orientações actualizadas para o tratamento de anomalias no rastreio do cancro do colo do útero

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ASCCP divulgou recentemente as suas directrizes consensuais de gestão baseadas no risco para testes de rastreio do cancro do colo do útero anormais e precursores do cancro 1 . As novas diretrizes de consenso são uma atualização das diretrizes de gestão ASCCP de 2012 e foram desenvolvidas com a participação de 19 organizações interessadas, incluindo a ACOG, para fornecer recomendações para o atendimento de pacientes com resultados anómalos de rastreio do câncer cervical. A ACOG aprova oficialmente as novas directrizes de gestão, que actualizam e substituem o Boletim de práticas N. º 140, a gestão dos resultados anormais dos testes de despistagem do cancro do colo do útero e dos precursores do cancro do colo do útero.apesar de muitas das recomendações de gestão permanecerem inalteradas em relação às orientações de 2012, existem várias actualizações importantes (caixa 1). Ao contrário das diretrizes ASCCP de 2012 que se baseavam em algoritmos baseados em resultados de testes, as novas diretrizes de consenso seguem uma abordagem baseada em risco para determinar a necessidade de vigilância, colposcopia ou tratamento. Além disso, as Diretrizes agora recomendam a consideração da história de rastreio de um paciente, juntamente com os resultados atuais dos testes, para orientar a tomada de decisões clínicas.caixa 1. As alterações essenciais das orientações anteriores de gestão são baseadas no risco e não nos resultados.

  • recomendações de colposcopia, tratamento ou vigilância serão baseadas no risco de CIN 3+ determinado por uma combinação de resultados atuais e história passada (incluindo história desconhecida). Os mesmos resultados de teste atuais podem produzir diferentes recomendações de gestão, dependendo da história dos resultados de testes passados recentes.a colposcopia pode ser adiada para certos doentes.
  • teste de repetição do papilomavírus humano (HPV) ao fim de 1 ano é recomendado para doentes com pequenas anomalias de rastreio que indiquem infecção por HPV com baixo risco de CIN 3+ subjacente (por exemplo, anomalias citológicas de baixo grau e HPV positivas após um teste de rastreio negativo documentado ou cotest).
  • a orientação para um tratamento acelerado é expandida (ou seja, tratamento sem biópsia colposcópica).
  • tratamento acelerado foi uma opção para doentes com citologia da lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) nas orientações de 2012; esta orientação está agora mais bem definida.para doentes não grávidas com 25 ou mais anos de idade, o tratamento acelerado, definido como tratamento sem biópsia colposcópica prévia que demonstre CIN 2+, é preferível quando o risco imediato de CIN 3+ é ≥ 60%, e é aceitável para aqueles com Riscos entre 25% e 60%. É preferível um tratamento acelerado para doentes não grávidas com idade igual ou superior a 25 anos com citologia da HSIL e teste positivo concomitante para o genótipo 16 do HPV (HPV 16) (isto é, citologia da HSIL positiva para o HPV 16) e doentes nunca ou raramente submetidos a Rastreio com citologia da HSIL positiva para o HPV, independentemente do genótipo do HPV.a tomada de decisão Partilhada deve ser utilizada quando se considera o tratamento acelerado, especialmente em doentes com preocupações sobre o potencial impacto do tratamento nos resultados da gravidez.

  • o tratamento Excisional é preferido ao tratamento ablativo para o HSIL histológico (CIN 2 ou CIN 3) nos Estados Unidos. A excisão é recomendada para o adenocarcinoma in situ (AIS).
  • A observação é preferível ao tratamento para a CIN 1.os relatórios histopatológicos baseados na terminologia escamosa Anogenital mais baixa (última)/recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) para a notificação de HSIL histológico devem incluir os qualificadores CIN 2 ou CIN 3, ou seja, HSIL (CIN 2) e HSIL (CIN 3).todos os testes primários positivos de rastreio do HPV, independentemente do genótipo, devem ser efectuados testes adicionais de triagem reflexa a partir da mesma amostra laboratorial (por exemplo, citologia reflexa).
  • recomenda-se a realização de testes adicionais a partir da mesma amostra laboratorial, uma vez que os resultados podem informar a prática da colposcopia. Por exemplo, a citologia HSIL positiva para o HPV-16 é elegível para tratamento acelerado.as infecções por HPV 16 ou 18 apresentam o risco mais elevado de CIN 3 e cancro oculto, pelo que é necessária uma avaliação adicional (por exemplo, colposcopia com biópsia) mesmo quando os resultados da citologia são negativos.se o teste do HPV 16 ou 18 for positivo e não for possível efectuar testes laboratoriais adicionais à mesma amostra, o doente deve proceder directamente à colposcopia.recomenda-se vigilância contínua com o teste de HPV ou cotização a intervalos de 3 anos, durante pelo menos 25 anos, após o tratamento e tratamento inicial pós-tratamento do HSIL histológico, CIN 2, CIN 3 ou AIS. A vigilância contínua a intervalos de 3 anos superiores a 25 anos é aceitável enquanto a esperança de vida e a capacidade do doente para ser examinado não forem significativamente comprometidas por problemas de saúde graves.
  • as orientações de 2012 recomendavam o regresso a intervalos de rastreio de 5 anos e não especificavam quando o rastreio deveria cessar. Novas evidências indicam que o risco permanece elevado durante pelo menos 25 anos, sem evidência de que os doentes tratados retornem a níveis de risco compatíveis com intervalos de 5 anos.a vigilância apenas com citologia só é aceitável se o teste com HPV ou cotização não for viável. A citologia é menos sensível do que o teste do HPV para detecção de pré-cancro, pelo que é recomendada com maior frequência. Recomenda-se citologia em intervalos de 6 meses quando se recomenda o teste do HPV ou a cotização anual. Recomenda-se a citologia anualmente quando são recomendados intervalos de 3 anos para o HPV ou cotização.

  • Os testes do vírus do papiloma humano aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para rastreio devem ser utilizados para gestão de acordo com a sua aprovação regulamentar nos Estados Unidos. (Nota: todos os testes de HPV referem-se apenas a testes para tipos de HPV de alto risco).
  • Para todas as indicações de gestão, os testes de ARNm e ADN do HPV sem aprovação da FDA para rastreio primário só devem ser utilizados como cotest com citologia, a menos que estejam disponíveis dados suficientes e rigorosos para suportar a utilização destes testes específicos no controlo.Reprinted with permission from Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for anómala Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.

    quadro baseado no risco

    as novas orientações fornecem limiares de risco para a acção clínica (Tabela 1) e estabelecem estimativas de risco para o desenvolvimento de neoplasia intra-epitelial cervical de grau 3 (CIN 3), adenocarcinoma in situ ou cancro (ou seja, CIN 3+) para diferentes combinações dos resultados dos testes. As estimativas de riscos CIN 3+ foram calculadas com base em dados de uma futura coorte longitudinal de doentes do Norte da Califórnia Kaiser Permanente e validadas utilizando vários outros conjuntos de dados. As equipas de peritos e partes interessadas, incluindo os representantes dos doentes, desenvolveram os limiares de risco da acção clínica para cada opção de gestão (Quadro 1).Tabela 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management

    Management Option Clinical Action Threshold
    Expedited treatment preferred* ≥ 60%†
    Expedited treatment or colposcopy acceptable* 25% to < 60%†
    Colposcopy recommended 4% to < 25%†
    Repeat test in 1 year 0.55% a < 4%‡
    teste de Repetição em 3 anos 0.15% a < 0.55%‡
    Voltar para exames de rotina em intervalos de 5 anos < 0.15%‡

    *Para nonpregnant pacientes de 25 anos ou mais de idade.
    †refere-se ao risco imediato de CIN 3+.
    ‡refere-se ao risco CIN 3+ de 5 anos.dados de Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for anómala Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.para além dos resultados dos testes, o risco de CIN 3+ foi considerado para uma série de factores de risco individuais, tais como história de rastreio, idade e imunossupressão, que foram revistos pelos painéis de consenso. Uma das atualizações mais importantes das diretrizes é o reconhecimento da importância dos resultados anteriores do teste do papilomavírus humano (HPV). Os novos resultados anómalos do teste de despistagem do HPV, após um teste negativo do HPV nos últimos 5 anos, indicam novos casos de infecção persistente por HPV. Estes doentes apresentam aproximadamente metade do risco de CIN 3+ de doentes com resultados de testes anteriores desconhecidos e podem agora ser triados com segurança para vigilância, em vez de receberem colposcopia imediata.as estimativas de risco estão organizadas em quadros de risco segundo o resultado e a história actuais do ensaio. Ferramentas de apoio à decisão (ver secção de implementação) estão disponíveis para ajudar os médicos a encontrar a estimativa de risco CIN 3+ para um doente individual a partir das tabelas de risco e, em seguida, comparar esse risco com o limiar de Acção clínica para determinar o próximo passo para o doente.para além de permitir a prestação de cuidados clínicos mais individualizados, o novo paradigma de gestão baseado no risco irá facilitar a incorporação de novas tecnologias de rastreio e gestão na tomada de decisões clínicas e acomodar alterações na prevalência da doença ao longo do tempo. A base de dados de risco continuará a ser actualizada à medida que forem surgindo novos métodos de ensaio e dados de acompanhamento, e o novo quadro permitirá que a gestão seja ajustada em conformidade e de forma coerente. Por exemplo, à medida que as taxas de vacinação contra o HPV aumentam, espera-se que a prevalência de CIN 3+ na população diminua, o que afectará os valores preditivos do teste de rastreio. Consequentemente, as estimativas de risco associadas a algumas combinações de testes de rastreio podem mudar. O novo paradigma baseado no risco permitirá que as diretrizes se adaptem combinando as estimativas de risco revistas com os limiares de ação clínica fixados.

    implementação

    as novas orientações de gestão são longas e incluem seis documentos de Apoio (ver secção Recursos). Para ajudar os médicos a navegar nesta informação e facilitar a implementação, foi desenvolvida uma ferramenta gratuita de gestão de decisões baseada na web (https://app.asccp.org/). Além disso, um aplicativo para smartphone está disponível a custo nominal para plataformas Android e iOS (https://www.asccp.org/mobile-app). Futuras atualizações de orientação serão divulgadas rapidamente pelas aplicações e ferramentas baseadas na web, bem como através de documentos de orientação clínica.

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