a dor de cabeça é um problema comum que resulta em mais de 2 milhões de visitas ao departamento de emergência (ED) a cada ano.A maioria das dores de cabeça são condições benignas e auto-limitantes ou manifestações de síndromes crónicas da dor de cabeça.2 Mesmo entre os pacientes que apresentam a” pior dor de cabeça da minha vida”, causas benignas excedem em muito as causas que ameaçam a vida.3
no entanto,várias etiologias graves e potencialmente fatais do headachecano e causam a presença de doentes no ED. Os médicos são encarregados de diferenciar as causas benignas das mais graves, e a imagem desempenha muitas vezes um papel importante em fazer esta distinção.
tomografia computadorizada não-cruzada (NCT) é a tomografia computadorizada inicial mais comum testada para doentes com cefaleias que apresentem ED.1 na maioria dos casos, este NCT inicial será normal. No entanto, várias causas potencialmente fatais de dor de cabeça aparecem como anormalidades na TCN,e estas manifestações podem variar de sutil a altamente conspícuo. À luz da elevada prevalência de exames de TC normais para dores de cabeça, manter a vigilância ao rever estes estudos pode ser um challenge.An o padrão de busca ativo pode ajudar os radiologistas a evitar subtítulos em falta potencialmente graves diagnósticos.
Esta série de 2 partes tem por objectivo rever uma abordagem aos doentes com imagiologia apresentando headaches graves utilizando um método que reflecte a experiência quotidiana dos radiologistas.Esta primeira parte centra-se em doenças potencialmente fatais que apenas produzem resultados positivos no NCT inicial. O objectivo deste artigo é facilitar o desenvolvimento de um padrão de pesquisa activo para a TCT, que se encontra mais frequentemente na avaliação das dores de cabeça.
Part2 irá discutir doenças que muitas vezes não mostram achados sobre NCT. Uma vez que estas condições podem parecer normais nestes doentes, requerem um nível elevado de suspeita clínica para fazer o diagnóstico, bem como um conhecimento sólido das dos pontos fortes e das limitações das várias técnicas de imagen. O objectivo da segunda parte é explicar de que forma podem ser utilizados modelos de imagensque não o NCT para analisar elementos específicos da apresentação clínica que possam levar os radiologistas a sugerir mais imagens e a fazer um diagnóstico preciso.
hemorragia subaracnóide
hemorragia subaracnóide (SAH) isoften o primeiro diagnóstico considerado ao avaliar uma dor de cabeça grave.No entanto, a maioria dos pacientes com esta queixa não tem SAH. Na investigação pontual, 78% dos pacientes que apresentavam o “agravamento da dor de cabeça da minha vida” não tinham hemorragia subaracnóide.4mongos pacientes não selecionados com dores de cabeça de gravidade variável que apresentam ao departamento de emergência, SAH é ainda menos comum, com severos estudos relatando uma incidência de 1% ou menos.1,3,5
apesar destes factos, a SAH é um diagnóstico frequentemente perseguido devido aos seus elevados níveis de rebleding e resultados pobres associados com a doença sem tratamento.6 afirmou de forma diferente, as consequências negativas do insucesso na detecção da SAH superam de longe os custos do rastreio de cada doente. Talvez por causa do grande volume de pacientes que apresentam dor de cabeça, o diagnóstico clínico errôneo continua sendo um problema, com o diagnóstico inicial de SAH visto em 25% a 51% dos casos.5 mesmo na ED, um de cada 20 casos de SAH pode não ser diagnosticado.7
oneliterature review found CT to be highly sensitive for detecting SAH, with rates of 91% to 98% within the first 12 to 24 hours.8 significativamente, após 12 horas para 24 horas, a sensibilidade da TC para a SAH diminuiu 82% para 84%,e a sensibilidade da TC não aumentada em 1 semana caiu para 50%.Devido às consequências potencialmente catastróficas da falta de SAH e da capacidade de imagiologia para detectar todos os casos de SAH, a punção lombar continua a ser recomendada em casos de SAH clinicamente suspeita com um efeito negativo.6,9 no entanto, ao centrar-se em determinadas características de imagiologia em Tomografia Computadorizada Não melhorada, o rendimento de diagnóstico da tomografia computorizada não melhorada pode ser aumentado vários dias após a apresentação inicial. Em particular, as porções dependentes do espaço subaracnóide e do sistema ventricular devem ser cuidadosamente examinadas, uma vez que estas áreas podem revelar níveis subtis de sah que se fixaram no líquido cefalorraquidiano (LCR). Uma vez que os pacientes são geralmente escaneados na posição supina, locais particularmente importantes incluem a cisterna interpeduncular, os cavalos occipitais dos ventrículos laterais, a Cisterna da placa quadrigeminal e partes dependentes das fissuras de Sylvian (Figura 1).uma vez detectada a SAH, a causa deve ser procurada. Em 80% dos casos, a etiologia é um aneurisma rompido.Nestes doentes, o padrão de hemorragia na NCT inicial pode ajudar a prever o local da ruptura do aneurisma, como indicado na Tabela 1.11 em alguns casos, o próprio aneurisma pode ser visto como um defectante de enchimento contra um fundo de sangue subaracnóide (Figura 2). A imagiologia com angiografia convencional, angiografia por TC (CTA), ou menos comumente, angiografia por ressonância magnética (MRA) é obrigatória para a caracterização definitiva do aneurisma. nos restantes 20% dos casos, a causa anonaneurisma é responsável. Cerca de metade desses casos são devidos a hemorragia perimesencéfala não-aneurisma, que se pensa resultar de sangramento venoso.10, 12 nestes pacientes, a doença está localizada na cisterna interpeduncular e imediatamente anterior ao tronco cerebral (Figura 3).13 reconhecer este padrão é importante, pois ajuda a determinar o prognóstico e a orientar a imagem subsequente.pacientes com hemorragia perimesencéfala isolada quase sempre não têm provas de aneurisma na angiografia, se saem muito melhor clinicamente do que pacientes com hemorragia aneurisma, e não estão em risco de hemorragia recursiva.14 outras causas do angiograma-SAH negativo incluem o consumo de drogas (especialmente o abuso de cocaína), a doença das células falciformes e acoagulopatia.Quando está disponível informação clínica adequada, o diagnóstico CT de SAH não sofre de elevadas taxas de interpretações offalse-positivas.No entanto, vários mímicos de SAH canmanifest em CT como maior densidade no espaço subaracnóide.A hemorragia Pseudo-subaracnóide é uma dessas mímicas; pode ocorrer no aumento marcado da pressão intracraniana, como edema difusecerebral (Figura 4). O aumento da densidade no subaracnoidespaço na hemorragia pseudo-subaracnóide tem sido postulado como sendo devido ao aumento da vasculatura pial combinado com aumento da vascularcoinspicuidade devido à diminuição da atenuação parênquima.16 Leptomeningspread of tumoral may cause increased atenuation of the subarachnoidspace on CT, particularly in neoplasms with highnuclear-to-citoplasmicratios, such as lymphoma (Figure 5). Finalmente, o contrastmaterial mielográfico pode imitar o sangue subaracnóide. Embora se possa esperar que uma história de mielograma recente esteja prontamente disponível a partir de pacientes com dor de cabeça, a experiência dos autores é que tais detalhes ocasionalmente podem não estar imediatamente disponíveis quando o mielograma foi realizado em outra instalação médica. muitas entidades podem causar hemorragia cerebral. Uma discussão aprofundada sobre a fisiopatologia e imagiologia da hemorragia cerebral está além do escopo deste artigo; uma série de excelentes artigos de revisão estão disponíveis para explorar este suplemento topic.17,18 a principal questão enfrentada pelos clínicos e pelos andradiólogos é se uma lesão cerebral subjacente, comumente Inatura vascular, existe como uma causa de hemorragia. A resposta a esta pergunta pode muitas vezes ser rapidamente fornecida não de forma exclusiva pela CTA ou pela ARM (Figura 6).Os médicos podem selecionar melhor pacientes para angiografia através de vários fatores demográficos, históricos e anatômicos,principalmente idade, pressão arterial e localização de hemorragia. Num estudo, o CTA definiu uma causa vascular em 15% dos pacientes não seleccionados que apresentam hemorragia parenquimal.A incidência de uma vascularcausa de hemorragia parenquimal espontânea neste estudo aumentou para 47%, no entanto, entre os doentes< 46 anos de idade.Além disso, os pacientes com menos de 50 anos de idade, outros fatores associados a uma vascularetiologia incluem ausência de hipertensão, presença de hemorragia subaracnóide orintraventricular, e localização de hemorragia nos lobos frontais ou otemporal.A hidrocefalia
hidrocefalia
hidrocefalia deve ser considerada como etiologia apotencial em doentes com cefaleias graves. Em somecases, especialmente quando a hidrocefalia aguda e não tratada pode ser fatal.Por conseguinte, a avaliação de qualquer estudo de imagiologia cerebral deve centrar-se no núcleo do sistema ventricular. No caso de estudos de imagiologia prévios estarem disponíveis, os médicos devem comparar cuidadosamente o ventricular para a detecção de intercalchanges que possam sinalizar um novo início de hidrocefalia.decidir se o tamanho ventricular é anormalmente aumentado em um determinado paciente requer frequentemente o julgamento subjetivo do radiologista. Em casos de hidrocefalia auricular, ou em doentes com perda de volume cerebral devido ao envelhecimento ou doença da mãe, identificar correctamente a hidrocefalia pode ser difícil.Focando num local em particular, o chifre temporal do ventrículo lateral pode ser útil. Aumento desproporcional dos chifres do temporal muitas vezes indica hidrocefalia, e pode ser útil indistinguindo ex dilatação de vácuo dos ventrículos (ou seja, dilatação devido à perda de volume parênquimo) de hidrocefalia verdadeira.20
once-hidrocefalia é detectada, o próximo passo é determinar se a hidrocefalia está comunicando ou não comunicando. Não-communicatinghydrocephalus resulta de uma lesão no sistema ventricular que impede o fluxo do LCR. Sua presença é sugerida pela coexistência do sistema ventricular proximal adilado e um sistema distalventricular descomprimido. O ponto de transição entre os ventrículos dilatados e descomprimidos deve ser cuidadosamente analisado para a presença de uma massa. Como os “pontos de estrangulamento” anatômicos do sistema ventricular estão localizados perto da linha média, deve-se ter cuidado para examinar as estruturas da linha, incluindo o forame de Monro, o Aqueduto de Sílvio, e o quarto ventrículo inferior (Figura 7). Communicatinghydrocephalus, por contraste, mostra dilatação de todo o ventricular. Nestes casos, doenças atuais ou anteriores que afetam o LCR, tais como hemorragia subaracnóide, meningite, e disseminação do tumor no LCR,devem ser investigados.
a isquemia
a infecção arterial é relativamente frequentemente acompanhada por cefaleias, particularmente em doentes jovens ou com história de enxaqueca.O enfarte arterial detectável com NCT depende da duração e gravidade da oclusão vascular. Em geral, a maioria dos doentes apresenta alterações isquémicas com o onct no prazo de 6 horas após o início dos sintomas.Uma vez reconhecidos isquemiais arteriais, a etiologia deve ser procurada para ajudar a avaliar o risco de recorrência e determinar o tratamento ideal.Felizmente, os défices neurológicos associados à isquemia arterial geralmente ajudam a distinguir estes doentes de doentes com dores de cabeça benignas.24
PRES
síndrome de encefalopatia Posterior reversível(PRES) é uma síndrome neurológica que se manifesta em estudos de imagem asmultifocal áreas de edema geralmente envolvendo o parieto-occipital whitematter, mas, muitas vezes, envolvendo também outras áreas, incluindo cortical andsubcortical divisor de águas distribuições e, ocasionalmente, o cerebelo,gânglios basais, ou do tronco cerebral (Figura 8).A dor de cabeça é frequentemente uma característica clínica do PRES, embora normalmente não seja a única característica presente. Tipicamente, pacientes com PRES também exibem convulsões, distúrbios visuais e alteração da consciência.Além disso, o PRES é mais frequentemente observado em associação com determinadas doenças, especialmente hipertensão,eclampsia/pré-eclampsia, imunossupressão, quimioterapia e doenças auto-imunes.A combinação de padrões sugestivos de imagiologia, a apresentação clínica típica e as condições predispostas devem sugerir o diagnóstico.
AlthoughPRES anormalidades are best seen and characterized on MRI, they are usually visible on CT. Um estudo comparou a TC e a detecção de RM do PRES, e descobriu que a TC apresentava anomalias na maioria dos casos de PRES (78%), mas que a IRM fornecia diagnóstico com maior especificidade.Nesse estudo, a TC forneceu um diagnóstico específico em apenas 45% dos casos. Nos casos em que os resultados clínicos são sugestivos, mas a tomografia computadorizada inicial é negativa ou equívoca, deve efectuar-se uma ressonância magnética para confirmação.
tumor cerebral
dor de cabeça é comum em doentes com tumores cerebrais.29As no caso de PRES, no entanto, a dor de cabeça geralmente não é o onlypresenting característica clínica em pacientes com recém-diagnosedintracranial tumores; pacientes geralmente têm coexistentes neurologicdeficits. Num estudo de 183 doentes que apresentavam um tumor cerebral, a dor de cabeça isolada foi a apresentação clínica em apenas 8% dos doentes.Como as dores de cabeça são muito mais comuns do que os tumores como causa de dor de cabeça, os tumores cerebrais não são uma causa comum de dor de cabeça aguda,com uma incidência de< 1% entre os pacientes que passam por imagiologia para dor de cabeça.Apesar de a caracterização completa poder requerer mais imagens, os tumores cerebrais de tamanho suficiente para causar dor de cabeça são frequentemente facilmente visíveis no NCT.
conclusão
a persistência de pacientes com dores de cabeça graves pode apresentar um desafio de diagnóstico devido à grande variedade de causas que podem variar de benigno para auto-limitante a risco de vida. A TC não convencional desempenha um papel importante no trabalho inicial destes pacientes. Por conseguinte, a consciência das doenças que normalmente apresentam anomalias na TC inicial é o desenvolvimento crítico de um padrão de pesquisa activo.
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