detecção precoce de anomalias electrocardiográficas (ECG) indicativas de oclusão da artéria coronária aguda é crucial para identificar candidatos para revascularização de emergência. Na maioria dos casos, elevação de ST é a descoberta que permite o diagnóstico a ser estabelecido. Contudo, em algumas situações, pode não existir elevação do ST correspondente ao território afectado pela oclusão da artéria coronária, resultando num atraso no tratamento de reperfusão e em áreas maiores com enfarte.apresentamos 2 casos de oclusão aguda da artéria descendente anterior esquerda com um padrão ECG incomum mas característico.
o primeiro doente foi um homem de 61 anos sem história relevante de acontecimentos cardíacos, que foi assistido em casa pelos serviços de emergência para dores agudas no peito. No primeiro ECG realizado, aproximadamente 30 minutos após o início da dor, foi observada uma depressão marcada do segmento ST de até 3mm após o ponto J, com ondas Q E T íngremes nos leads precordiais V2-V5, 0,5 mm de elevação nos leads aVL e aVR, e depressão do segmento ST de 1mm nos leads inferiores (figura 1A). O paciente foi encaminhado para o laboratório de cateterização, onde a oclusão total da artéria descendente anterior esquerda (figura 1B) foi observada sem enchimento colateral. A lesão foi tratada por angioplastia e colocação de um stent com eluição de drogas. Durante o mesmo procedimento, 2 lesões com 70% de oclusão da artéria circunflexa e da artéria coronária direita foram tratadas por angioplastia e colocação de stent (figura 1C). O ECG registado após o procedimento (figura 1D) revelou anomalias eléctricas características do resultado de um enfarte anterior, com complexos QS em V1-V2, rS em v3 de chumbo, elevação persistente do ST e onda T negativa.
A: electrocardiograma a 30 minutos após início da dor; De Winter complexes can be seen in leads V2-V4. B: oclusão da artéria descendente anterior esquerda (setas) e estenose significativa da artéria circunflexa (setas sombreadas). C: angiografia coronária após angioplastia; reperfusão da artéria descendente anterior esquerda (seta) e da lesão circunflexa após o tratamento (seta sombreada) pode ser observado. D: eletrocardiograma após o procedimento; imagem do resultado do infarto anterior, com ondas Q em leads V1-V2 e elevação persistente do segmento ST em leads V2-V5, I e aVL.
o segundo doente era um homem de 65 anos sem história relevante, que foi assistido por dores súbitas no peito. O primeiro ECG mais uma vez mostrou depressão do segmento ST de até 3mm após o ponto J, com onda Q mínima, perda de progressão da onda R, e ondas t proeminentes nos leads precordiais (particularmente em leads V2-V3) (figura 2A). Neste caso, houve elevação de ST no aVR de chumbo de até 1,5 mm, onda Q no AVL de chumbo, e depressão do segmento ST nos leads inferiores, que atingiu 2mm no lead II. A angiografia coronária de emergência mostrou a oclusão trombótica da artéria descendente anterior esquerda (figura 2B) sem enchimento colateral distal. A lesão foi tratada por angioplastia e colocação de um stent com eluição de drogas (figura 2C). O ECG registado após o procedimento (figura 2D) demonstrou mais uma vez o resultado típico de um enfarte anterior.
A: electrocardiograma a 120 minutos após o início da dor, com complexos de Inverno em chumbo V2-V5 (flechas). B: oclusão da artéria descendente anterior esquerda (seta). C: reperfusão da artéria descendente anterior esquerda após angioplastia e colocação de stent (seta). D: Eletrocardiograma após o procedimento; imagem do resultado do infarto anterior, com ondas Q em leads V1-V3, elevação mínima de ST, e negatividade de onda T em leads V1-V5.
A primeira descrição dessa incomum ST-segmento de depressão associada com um hyperacute onda T foi feita há mais de 50 anos em um paciente com início recente angina e subsequente ECG progressão do anterior do miocárdio.1 no Entanto, foi De Winter et al2,3 que relataram este ECG padrão (composto de um upsloping ST-segmento de depressão após o ponto J, com um aumento do gradiente em precordiais leva, destaque positiva e simétrica, as ondas T, perda de onda R, progressão e, ocasionalmente, elevação simultânea de 1-2mm em levar aVR) em 2% dos pacientes em uma série de 1532 pacientes com oclusão anterior do miocárdio de esquerda descendente anterior da artéria. Diferentemente das conhecidas ondas t transitórias da fase inicial do infarto, o padrão foi detectado uma média de 1.5 horas após o início dos sintomas (no nosso caso, 30 e 120 minutos após o início da dor, respectivamente). A falta de elevação do ST no decurso do enfarte é comum. A elevação do ST não foi detectada em ECGs tomadas antes da revascularização em qualquer um dos nossos doentes. Da mesma forma, a área enfartada após reperfusão coronária foi caracteristicamente extensa. Os mecanismos eletrofisiológicos exatos subjacentes às alterações descritas não são conhecidos.embora a maioria dos protocolos para a gestão do enfarte enfatize a elevação do ST como a indicação para estratégias de reperfusão de emergência, é necessária formação adequada dos profissionais de saúde para que possam identificar os padrões ECG que apontam para a oclusão aguda ou estenose coronária crítica na ausência de elevação do ST em condutores associados ao território afectado.4,5 dada a morbilidade e mortalidade potenciais resultantes do não reconhecimento destes achados, o conhecimento deste padrão deve ser obrigatório para todos os profissionais que atendem pacientes com dor no peito.