acordo com o tipo e a extensão de osteomielite, comorbidades médicas, isolado organismo(s) e se esta é a primeira apresentação ou uma recorrência. Para microrganismos comuns como S. aureus, recomendamos o tratamento com IV Nafcilina ou cefazolina no caso de S. susceptíveis à meticilina. aureus (MSSA), and treatment with IV vancomicina for MRSA. Mais comumente, pelo menos seis semanas de terapia antimicrobiana são necessárias, após o que se advoga a reavaliação do paciente e discussão adicional com os microbiólogos.a pedra angular do tratamento da osteomielite crónica é o tratamento cirúrgico (Tabela 2). Isto deve incluir um desbridamento cirúrgico adequado para remover todos os patógenos, juntamente com seus biofilmes e sequestra (osso morto) que atuam como um material estranho, atingindo até o tecido saudável e viável (Fig. 2a). O envelope local dos tecidos moles também deve ser debridado e reconstruído, se indicado. Em casos de extensão significativa da osteomielite no canal medular, foi sugerido o desbridamento com a técnica reamer-irrigator-aspirator (RIA) e subsequente inserção de uma cimenteira intramedular impregnada com antibióticos.20 uma abordagem mais agressiva com a reamagem do canal e, se envolvendo uma articulação, os dois canais adjacentes, é defendido para diminuir o risco de recorrência, uma vez que a determinação macroscópica da extensão da infiltração da medula óssea não é confiável.