O Fim de Alguns Dogmas
Um dogma é qualquer ponto de doutrina que acredita-se ser inquestionável e certo. Neste sentido, no diagnóstico eletrocardiográfico, o dogma de que havia uma parede posterior do ventrículo esquerdo e que os pacientes pós-enfarte em que uma onda R alta apareceu em V1 através V2 teve um infarto daquela parede foi considerado certo e inquestionável. Além disso, a presença de morfologia QS em VL foi considerada como uma manifestação de um alto enfarte lateral. Por último, acredita-se, desde o estudo de correlação anatomopatológica de Myers et al1-3, na década de 1940, que a localização de um enfarte de onda Q foi a seguinte: Q em V1 a V2 indicou enfarte de septo, V3 A v4 anterior, V5 a V6 lateral baixa, i a VL lateral alta, e II, III, VF inferior.
Como o Dogma de Que a Parede Posterior Existia e Que uma técnica de Enfarte Originou uma Onda R em V1 com V2, a Alta Lateral do Miocárdio Levou à QS Morfologia VL, e o Anteroseptal Enfarte Gerado uma Onda Q em V1 com V4 Foi Gerado e Perpetuada
Na década de 1940, logo após a implementação do precordiais leva, era geralmente considerado que houve um anterior, enfarte (o Q eu e VL, e precordials), e um posterior de um (Q II, III, VF).4 na década de 1950, alguns autores5 indicaram que o posterior, que era o que estava em contato com o diafragma, seria melhor chamado inferior ou diafragmático. Quando Perloff6 cunhou o conceito de um rigoroso posterior enfarte para explicar o RS morfologia em V1 com V2, a expressão foi considerado sorte, porque ele explicou o que estava claro para este eletrocardiográfica de patente, uma vez que este necrose afetou a parte basal da parede inferior, que foi pensado para ir sempre para cima e que, por essa razão, foi denominado o autêntico ou estrita parede posterior. Ele estava então correto ao pensar que o enfarte do que foi chamado de parede estritamente posterior originou um vetor de necrose que viajou de trás para a frente e que se manifestou por um RS em V1 a V2, uma expressão da onda Q Que foi registrado na parte de trás (figura 1A). Naturalmente, se o enfarte só ocupava medial e apical parte da parede, que repousa sobre o diafragma, o autêntico inferior da parede originou uma onda Q em II, III, VF, que foi considerada como uma expressão de uma parede inferior infarctionand, portanto, o enfarte ocupado inferior da parede e autenticamente posterior correspondeu a um inferoposterior enfarte (Q II, III, VF + RS em V1 com V2) (Figura 1A).
a Figura 1. O conceito clássico de classificação do enfarte do miocárdio devido à oclusão da artéria coronária direita ou da artéria circunflexa (zona inferolateral) é mostrado aqui. O segmento basal da parede em contato com o diafragma (parede inferior) foi considerado como uma curva ascendente e esta porção da parede foi nomeada a parede posterior. Como se acreditava que o enfarte da parede posterior explicava a presença de SR em V1 (um equivalente à onda Q), o enfarte do miocárdio da zona inferolateral foi dividido em grupos: inferiores (Q Em II, III. e VF), posterior (RS V1, V2) e lateral (patológico Q em laterais). Em enfarte envolvendo 2 ou 3 destas áreas, recebe o nome correspondente (inferoposterior, inferolateral, posterolateral). Para a esquerda a área envolvida no caso do infarto inferior, posterior e inferoposterior é mostrado, com padrões de ECG em uma fase crônica. À direita: com o conceito recentemente exposto, a patente RS em V1 é explicada por um enfarte do miocárdio lateral e o infarto do segmento inferobasal da parede inferior (classicamente chamada de parede posterior) não gera uma onda Q porque é uma zona de despolarização retardada. Desta forma, os enfartes de zona inferolateral dividem-se em 3 grupos: inferiores (Q Em II, III e VF), laterais (RS V1 e/ou ondas Q patológicas em cabos laterais) e inferolaterais (ambos os padrões).
Embora alguns authors7 manifestou que o anatomopathological correlação que o R em V1 foi mais facilmente explicado por uma lateral, enfarte tan posterior a um, os seus estudos não tinha eco ou foram obscurecidos pelo prestígio da Perloff e o jornal em que ele publicou o seu papel, bem como a enorme capacidade que os humanos têm para transmitir informações erradas quando acreditamos que para ser um artigo de fé. Mesmo recentemente tem havido evidências, em uma idade de estudos de imagem de radionuclídeos 8 e ressonância magnética,9,10 que o enfarte que origina uma onda R em V1 é lateral e não posterior. Apesar disso, em todos os manuais, incluindo os nossos, as task forces e as diretrizes11-18 deram como garantido o fato de que o enfarte posterior foi a lesão que gerou uma onda R alta em V1. Nunca foi questionado se Perloff poderia estar errado, provavelmente porque sua pesquisa nunca tinha sido posta em dúvida. Todos os eletrocardiógrafos haviam assimilado e copiado em diferentes formas a sua corte sagital do coração 6, na qual a localização do enfarte da parede posterior originou um vetor de necrose que viajou para a frente e deu lugar à onda R em V1.
de uma maneira similar, durante a década de 1950, a ideia surgiu de que um alto enfarte lateral originou mudanças em I e VL (QR, QS, r com um t negativo) sem uma modificação aparente nos contatos pré-cordiais. O Mexicano escola defendeu vigorosamente este conceito de alta lateral do miocárdio quando a imagem com uma P (QS, QR) foi visto, especialmente em VL e, por vezes, em I, e de uma baixa lateral do miocárdio, quando foi visto especialmente na V5 com V6.5,19 O fato de que eu, VL, e V5 com V6 são de alta e baixa lateral conduz, respectivamente, facilitou esta correlação. Este conceito também foi transformado em dogma e perpetuado na maioria dos livros de Cardiologia e ECG (eletrocardiograma), incluindo os nossos.
finalmente, o nome anteroseptal infarto para aqueles casos com uma onda Q de V1 A V4 tem sido questionado por um longo tempo.20,21 ondas Q em V1 com V2 aparecem somente quando a médio e partes inferiores do septum6 são afetados e diferentes técnicas de geração de imagens, a começar por echocardiography20 e ressonância magnética,22,23 têm demonstrado que, no caso de um Q de onda mais bronzeado V2 a zona afectada é claramente apical, com mais ou menos carinho do anterior, septal e inferior das paredes de acordo com o comprimento da descendente anterior da artéria. Por isso, o nome mais apropriado em nossa opinião é apical / anterior.24
Demonstração de Que, muitas Vezes, a Parede Posterior Não Existe e Que a Onda R em V1 Deve-se a uma Lateral do Miocárdio e o QS Morfologia VL É Devido a uma Medial-Anterior do Miocárdio
Nós tivemos nossas dúvidas sobre o anatomopathological correlação no eletrocardiograma durante anos,1-3, fundamentalmente, por 2 motivos: a) porque a colocação dos eletrodos precordiais mudou um pouco ao longo do tempo, e no mesmo paciente, a morfologia do ECG pode ser alterada movendo precordiais leva a fazer o Q onda aparecer e desaparecer; a presença de Q em V5 e, em conseqüência, nós não podemos mais realizar o diagnóstico de uma lateral do miocárdio. Podemos, portanto, transformar um enfarte lateral num anterior ao nosso gosto, e vicecersa; e b) porque não podíamos ver claramente, ao verificar com o atlas de anatomia 25,que toda a parte basal da parede estava evidentemente sobre o diafragma, chamado diafragma Ou inferior, foi dirigida para cima de uma maneira verdadeira e autenticamente tornou-se posterior.sabemos da fiabilidade da imagiologia por ressonância magnética (MRI) com contraste de gadolínio (MRI-G) para identificar e localizar a presença de um enfarte,26,27 decidimos, juntamente com a unidade de imagem do Hospital de Sant Pau, estudar a correlação ECG-MRI em casos de enfarte de onda Q. Nós imediatamente comprovada em um sagital verificação do coração que em mais de dois terços dos casos, a parede posterior não existe, porque a parte basal da parede inferior era simplesmente uma continuação da referida parede na mesma direção. Isso estava de acordo com os diagramas observados na maioria dos livros de anatomia.25 de Nós, em seguida, correlacionados os casos em que, teoricamente, correspondeu a um inferior do miocárdio exclusivamente, porque eles tinham uma absorção de gadolínio no segmento 4, que, de acordo com o Comitê de Especialistas da Associação Americana do Coração (AHA),28 correspondeu ao que anteriormente era conhecido como o exclusivo parede posterior, e fomos capazes de provar que em V1, ao contrário do que era esperado, houve um rS morfologia em vez de RS. As imagens de ressonância magnética, na horizontal exames, deu-nos a solução porque nos permitiu provar que o coração não foi localizado em um exclusivo posteroianterior sentido (Figura 2A), a seguir o que é dito pelos anatomistas que estudo o coração para fora do tórax, a forma de Saint Valentine,29, mas apresentou uma rS morfologia em vez de um RS um. Estava na direção oblíqua posterior e direita-esquerda (figuras 2B Y C). Portanto, no caso de um enfarte do anteriormente denominado parede posterior, e de acordo com a AHA consenso, inferobasal segmento inferior da parede, necrose vetor dirigido para V3, mostrando que não há aumento da onda R em V1 porque ele estava sendo mascarados no RS morfologia porque normalmente existe em V3 (Figuras 2B e 3). Em contraste, o enfarte lateral mostra um vetor de necrose que explica a alta onda R em V1 (figuras 2C e 4).
Figura 2. A: a parede posterior (inferobasal) em sua localização erroneamente considerada. Com esta localização, o vetor enfarte no infarto inferior (segmentos 4 e 10 em indivíduos finos) é direcionado para V1 através V2 e explica a patente RS em tais pistas. B E C: localização anatômica real da parede inferior (inferobasal) e enfarte lateral. O vetor infarto dos segmentos inferobasal e medial em indivíduos finos é direcionado para V3 através V4 e não para V1, e pode contribuir para a patente RS que é vista em tais ligações. Pelo contrário, o vetor enfarte da parede lateral é direcionado para V1 e explica a patente de RS nesta derivação.
a Figura 3. Um exemplo de enfarte do miocárdio inferior com segmentos 4 e 10 (A E D) comprometedores, e uma morfologia rS em V1. Não há compromisso da parede lateral (E) ou septal.
Figura 4. Um exemplo de um enfarte do miocárdio lateral com morfologia RS em V1, mas sem q em V5 a V6. As imagens de ressonância magnética (A-F) mostram um compromisso da parede lateral (A-D E F) sem um compromisso da parede inferior (E). A seção sagital (e) mostra uma parede inferior que não está comprometida. O compromisso Lateral é evidente em todas as outras secções.além disso, deve-se reconhecer que durante décadas cometemos um erro anatômico e eletrofisiológico. Durrer et al30 demonstrou que as zonas que correspondiam à parede anterior, agora inferobasal ou segmento 4, são despolarizadas após um atraso, após 40 ms, e portanto não podem originar uma onda Q (ou uma onda R como uma imagem espelho em V1 até V2) porque o complexo QRS já começou a se registrar. Em qualquer caso, uma modificação da segunda metade do complexo QRS será registada com uma distorção na it31 e/ou uma redução da sua tensão. Descobrimos que a morfologia do RS em V1 é muito específica em um enfarte lateral (100%), embora não muito sensível, porque é bem conhecido que os infactos laterais ocorrem com um ECG quase normal ou com qr ou um pequeno r em I, VL e V5 a V6 (Figura 4).
também pudemos prove22,23, que, no caso de um infarto secundário à oclusão da artéria diagonal, uma baixa tensão QS foi muitas vezes produzidos em VL com um ocasional “qr” no eu, mas sem patológico Q em V6, que não foi devido a uma alta lateral enfarte que foi o ECG dogma, que havia sido estabelecida por décadas, mas a medial anterior, enfarte (Figura 5). Isso é explicado porque a Zona lateral alta é irrigada pela artéria circunflexa e, portanto, a oclusão da diagonal não pode produzir necrose. Por outro lado, o enfarte lateral basal, como ocorre no infarto da parede anterior, não pode originar uma onda Q devido a um atraso na despolarização.
Figura 5. Localização e tipos de enfarte (MI) de acordo com as patentes electrocardiográficas (ECG). RC indica coronário direito; CX, circunflexo; AD, descendente anterior; MRI, imagiologia por ressonância magnética.
Finalmente, nós também demonstrou que Q onda infartos nas precordiais leva além V2, mas sem estabelecer a limitação de derivação, mas sem onda Q em I e VI, correspondeu a um infarto apical com um claro anterior afeto (apical-anterior) (Figura 5).devido ao nosso estudo da correlação ECG-MRI-G mostrando um acordo elevado (88%),foi alcançada e ilustrada na Figura 5 uma nova classificação de enfarte do miocárdio com onda Q.as 4 patentes ECG de um enfarte de onda Q que definimos na zona anterior e as 3 na zona inferolateral correlacionaram-se bem com as áreas de necrose detectadas por IRM-G (Figura 5).
Todos estes estudos têm servido como uma reflexão para um grupo de peritos nomeados pela Sociedade Internacional de Holter e não-Invasiva, Eletrocardiograma (ISHNE), que, após várias reuniões foi elaborado um documento que pega todas essas idéias, com as contribuições dos seus diferentes membros, e que foi recentemente publicado um Relatório Especial em Circulação.25 Ao mesmo tempo, uma comissão nomeada pela Sociedade Internacional para Informatizado Electrocardiology tem published32 em suas recomendações para a interpretação do ECG que ele prefere esperar antes de fazer essas alterações na terminologia até que haja novas provas que não estavam disponíveis quando o seu relatório foi publicado. Eles estão cientes, porém, do fato de que as técnicas de imagem têm mostrado uma necessidade para esta mudança.22,23 no Entanto, o Journal of Electrocardiology, o órgão oficial da Sociedade Internacional para Informatizado Electrocardiology e a International Society of Electrocardiology, ter publicado estes novos conceitos e terminologia em sua capa, com um artigo e um desenho em que a polícia dar a perseguição a um grupo de defensores do termo posterior do miocárdio.33,34
acreditamos que todo este processo de clarificação nos permite refletir sobre o seguinte:
1. A necessidade de trabalho em equipe, neste caso a melhor correlação entre eletrocardiógrafos e especialistas em ressonância magnética.2. Não acredite em dogmas inconfundíveis e duradouros. É possível que esta nova realidade que agora parece clara e evidente se mostre imperfeita no futuro.3. Deve-se viajar para a fonte e consultar os artigos ou livros que originaram os dogmas. O artigo de Perloff6 é, neste sentido, muito demonstrativo: a) o número de casos obtidos do estudo anatomopatológico é muito baixo, apenas 4; b) Perloff-se dúvidas sobre a localização dos chamados parede posterior, quando declarava: “Esta parte dorsal do ventrículo esquerdo representa uma área que provavelmente está orientado posteriormente no assunto”; e c) a impressão dada pela figura, em que a localização do posterior do miocárdio pode ser visto é que o coração é completamente posteroanterior de orientação. Revimos a literatura científica e todos os diagramas que fazem referência a este assunto são variações do original de Perloffs em que o plano sagital é completamente posterior e não oblíquo, como na realidade.
conclusões
acreditamos que o corpo de doutrina é suficiente para chegar às seguintes conclusões: a) que a onda R em V1 não é originada por um enfarte da parede posterior, que geralmente não existe, mas na parede lateral; b) que o que muitos autores sabem como o alto enfarte lateral (Q em VL e ocasionalmente I), é devido a um enfarte da parede anterior medial; e c) que o nome de enfarte apical (apical-anterior) é muito melhor do que o de enfarte anteroséptico para casos de enfarte com QS em V1 a V4.agradecemos à unidade de imagem do Hospital de Sant Pau (Drs Pons, Carreras, Leta e Pujadas) a sua ajuda entusiástica e útil durante todo este processo.