Discussão
Para nosso conhecimento, o presente estudo é a primeira análise de sobrevivência em degeneração corticobasal. Além disso, a série de 14 casos de degeneração corticobasal patologicamente estabelecidos representa a maior coorte reportada até à data. Os nossos dados clínicos confirmam que o parkinsonismo unilateral não responde à levodopa e à apraxia ideomotora dos membros são as marcas clínicas da degeneração corticobasal. Uma minoria de doentes com degeneração corticobasal pode apresentar demência precoce ou nunca apresentar Características corticais. A baixa sobrevivência em nossos pacientes com degeneração corticobasal foi prevista pela presença precoce de características parkinsônicas graves ou bilaterais ou síndrome do lobo frontal. Os nossos pacientes com degeneração corticobasal apresentam-se geralmente na sétima década e nunca antes dos 45 anos. A manifestação inicial mais comum foi a falta de jeito nos membros, relatada por metade dos pacientes na primeira visita. Outros sintomas iniciais incluíram alterações na marcha (36%) com quedas (21%); parestesias dolorosas unilaterais (29%); sintomas de demência do lobo frontal (demência associada à desinibição) (21%); e disartria (14%). Apresentações semelhantes foram previamente descritas por Rinne et al numa grande série de casos parcialmente confirmados patologicamente (quadro 3).1
No primeiro neurológica visita, em média, 3,0 anos após o início dos sintomas, as características mais comuns incluídos unilateral ou assimétrica membro rigidez ou bradicinesia (78%), bem como ideomotor apraxia (64%). No entanto, apenas cinco (36%) pacientes foram diagnosticados como tendo degeneração corticobasal. Os restantes doentes não foram diagnosticados ou pensaram ter outras doenças neurodegenerativas ou síndromes parkinsónicas sintomáticas. A fraca precisão do diagnóstico pode estar parcialmente relacionada com a consciência limitada dos neurologistas sobre o intervalo clínico associado à degeneração corticobasal. No entanto, outras características distintivas da degeneração corticobasal, como síndrome dos membros alienígenas, mioclonia focal, ou distonia, estavam presentes apenas em alguns pacientes. Além disso, o tratamento com levodopa não foi administrado na maioria dos casos; na verdade, a maioria dos neurologistas considerou que a terapêutica com levodopa não era útil. No entanto,uma vez que o parkinsonismo associado à degeneração corticobasal não responde normalmente à levodopa, uma terapêutica antiparkinsónica pode facilitar um diagnóstico anterior em alguns casos. O início dos sintomas motores na maioria dos nossos doentes foi nas extremidades direitas. Curiosamente, aqueles pacientes com início de sintomas motores direito desenvolveram afasia ou ideomotor apraxia, enquanto um dos dois pacientes com início de sintomas motores na esquerda desenvolveu negligência visual do lado esquerdo. Estes dois pacientes destros também desenvolveram apraxia construtiva, mas, provavelmente por causa do envolvimento bilateral, também exibiram apraxia ideomotora. Assim, na ausência de eventos vasculares, a apresentação tanto da apraxia ideomotora como da negligência visual ou sensorial esquerda deve levantar a suspeita de degeneração corticobasal. É possível que a precisão de diagnóstico possa aumentar se os neurologistas procurarem por características cognitivas focais tais como negligência, afasia ou ideomotor apraxia, e o fenómeno da mão alienígena 7 quando examinam doentes com Parkinsonismo assimétrico que não respondem à levodopa. Além disso, mesmo se dois terços dos pacientes eventualmente desenvolveram ideomotor apraxia, este número é provavelmente uma subestimação, uma vez que os neurologistas nem sempre procuram por esta característica.três doentes tiveram problemas de memória no início da doença; outras características sugestivas de demência cortical tais como afasia (n=2), ideomotor apraxia (n=2), ou comportamento do lobo frontal (n=2) estiveram presentes na sua primeira visita neurológica. Assim,como sugerido anteriormente, 8 degeneração corticobasal deve ser considerada no diagnóstico diferencial de demência (e distúrbios da linguagem) particularmente quando acompanhada por sintomatologia do lobo frontal, alterações iniciais da fala, ou parkinsonismo.
várias outras características observadas na primeira visita merecem comentário. Foi encontrado um tremor de repouso em 29% dos doentes. Num dos doentes, o neurologista descreveu o tremor transitório da pílula presente em repouso, sugerindo que o tremor de repouso (não relacionado com mioclonia sobreposta) pode estar presente numa minoria de doentes com degeneração corticobasal. A diferenciação da doença de Parkinson pode ser difícil nesta situação.os sintomas axiais, tais como instabilidade postural com ou sem quedas e disartria, ocorreram em 29% -45% dos pacientes na primeira visita. Estes sintomas, juntamente com sinais de paralisia do olhar vertical e de libertação do lobo frontal, podem levar a um diagnóstico errado de paralisia supranuclear progressiva.9 a assimetria grosseira do parkinsonismo e a presença de ideomotor apraxia devem, no entanto, ter cuidado contra esse diagnóstico incorrecto, embora uma minoria de doentes com paralisia supranuclear progressiva possa desenvolver ideomotor apraxia ligeira.Além disso, a maioria dos doentes com paralisia vertical do olhar também tinha paralisia horizontal igualmente grave, ao contrário do envolvimento desproporcionado do olhar vertical na paralisia supranuclear progressiva .
na última visita, bradicinesia grosseiramente assimétrica e rigidez, desordem de marcha, e disartria tinha progredido sem moderação e estavam presentes na maioria ou em todos os pacientes. Em contraste, sinais corticais tais como apraxia ou sinais de libertação do lobo frontal estiveram ausentes em até 40% dos doentes. Além disso, características supostamente características como distonia fixa assimétrica, síndrome dos membros alienígenas, ou mioclonia também estavam ausentes em muitos dos nossos pacientes.a duração média da doença (7, 9 anos) foi ligeiramente superior à de uma série notificada recentemente.Foram notificados períodos de sobrevivência semelhantes para outras síndromes parkinsónicas atípicas, tais como atrofia múltipla do sistema e paralisia supranuclear progressiva.Entre as características clínicas presentes na primeira visita, apenas sinais parkinsónicos e características do lobo frontal previram uma sobrevivência mais Curta, Em contraste com disfagia ou perturbações da marcha. Estas características não estavam relacionadas com a duração dos sintomas até a primeira visita, e se eles representam uma forma mais agressiva da doença manifestada como envolvimento bilateral precoce ou são um artefato estatístico, precisam de mais investigação. Outros estudos de sobrevivência de atrofia múltipla do sistema ou de doentes com paralisia supranuclear progressiva indicam também que o parkinsonismo progressivo não responsivo à levodopa determina a sobrevivência nestas doenças relacionadas.1314 a maioria de nossos pacientes com degeneração corticobasal morreu de pneumonia como resultado de disfagia e imobilidade. Na verdade, a disfagia na última visita foi um preditor de sobrevivência mais Curta. No entanto, em contraste com o que tem sido sugerido na paralisia supranuclear progressiva, a disfagia precoce não era um preditor de sobrevivência mais Curta.14Indeed, esta falta de poder preditivo pode estar relacionada a um início diferencialmente posterior de disfagia na degeneração corticobasal.a precisão do diagnóstico manteve-se fraca entre os neurologistas primários, menos de metade dos doentes foram diagnosticados antes da morte. Mesmo a avaliação retrospectiva cega das características clínicas em 10 destes 14 doentes por distúrbios do movimento especialistas revelaram uma sensibilidade fraca.Esta baixa sensibilidade pode ser explicada, em parte, pela ausência de um défice distintivo em alguns casos. Os relatórios anteriores ( ‘ ) sublinharam que a carne seca distónica fixa e o braço apraxico são altamente sugestivos de degeneração corticobasal. Uma vez que estes sintomas são encontrados especificidade é 100%.4 No entanto, a presente série de casos sugere que apresentações menos graves, tais como bradiquinesia unilateral dos membros com ideomotor apraxia ligeira e sem distonia ou mioclonia sobrepostas, devem fornecer um grande índice de suspeita, não só na fase inicial da doença, mas também em fases avançadas de degeneração corticobasal. A presença adicional de envolvimento cognitivo focal deve aumentar a possibilidade de degeneração corticobasal.
Outros exames laboratoriais que podem apoiar o diagnóstico de degeneração corticobasal, mas não foram sistematicamente avaliadas em nosso estudo, incluem: distintas assimetria de sulcos na região parietal no CT ou MRI1516; assimetria cortical e subcortical fluorodeoxyglucose ou de oxigênio, metabolismo PET17-20; perfusão assimetria de parietais regiões corticais em HMPAO SPECT21; redução do basal ganglia IBZM absorção no SPECT22; diminuição horizontal sacca latência no oculography23; curta latência do reflexo mioclonia; ausência de potenciais corticais médios nas costas antes da acção mioclonia; ou estimulação magnética anormal do córtex motor.2425 estudos clínicos podem incluir transtornos que podem simular características de degeneração corticobasal, como a doença de Alzheimer, paralisia supranuclear progressiva, doença de Pick, hemiatrofia-parkinsonismo, e atrofia múltipla do sistema do tipo degeneração estriatonigral.4 estas doenças podem partilhar características clínicas com degeneração corticobasal, tornando-as indistinguíveis na vida da degeneração corticobasal confirmada no exame pós-morte. Assim, actualmente, o exame pós-morte continua a ser o derradeiro padrão-ouro de diagnóstico. Por outro lado, os estudos confirmados por exame pós-morte podem incluir casos mais atípicos. O estudo ideal, infelizmente difícil de implementar neste momento, incluiria casos de degeneração corticobasal após a morte confirmados prospectivamente, acompanhados de casos comunitários de degeneração corticobasal.