dado o risco potencial de úlceras diabéticas do pé ficarem infectadas, é imperativo ter uma forte compreensão das opções antibióticas atuais. Estes autores revisam 10 antibióticos comuns, discutindo sua eficácia, gama de cobertura e dosagem.
infecções do pé diabético (DFIs) são um problema comum e muitas vezes grave para as pessoas com diabetes. Apesar de nem todas as úlceras diabéticas do pé estarem infectadas, muitas delas ficam infectadas devido ao comprometimento do sistema imunitário do doente e à falta de sensação periférica. Estes DFIs geralmente começam como pequenas ulcerações ou calos, e frequentemente crescem em ulcerações maiores com infecções polimicrobianas desenfreadas.as feridas que não estão infectadas não requerem o início da terapêutica antibiótica. No entanto, para as feridas infectadas, a necessidade de tratamento com antibióticos é fundamental. O tratamento destes DFIs será conduzido pelos microorganismos, pelas comorbidades médicas do paciente e pelas alergias do paciente.em conformidade, vamos rever as 10 melhores escolhas de antibióticos para DFIs e considerações-chave para a sua seleção na gestão de DFIs.
Por que a Vancomicina É Eficaz Para Terapia Empírica
No pé diabético, usamos a vancomicina (Vancocin, ViroPharma) parenteral como um empírico da terapia, devido à sua estreita do espectro, que abrange aeróbios Gram-positivos organismos. Os médicos devem usar vancomicina empiricamente em conjunto com outros agentes, tais como a ceftazidima (Fortaz, GlaxoSmithKline), cefepime (Maxipime, Pfizer), piperacilina-tazobactam (Zosyn, Pfizer), aztreonam ou carbapenems se suspeitar de uma polymicrobial infecção moderada ou severa infecção do pé diabético.1
no que respeita à resistência, as concentrações inibitórias mínimas da vancomicina (MCS) para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) estão a aumentar gradualmente, de acordo com as orientações da Infectious Diseases Society of America (IDSA).2 Em pacientes com função renal normal, o IDSA recomenda uma dose de vancomicina 15 a 20 mg/kg a cada oito a 12 horas, quando o S. aureus MIC é igual ou menor do que 1 mg/L.
a Vancomicina é sabidos para ser associados com um risco de nefrotoxicidade, especialmente quando se combina com outros antibióticos nefrotóxicos, tais como um aminoglicosídeo. Para manter os níveis séricos dentro de um intervalo terapêutico e diminuir a probabilidade de nefrotoxicidade, monitorar os níveis de vancomicina. A Society of Infectious Diseases Pharmacists and IDSA recommend a vale serum concentration of 15 to 20 mg / L.Um nível mínimo abaixo de 10 mg / L poderia promover estirpes resistentes com vancomicina intermediária S. aureus. Esta é uma droga de categoria C de gravidez quando se usa como uma injeção.no geral, a vancomicina é uma boa escolha para a terapia empírica no pé diabético moderado a gravemente infectado.
O que deve saber sobre a ceftazidima
Ceftazidima (Fortaz, GlaxoSmithKline) é uma cefalosporina de terceira geração que os médicos utilizam por via parentérica. Este é um antibiótico bactericida, que os médicos usam empiricamente em conjunto com a vancomicina para infecções moderadas a graves do pé diabético.Esta associação tem uma cobertura de largo espectro para infecções graves do pé diabético. Pode-se considerar a adição de cobertura anaerobe obrigatória também.Os investigadores observaram que a penetração óssea da ceftazidima nos membros isquémicos graves é satisfatória.Concentrações séricas elevadas de ceftazidima podem resultar em efeitos adversos graves no sistema nervoso. É muito importante utilizar este antibiótico com precaução em doentes com alergias à penicilina. Um estudo recente mostrou que a reactividade cruzada entre a penicilina e as cefalosporinas pode exceder 30%. Isto ocorre quando a cefalosporina tem uma cadeia lateral idêntica à dos alergénios responsáveis da penicilina.Tome precaução com este fármaco em doentes com história de convulsões, uma vez que os níveis do fármaco podem aumentar significativamente. Este é um antibiótico de categoria B.
Um estudo recente observou doentes com isquémia da perna que receberam ceftazidima IV antes de uma intervenção cirúrgica podiátrica e concluiu que o fornecimento do antibiótico foi melhor para a pele do que para os músculos ou ossos.5 Os autores afirmaram que a penetração de antibióticos foi mais um problema com isquemia da perna do que diabetes.
os Médicos seria a dose de ceftazidima renally com base em 1 g. Para uma depuração de creatinina (CrCl) de 31 a 50 mL/min, a dose de 1 g q12hr. Para um CrCl de 16 a 30 mL/min, a dose de 1 g q24hr. Para um CrCl de 6 a 15 mL/min, a dose de 500 mg q24hr. Para um CrCl <5 mL/min, a dose de 500 mg q48hr.
Onde o Metronidazol É Eficaz Em instituições de financiamento do desenvolvimento
o Metronidazol (Flagyl, Pfizer), é útil uma vez que se obtém culturas no pé diabético contra facultativo e obrigar os anaeróbios. É eficaz contra as espécies Clostridium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis e Fusobacterium. Bactérias anaeróbias estão comumente presentes em infecções profundas, mas também em muitas feridas crônicas superficiais. Eles podem causar grave destruição de tecidos, bem como gangrena de gás, mais associado com C. perfringens.5 pesquisas mostram que mais de 95% dos anaeróbios são suscetíveis ao metronidazol.Apesar do uso mundial deste antibiótico em várias condições, a resistência é rara entre os anaeróbios.
aconselha-se precaução aos doentes que não bebam álcool durante o tratamento com este medicamento oral. Isto pode resultar em uma reação tipo dissulfiram, que é caracterizada por rubor, taquicardia, palpitações, náuseas e vômitos. Este é um antibiótico de categoria B de gravidez, que as mulheres grávidas devem evitar, especialmente no primeiro trimestre. Existe uma caixa negra que indica que os dados relativos aos animais revelaram um possível efeito carcinogénico. O metronidazol é eficaz no pé diabético infectado na cobertura da bactéria anaeróbica. qual a eficácia da piperacilina/Tazobactam no tratamento de infecções?piperacilina/tazobactam (Zosyn, Pfizer) é um antibiótico bactericida parentérico usado no pé diabético para cobertura de largo espectro. A zosina é uma combinação de um inibidor da aminopenicilina e da beta-lactamase.A Food and Drug Administration (FDA) aprovou a Zosina para o tratamento de infecções complicadas da pele e estrutura da pele, incluindo infecções do pé diabético, mas não para qualquer osteomielite associada.1
de acordo com as orientações do IDSA, Zosyn é útil como terapêutica empírica, uma vez que proporciona cobertura de largo espectro para infecções moderada a grave do pé diabético, especialmente aquelas com suspeita de Pseudomonas.Pode ser útil contra bactérias com beta-lactamases de espectro alargado.Utilizar a terapêutica combinada de vancomicina e piperacilina/tazobactam em infecções graves do pé diabético para cobrir MRSA, Enterobacteriaceae, Pseudomonas e obrigar anaerobes. Os investigadores acreditam que as perfusões prolongadas de Zosina maximizam o tempo em que as concentrações séricas estão acima da CIM das bactérias na ferida infectada.9
uma vantagem ao utilizar Zosyn é que tem nefrotoxicidade mínima.O principal efeito secundário é a diarreia (10 por cento dos doentes). Este é um antibiótico de categoria B. Zosyn fornece um tratamento empírico seguro e eficaz para infecções moderadas a graves do pé diabético, e tem a vantagem de cobrir Pseudomonas aeruginosa.11
When it comes to Zosyn renal dosing for CrCl >40 mL/min, dose adjustment is not necessary. For CrCl 20-40 mL/min, dose at 2.25 g IV q6hr. For CrCl <20 mL/min, dose at 2.25 g IV q8hr.
Key Insights On Prescribing Amoxicillin-Clavulanate
In general, amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline) is a relatively broad spectrum oral antibiotic with Gram positive, Gram negative and anaerobic coverage. It is effective for mild to moderate diabetic foot infections as well as localized cellulitis. A droga não fornece qualquer cobertura para infecções ósseas.relativamente às bactérias comuns aos DFIs, o medicamento abrange as espécies Streptococcus, Staph aureus, Enterococcus species, Proteus mirabilis, Bacteroides e algumas estirpes de E. coli. O Augmentin tem actividade mínima contra MRSA e Pseudomonas. De acordo com o IDSA, os ensaios clínicos demonstraram sucesso com a utilização apropriada de amoxicilina-clavulanato no tratamento de infecções do pé diabético.A Augmentina é um medicamento da categoria B da FDA para a gravidez e não se espera que seja prejudicial para o feto. Os efeitos secundários frequentes do medicamento são relativamente ligeiros e incluem principalmente diarreia ligeira, gases, vómitos, dor de estômago, dores de cabeça, comichão e infecções da levedura vaginal. a dose para infecções ligeiras a moderadas da pele e dos tecidos moles é de 500 a 875 mg/125 mg duas vezes por dia durante sete a 14 dias.a dose Renal é necessária em doentes com uma taxa de filtração glomerular de< 30 mL/min. Não utilize o comprimido de 875 mg nestes doentes.13
A Guide To the Use Of Clindamycin
Clindamycin covers Gram positive and anaerobic infections involving the diabetic foot. Não tem actividade contra bactérias Gram-negativas. A orientação da FDA afirma que o medicamento é eficaz contra infecções cutâneas e dos tecidos moles causadas por estreptococos e estafilococos, bem como anaeróbios. É ativo contra a maioria dos cocci Gram-positivos, exceto Enterococcus e MRSA adquirida pelo hospital. No que diz respeito às bactérias envolvidas em infecções polimicrobianas do pé diabético, a clindamicina é eficaz contra a Corynebacterium diphtheriae, espécies de Clostridium e espécies de Bacteroides. No entanto, recentemente, Pham e Bartlett documentaram um aumento na resistência Bacteroides fragilis.As utilizações não aprovadas pela FDA do medicamento incluem infecções da pele e dos tecidos moles adquiridas pela comunidade, bem como osteomielite. Se estiver a utilizar o medicamento para tratar a MRSA adquirida pela comunidade, que é resistente à eritromicina, é importante que seja realizado um teste D para garantir a sensibilidade à clindamicina.
clindamicina tem uma excelente biodisponibilidade oral, bem como Penetração óssea. É também uma droga muito útil em pacientes sensíveis à penicilina e vancomicina. A combinação de clindamicina e ciprofloxacina pode ser eficaz em infecções graves e potencialmente fatais do pé diabético. A clindamicina é um medicamento da categoria B da FDA para a gravidez e não se espera que seja prejudicial para o feto. Os efeitos secundários frequentes do medicamento incluem diarreia (não causada por C. difficile) e distúrbios gastrointestinais. C. As infecções por difficile são consideradas raras e ocorrem em aproximadamente 6 por cento dos doentes que tomam o medicamento.14
para infecções dos tecidos moles, dose a 300-450 mg PO q6h ou 600 mg IV Q8H x 7-14 d com reavaliação.
para a osteomielite, dose de 600 mg IV q8h / 300-450 mg PO quatro vezes por dia, geralmente durante seis a oito semanas. Então reavalie a ferida do paciente.
além disso, a clindamicina é uma boa escolha em DFIs devido ao facto de não necessitar de administração renal.14 Ampicilina-sulbactam (Unasyn, Pfizer) é um antibiótico de largo espectro usado em muitas terapias empíricas para infecções diabéticas moderadas a graves no pé. Em relação à cobertura, é eficaz contra muitas espécies de estafilococos e estreptococos, E. coli, Proteus species, Morganella, Clostridium and Bacteroides species. Não fornece cobertura para MRSA ou Pseudomonas.
Unasyn está disponível apenas para tratamento parentérico e o equivalente oral mais próximo de Unasyn é o Augmentin. Unasyn é uma boa escolha quando os fatores de risco para uma infecção polimicrobial estão presentes. Estes factores de risco incluem uma infecção grave, uma infecção crónica ou uma infecção previamente tratada.15 Unasyn é um medicamento de categoria B de gravidez. Em geral, os doentes toleram bem o medicamento, mas alguns efeitos secundários frequentes incluem perturbações gastrintestinais ligeiras, bem como hipersensibilidade cutânea.
deve-se a dose de Unasyn de 1,5-3,0 g q6h. Renal a dosagem para CrCl 15-30 é de 1,5-3,0 g q12h. Para CrCl <15, a dosagem é de 1,5-3,0 g q24h.16
o Que Ciprofloxacin Capa?
a ciprofloxacina é um antibiótico das fluoroquinolonas com uma boa cobertura bacteriana Gram-negativa e uma cobertura gram-positiva moderada. De acordo com o FDA, que é eficaz para a pele e dos tecidos moles infecções causadas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter império romano, Proteus maravilhoso, Proteus comum, Providencia stuartii, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, meticilina-sensíveis Staphylococcus aureus meticilina-sensíveis Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes. Além disso, é indicado para osteomielite causada pelo Império Romano Enterobacter, Serratia marcescens e Pseudomonas aeruginosa. A droga não dá cobertura ao MRSA.
a ciprofloxacina tem excelente penetração óssea e biodisponibilidade oral.Como dissemos anteriormente, a combinação de ciprofloxacina com clindamicina demonstrou ser eficaz para infecções graves e potencialmente fatais do pé diabético.É importante notar a advertência da caixa negra ao utilizar ciprofloxacina e outras fluoroquinolonas no que diz respeito à possibilidade de tendinite e rupturas nos tendões. A ciprofloxacina é um fármaco da categoria C de Gravidez e as mulheres grávidas não o devem utilizar a menos que os riscos superem os benefícios tanto para a mãe como para o bebé.a dose Renal é de 500 mg q24h ou 250 mg q12h.17
Uma análise mais atenta da Doxiciclina
doxiciclina é um antibiótico da tetraciclina que tem amplas indicações para DFIs. Abrange uma vasta gama de microrganismos, tanto Gram positivos (boa cobertura para infecções MRSA) como Gram negativos, incluindo espécies Klebsiella, Vibrio, E. coli, e espécies Enterobacter, e alguma cobertura anaeróbica, incluindo espécies Clostridianas.18 doxiciclina é mais comumente uma prescrição oral e há uma penetração quase completa do medicamento. Este antibiótico é bacteriostático e, portanto, não mata nenhuma bactéria viva. No entanto, previne qualquer crescimento adicional dos microrganismos susceptíveis.
a vantagem de usar este medicamento é que ele não causa as reações adversas associadas com muitos antibióticos, nomeadamente efeitos secundários gastrointestinais mais baixos (diarreia). Além disso, este medicamento não necessita de administração renal, uma vez que houve muito poucos casos de complicações renais com o uso de doxiciclina.Adicionalmente, a doxiciclina não é aceite para utilização em doentes pediátricos com menos de 8 anos de idade e é um fármaco da classe D da gravidez.as orientações posológicas habituais para a doxiciclina são uma dose de carga de 200 mg seguida de uma dose de manutenção de 100 mg/dia.o que deve saber sobre o Ertapenem Ertapenem (Invanz, Merck) é um antibiótico de carbapenem que os médicos dão por via parentérica para DFIs graves. O Ertapenem demonstra actividade antimicrobiana de largo espectro contra um amplo espectro de aeróbios e anaeróbios Gram-positivos e Gram-negativos, e é eficaz contra quase todas as bactérias produtoras de beta-lactamase, incluindo beta-lactamases de largo espectro e bactérias produtoras de AmpC. No entanto, difere tanto do imipenem como do meropenem na demonstração de actividade limitada contra espécies de Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias Gram-negativas não fermativas frequentemente associadas a infecções nosocomiais.Evite o uso deste antibiótico apenas em doentes com reacções anafilácticas anteriores. Tenha em mente que os efeitos colaterais incluem a luta ocasional de C. colite difficile e, menos comumente, confusão e/ou convulsões. Para as DFIs com risco de vida/membros, os médicos podem considerar o ertapenem, dada a sua ampla cobertura de espectro.com a sua extensa ligação às proteínas, o ertapenem tem uma semi-vida prolongada, que permite a administração de uma dose diária única.21 pode dar-se a este antibiótico 1g IV/IM QD no contexto de uma DFI resistente (infecção Enterococcus Resistente à vancomicina) ou quando as alergias do doente limitam severamente as opções de antibióticos disponíveis. Os rins excretam esta droga. O Ertapenem tem um esquema posológico renal de 500 mg / dia IV para doentes com ClCr<30 mL/min/1, 73 m2 e doença renal terminal. Além disso, pode-se administrar uma dose de 500 mg/dia por via intravenosa a doentes em diálise, mas se os doentes tomarem a medicação seis ou menos horas antes da diálise, podem ter uma dose suplementar de 150 mg depois.Em conclusão, os antibióticos são um ponto de partida necessário para o tratamento de DFIs. A cobertura antibiótica apropriada, com base na história médica do paciente e nos microorganismos infectados para cada DFI, é fundamental para tratar estas infecções adequadamente e prevenir mais complicações. As opções de antibiótico acima mencionadas não são as únicas opções de gestão para DFIs. No entanto, fornecem regimes iniciais de tratamento fortes para a maioria dos DFIs. Em conclusão, estes 10 antibióticos serão, na maioria dos casos, a pedra angular do tratamento antibiótico para infecções do pé diabético.Blume é um Professor clínico assistente de cirurgia no departamento de cirurgia e um professor clínico assistente de Ortopedia e Reabilitação no departamento de Ortopedia, seção de Cirurgia Podiátrica na Escola de Medicina da Universidade de Yale em New Haven, Ct. É membro do American College of Foot and Ankle Surgeons.o Dr. Ciaramello é um residente do segundo ano do Yale New Haven Medical Center.o Dr. Kaufman é um residente do segundo ano do Yale New Haven Medical Center.
Dr. Reynolds é um residente do terceiro ano do Yale New Haven Medical Center.Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis. 2012; 54(12):e132–72.Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnóstico e tratamento de infecções do pé diabético. Clin Infect Dis. 2004; 39(7):885-910.Raymakers JT, Houben AJ, van der Heyden JJ, et al. O efeito da diabetes e isquemia grave na penetração da ceftazidima nos tecidos do membro. Diabet Med. 2001;18(3):229–234.Romano a, Gaeta F, Arribas aves MF, Valluzzi RL. Reactividade cruzada entre beta-lactamas. Current Allergy Asmma Rep. 2016; 16 (3):24.Edmonds M. O tratamento de infecções do pé diabético: foco no ertapenem. Os Riscos Para A Saúde Da Vasc São Controlados. 2009; 5:949–63.Musial CE, Rosenblatt JE. Susceptibilidades antimicrobianas de bactérias anaeróbias isoladas na Clínica Mayo entre 1982 e 1987: comparação com resultados de 1977 a 1981. Procedimentos Da Clínica Mayo. 1989; 64(4):392-99.Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, et al. Ertapenem versus piperacilina / tazobactam para infecções diabéticas do pé (SIDESTEP): ensaio prospectivo, randomizado, controlado, com dupla ocultação, multicêntrico. Lanceta. 2005; 366(9498):1695–703.Harkless l, Boghossian J, Pollak R, et al. Um estudo aberto, aleatorizado, que comparou a eficácia e segurança da piperacilina/ tazobactam intravenosos e da ampicilina/sulbactam para úlceras diabéticas nos pés. Infeção De Surg (Larchmt). 2005;6(1):27–40.Kim a, Sutherland C, Kuti J, Nicolau D. P1372 optimal piperacilin / tazobactam dose contra Pseudomonas aeruginosa: perfusão prolongada ou contínua? Int J Agentes Antimicrob. 2007; 29(Suppl2): S381.Zeillemaker AM, Veldkamp KE, Van Kraaij MGJ, et al. Piperacilina / tazobactam para a infecção diabética do pé. Pé No Tornozelo Int. 1998; 19(3):169-72.Harkless l, Boghossian J, Pollak R, et al. Um estudo aberto, aleatorizado, que comparou a eficácia e segurança da piperacilina/tazobactam intravenosos e da ampicilina/sulbactam para úlceras diabéticas nos pés. Infecção Cirúrgica. 2005; 6(1):27-40.