Nocturia: como defini-lo, e como tratá-lo

“acordar à noite para urinar é de longe o sintoma mais incómodo do tracto urinário inferior”, escreveu Gopal H. Badlani, MD, num editorial para Urology Times®.1 acrescentou ainda que o impacto da nocturia na qualidade de vida e na saúde é profundo. Nesta entrevista, Badlani falou com Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, que discutiu como ele define nocturia, como separar o sintoma de

bexiga hiperativa, e como ele conduz o paciente trabalho-ups para nocturia. Weiss é professor e presidente de urologia na Universidade de Ciências da Saúde SUNY Downstate, Brooklyn, Nova Iorque. Badlani, um consultor editorial da Urology Times®, é professor e vice-presidente da urologia no Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, Carolina do Norte. Divulgação: Weiss é um consultor / Investigador de estudos para Ferring.como define nocturia? É o número de vezes que alguém acorda para urinar, ou é o incómodo relacionado com isso?Nocturia é apenas um sintoma. Significa que alguém surgiu do tempo de sono pretendido por causa do desejo de urinar. Pode ser uma ou várias vezes. Em termos de quantas vezes é preciso para ser incómodo o suficiente para merecer tratamento, depende do paciente. Sabemos, através de estudos epidemiológicos, que o incómodo moderado a grave começa, de facto, três vezes. A maior parte da literatura considera 2 vezes significativo. Há pacientes para os quais nocturia times 1 é uma queixa principal.e se te levantares à noite por outra razão, sem o desejo de urinar, e depois urinas? Isso é basicamente um vazio de conveniência sem qualquer desejo e antecedente. Tecnicamente, isso não seria nocturia, mas de um ponto de vista prático, será sempre capturado como um episódio noturno ao analisar um diário de anulação.se uma pessoa é incomodada por se levantar à noite para urinar e consultar o seu médico de cuidados primários, o que deve fazer esse médico para o doente?devem fazer uma história e um exame físico. Nocturia é um sintoma que tem tantas causas diferentes. As perguntas devem abranger hábitos de bebida-tipos de fluidos, quantidade de cafeína, quantidade de álcool. Os pacientes também devem ser questionados sobre a arquitetura geral do sono—algumas pessoas dormem muito durante o dia ou têm dificuldade em dormir à noite. Estas coisas devem ser induzidas pelo médico de cuidados primários.têm hipertensão? Podem ter hipertensão, que pode causar natriurese à noite e poliúria nocturna. Têm edema periférico? Um exame físico de rotina revelaria, por exemplo, edema periférico, que poderia ser devido ao terceiro espaçamento. Mesmo edema dependente, que não está relacionado à insuficiência venosa, pode causar poliúria noturna. As pessoas que se levantam muito e as pessoas que comem muito sódio podem ter algum acúmulo de fluido nas extremidades inferiores durante o dia e excretar isso à noite.a avaliação de um doente relativamente a edema periférico, insuficiência cardíaca e doença venosa é um medicamento geral. Se tiverem insuficiência renal e tiverem problemas de excreção de água livre em determinadas alturas da noite, tomam diuréticos? Estão a tomar tiazidas de longo ou curto prazo? Todos estes são princípios básicos de Medicina Interna.a verdadeira questão é, quem é responsável por sintetizar tudo isso? É medicina geral ou urologia? Não é uma batalha territorial, é quem se vai interessar por ela. Eu diria que nenhum destes requer o conjunto de habilidades de um urologista. Como urologistas, certamente prestamos atenção aos sintomas do trato urinário inferior (LUTS), mas nocturia tipicamente não é um sintoma normal do trato urinário inferior.

do ponto de vista do urologista, Qual é a questão-chave que eles devem estar fazendo para separar a nocturia da bexiga hiperativa?

é muito simples; você vai direto para a definição de bexiga hiperativa. A marca é urgente. Se um paciente tem urgência, dia ou noite, então eles têm sintomas de bexiga hiperativa. Agora, é verdade que se eles têm urgência noturna, há alguma evidência de que eles podem se beneficiar de um antimuscarínico. Caso contrário, se não tiverem urgência, as hipóteses são de que os antimuscarínicos, que são tão usados para nocturia, não funcionem.é importante distinguir entre lutas diurnas e nocturnas. Muitos pacientes são encaminhados para LUTS / BPH e você fala com eles e eles dizem, “eu me levanto à noite.”Quando você pergunta, Que tal durante o dia, eles dizem,” não, durante o dia não há problema.”Isso não vai ser realmente OAB a menos que haja um forte componente de urgência.cabe a todos nós, incluindo prestadores de cuidados primários, examinar o abdômen inferior e certificar-se de que não estamos lidando com retenção urinária. Admito que é difícil palpar uma bexiga mesmo quando está bastante cheia, mas não vais querer perder as que estão excessivamente sobrecarregadas.qual é o seu algoritmo de trabalho ao avaliar um doente para nocturia?como mencionei anteriormente, um histórico e exame físico devem ser realizados. Você deve obter uma contabilidade de medicamentos, comportamento, condições médicas subjacentes, e resultados do exame físico que podem se relacionar com poliúria noturna. Um exame de urina deve ser feito, como você não quer perder hematúria e câncer de bexiga. PSA screening pode ou não ser algo que você deseja realizar como parte do trabalho nocturia. Acho que não é central.

no entanto, o que é central e inequívoco é um diário de voiding, que inclui um gráfico de voiding de frequência, contabilizando o tempo e a quantidade de voiding. Você também deve incluir sensações subjetivas, como um grau de percepção de impulso, ou um grau de incontinência. Agora, você está falando de um diário, que adiciona algumas descobertas subjetivas ao tempo objetivo e quantidade no gráfico de volume de frequência.

O padrão—ouro para um gráfico de volume de frequência é de 24 horas-tecnicamente 3 horas completas de 24 horas, porque há uma variabilidade considerável. Um diário nocturno será suficiente? Sim, se excluiu poliúria 24 horas. Não importa o quão bom você é, não importa o quanto você fala com um paciente, mesmo que eles estejam tomando medicamentos que causam poliúria, como o lítio, você não vai saber que um paciente tem poliúria global até que eles façam a coleta de 24 horas. Isso não tem necessariamente de ser um gráfico de volume de frequência. Uma simples recolha de 24 horas para avaliar a sua produção de 24 horas excluiria a poliúria global, que seria definida como um volume de 24 horas superior a 40 mililitros por quilograma. Digamos que numa pessoa normal, isso seria cerca de 3 litros. Se estão a distribuir 3 litros, estão a beber pelo menos 3700 mililitros, o que é muito. Porquê? Têm sede? Estão a fazê-lo porque acham que é bom para os rins? Estão a fazer dieta? Eles têm um problema comportamental, ou têm mesmo um problema de sede?que Instruções dá aos doentes quando os envia para casa para fazerem o diário de voiding?eu acho que é razoável dizer aos pacientes que podem beber de acordo com a sede, e não mais. A sede raramente é anormal em qualquer paciente. Se disser aos doentes para se limitarem a um determinado volume e eles forem capazes de o manter, mas esse volume é insuficiente para cobrir perdas obrigatórias, ficarão para trás e poderão ficar hipotensos. Portanto, é perigoso dizer aos pacientes para tomar uma quantidade fixa baixa de fluidos sem saber se eles podem realmente concentrar a urina.vou perguntar aos pacientes, quando toma os seus medicamentos, toma um comprimido com um copo de água de 8 onças porque precisa de tanto para o baixar? Podes baixar o comprimido com um gole ou um gole de água? Se as mucosas estiverem secas, bebe um copo de água ou molha as mucosas? Estou a tentar que os pacientes minimizem a ingestão. Eu explico para eles que o mais idiota renal é mais inteligente que o mais inteligente médico, e tentar levá-los a perceber que eles não têm, necessariamente, para “liberar” o seu corpo para manter seus rins vão corretamente, que os seus rins serão muito bem, mesmo com menos consumo.uma queixa frequente que ouço dos doentes é que estão sempre com sede à noite, quer respirem pela boca, quer acordem e bebam mais durante a noite. Como se trata disto?veja os medicamentos que estão a tomar e veja se algum deles causa xerostomia. Se eles estão tomando um destes medicamentos, eles podem ser trocados por aqueles que não causam xerostomia? Se é só um caso de acordar e ter sede, digo aos pacientes para lavarem a boca e beberem um gole, em vez de beberem um copo inteiro. Isso fará uma grande diferença.e o excesso de urina à noite? Como se trata isso?

isso é poliúria noturna, que tem 2 Definições. Um é quando, em um diário de 24 horas, mais de 33% do volume de urina é feita à noite. A outra definição é um volume de urina superior a 90 mililitros por hora; esta é uma medida absoluta que não é determinada pela saída de 24 horas. Quando se descobre que têm poliúria nocturna, procura-se uma causa. Pode ser comportamental beber muitos fluidos à noite.pode ser apneia do sono. Apneia do sono causa poliúria noturna devido ao fato de que a hipoxemia causa vasoconstrição da artéria pulmonar, o que causa aumento da pressão no coração direito. O coração acha que há muita coisa nos vasos e excreta o peptídeo natriurético atrial, que é um natriurético muito potente e desliga o hormônio antidiurético e causa tremenda diurese. Que pode ser tratado com pressão contínua positiva das vias aéreas.pode também ser edema periférico. Uma das primeiras coisas que faço no escritório quando alguém diz que se levanta à noite para urinar é levantar as pernas das calças e ver se têm edema. Pergunto-lhes: tem inchaço nas pernas? Os teus sapatos começam a ficar apertados à noite? Alguns sabem que estão inchados. Alguns não sabem de todo, e então você empurra a área pré-tibial deles e você vai ver o poço e eles dizem, “Uau, isso é incrível.edema periférico pode ser devido a insuficiência cardíaca. Também pode ser devido a insuficiência venosa, que é provavelmente mais comum. Pode ser devido a edema dependente, que você verá em pessoas que ficam de pé o dia todo; por exemplo, pessoas que trabalham em uma loja de departamentos ou cirurgiões. Algumas pessoas apenas amam o sal, e comer muito sódio irá causar retenção de fluidos nas pernas, que retorna como a gravidade já não é o fator para a circulação central e resulta em diurese noturna.é claro que os medicamentos também podem desempenhar um papel. Tomar um diurético à noite pode causar poliúria nocturna porque está a induzir diurese durante as horas de sono. Os diuréticos de curta duração, como a furosemida ou a hidroclorotiazida, são administrados logo de manhã. Se você está acumulando fluido em suas pernas, e você está acordando seco e tomar seu diurético logo de manhã, você não pode ficar mais seco do que você vai ser. Portanto, é melhor tomar um diurético ao meio-dia, se for um medicamento de curta duração, ou de manhã, se for um medicamento de longa duração, como a clortalidona, que provavelmente é um medicamento melhor para a nocturia. Tomar o diurético errado e o antihipertensor errado na hora errada irá exacerbar claramente a nocturia, como foi encontrado num estudo recente publicado no New England Journal of Medicine.2

parece que não há “correção rápida” para resolver o problema.é isso que é tão frustrante na nocturia. É um sintoma, e tem facilmente 20 fundamentos diferentes, o que significa que é tão fácil encontrar coisas que resultam em nocturia. Mas por causa da natureza multifatorial, só fazemos pequenos incrementos quando fixamos cada fator. Em particular, quanto mais velho o paciente, mais multifatorial fica e mais difícil é tratar. Nos pacientes mais jovens, tende a haver 1 ou 2 grandes problemas que podem ser resolvidos com 1 ou 2 grandes manobras. Por exemplo, em um jovem com apnéia do sono e nocturia, há uma probabilidade muito alta de que o tratamento irá resolvê-lo. Mas não se encontram muitos pacientes assim.e um doente com noctúria e insónia?isso é um pouco complicado. Os comprimidos para dormir funcionam bem para a nocturia, mas nunca os Uso. Por quê? São viciantes. Não é a classe de drogas que me sinto confortável a usar para tratar a insónia.o doente tem arquitectura anormal do sono? Talvez gostem de ficar acordados à noite e ler ou ver televisão ou fazer algo estimulante. Isso não vai funcionar. Eu digo – lhes: “estás de cabeça para baixo em relação à tua vida.”É claro que é difícil consertar alguém que trabalha em turnos, isso é cerca de 2% da população.

o primeiro passo é diagnosticá-lo corretamente. No meu diário, para os sintomas do tracto urinário inferior, temos um grau de percepção de impulso para cada vazio. Se o grau de percepção de impulso para a maioria dos vazios nocturnos é zero, Isso significa que eles não foram despertados pelo desejo de passar urina. Isso é um distúrbio do sono, por isso, mandava-os para alguém que pratica medicina do sono.em termos de conselhos práticos, um pouco de exercício à noite é útil, fazendo o que for preciso para deixá-los realmente cansados à noite; por exemplo, ler um livro e, em seguida, ir dormir. Agora, se eles têm uma latência prolongada do sono, e se eles têm um despertar fácil, isso pode estar um pouco acima do nível de salário de um urologista, e isso requer a intervenção de um especialista em sono. Normalmente, eles vão dar ansiolíticos e comprimidos para dormir. Qualquer um pode fazer isso, mas não gosto disso como tratamento para ninguém, francamente.quando é que a desmopresina entra?essa é uma boa pergunta. Se você é uma empresa farmacêutica, desmopressin é basicamente o tratamento para qualquer um com nocturia. Mas a realidade é que desmopressin é para alguém que tem nocturia na ausência de uma condição médica subjacente que está a contribuir para isso. Todas estas condições de que falámos—insuficiência cardíaca, apneia do sono, qualquer coisa que cause edema periférico, certos medicamentos—todas elas devem ser tratadas primeiro. Fizemos um estudo que descobriu que o número mínimo de pacientes que têm o que chamamos de síndrome de poliúria noturna, que é o paciente ideal para receber desmopressina, está entre 17% e 40%, dependendo se você inclui hipertensão nos números e qual a definição de uso de poliúria noturna.3

Por que a penetração deste medicamento é tão baixa? Os urologistas têm medo de usá-lo em adultos?acho que é menos medo do que a obrigação de passar muito tempo com esse paciente. Precisas de saber a base de sódio deles. Se eles tiverem mais de 65 anos, o que muitos dos nossos pacientes são, é recomendado que você obtenha um soro de sódio na primeira semana de início da medicação ou um incremento de dose e, em seguida, acompanhar o sódio Depois. Eu acho que há uma preocupação, particularmente por parte dos urologistas, que eles não têm necessariamente a largura de banda ou a capacidade de escritório para acompanhar os pacientes tão de perto em relação ao seu sódio.existem novas inovações a este respeito que possam diminuir essa questão?

há pesquisas que estão em curso com novos produtos químicos que são antidiuréticos. Aprovado versões de desmopressina, que seria a via oral comprimido dispersível (ODT, Nocdurna) e o spray (Noctiva), são provavelmente o mesmo em termos de sua total líquido de biodisponibilidade e, portanto, a incidência de hiponatremia é realmente muito baixo. Se seleccionar cuidadosamente os seus doentes, não terá de se preocupar tanto com hiponatremia.quem são os pacientes com os quais não tem de se preocupar? Em primeiro lugar, doentes com níveis séricos normais de sódio e função renal. Se tiver uma função renal normal, terá dificuldade em acumular desmopressina de tal forma que causará hiponatremia. O sexo é outro factor. As mulheres são mais sensíveis à desmopressina do que os homens, razão pela qual existe um diferencial de género em termos de dosagem, pelo menos para Nocdurna. Não há distinção de género na dosagem com Noctiva. Foi assim que os estudos foram feitos. As mulheres eram mais sensíveis à desmopressina do que os homens. Sabemos que as fêmeas, pelo menos em estudos de laboratório usando um modelo murine, são cerca de 2.7 vezes mais sensível à desmopressina do que os machos. Isso se deve ao fato de que os receptores V2 parecem estar codificados no cromossomo X, de modo que há esse fenômeno de fuga X ao qual as mulheres são mais resistentes. As mulheres podem, Na verdade, escapar com uma dose muito mais baixa de 25 microgramas, em comparação com a dose recomendada para os homens, que é de 50 microgramas.há mais alguma coisa que queira acrescentar?

para mim agora, a área mais emocionante na pesquisa nocturia é o nexo entre nocturia como um sintoma, e doença cardiovascular. Pode acontecer que nocturia seja um sintoma de hipertensão. Nós tendemos a pensar na hipertensão como sendo o “assassino silencioso”, mas pode ser que muitos indivíduos têm nocturia devido à” pressão-natriurese”, por sua vez causada pela falha da pressão arterial para mergulhar normalmente à noite. Esta hipertensão não dípping é um fenómeno intrigante que conhecemos há muito tempo, mas que não estudamos muito bem.também me interessa o que encontramos em termos de resposta à nocturia entre aqueles que não têm poliúria nocturna.: Nestes pacientes, sua nocturia não melhorou porque suas pequenas bexigas ficaram maiores. Como você bem sabe de muitos anos de prática, é virtualmente impossível dar um medicamento que aumenta o volume por vazio. Temos grandes medicamentos para a urgência, mas não para volumes de baixa anulação. Então acontece que os pacientes que melhoram sua noturna que não têm poliúria noturna melhoraram porque seu volume de urina noturna diminuiu apesar do fato de que era normal para começar. Aqueles pacientes que responderam claramente tinham modificação comportamental na sua maioria causando sua produção normal de urina noturna para ir mais para baixo, mas também me leva a concluir que esses pacientes podem muito bem ser tratados com um antidiurético, que atualmente é indicado para poliúria noturna. Assim, pode ser que desmopressina possa ser indicada para pequenas bexigas. Trata-se de algo que merece, sem dúvida, uma reflexão mais aprofundada do ponto de vista da investigação.1. Badlani GH. Mudança de dados a pensar nas causas da nocturia, o tratamento. Urology Times®. 20 de novembro de 2018. Acessado Em 12 De Agosto De 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment

2. Victor RG, Lynch K, Li N, et al. Um ensaio aleatorizado em grupo de redução da pressão arterial em barbearias Negras. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10. 1056/NEJMoa1717250

3. Emeruwa CJ, Epstein Sr., Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Prevalência da síndrome de poliúria nocturna nos homens. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403

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