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Específico Taquicardia Ventricular Algoritmos e Seu Desempenho
Na Tabela 2, apresentamos uma lista de muitos dos mais populares VT critérios. Quando um critério deve ser aplicado apenas a um padrão BBB ou a outro, este é listado antes do critério como ou para o RBBB e o LBBB, respectivamente. Muitos desses critérios (ex. AV dissociação = VT) sugerem um diagnóstico, mas não excluem o diagnóstico oposto. Para tais critérios, um valor preditivo é listado. Para algoritmos que podem dar tanto SVT e VT como respostas possíveis, relatamos exatidões globais. Em todos os casos, estes números foram declarados explicitamente nos relatórios originais ou derivados deles usando fórmulas padrão e tabelas 2×2.
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Fundamentos – A Morfologia Critérios
O trabalho de Sandler e Marriott publicado em 1965, lançou as bases para o uso de ECG critérios em vez de, ou em complemento, exame físico habilidades para o diagnóstico de VT. O seu trabalho pioneiro mostrou que as suposições convencionais sobre como os padrões normais de ECG “devem” estar presentes eram muitas vezes enganadoras. A partir da análise de 100 contracções ventriculares prematuras (PVCs), 50 aberrações RBBB e 100 Rbbbbs fixos, eles tiraram muitas conclusões, algumas das quais resistiram ao teste do tempo. Os critérios morfológicos geralmente aceites do seu trabalho, bem como os de outros investigadores, são resumidos na Figura 1.
Sandler and Marriott Criteria (1965)
- activation vector = SVT. Se os 20 ms iniciais do QRS são os mesmos em WCT como no ritmo sinusal, SVT é favorecida por 20: 1, com um valor preditivo positivo (PPV) de 92 %.6 é claro, o ECG ritmo sinusal deve estar disponível para esta análise.
- um rSR ‘ em que S cruza a linha de base = SVT. A presença de um tal QRS num WCT RBBB favorece a SVT em, pelo menos, 11:1 com um PPV de 91 %.6
- Triphasic QRS = SVT. Um QRS trifásico em V1 favoreceu SVT com um PPV de 92%.6
- este critério tem um bom desempenho, mesmo em estudos concebidos para minimizar o desempenho dos critérios VT, com especificidade ≥90 %.7
- concordância pré-cordial = VT. Um QRS, que é predominantemente positivo ou predominantemente negativo em cada chumbo pré-cordial, favorece esmagadoramente a VT.8 estudos subsequentes confirmaram-no com especificidade de 95-100% e um PPV de 89-100 %.7,9,10
O Wellens Critérios de bloqueio do Ramo Direito
em 1978, dois avanços permitiram um salto em frente no ECG critérios: o desenvolvimento do feixe de His, electrogram e simultânea multi-levar eletrocardiografia. Usando estas novas ferramentas, Wellens et al. foram analisados 70 episódios de TV e 70 episódios de TVM com aberrações, todos comprovados em estudos electrofisiológicos.11 embora os critérios estabelecidos neste artigo sejam frequentemente discutidos apenas em termos das suas contribuições para discriminar o rbbb tachycardas, este artigo também ofereceu observações sobre a morfologia do LBBB que seriam usadas por autores posteriores. Como eles são comumente usados hoje, Wellens critérios para RBBB VT são as seguintes:
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- QRS com duração >140 ms = VT. Os dados originais mostraram uma especificidade e PPV de 100 % para VT. Estudos posteriores revelaram isso menos certo, com especificidades de 57-75% e PPV de 89%.7,10
- eixo da esquerda = VT. Isto foi originalmente discutido sem levar em conta a morfologia do bloco bundle, mas é mais robusto para o RBB WCT, onde o PPV original era de 94 %. Estudos posteriores encontraram PPVs de 88-94%.9,10 com eixo de extrema esquerda (mais negativo que -90 °), o PPV é 98 %.dissociação AV = VT. De todos os critérios, este é o mais seguro. Seis grandes coortes separados encontraram 100% de especificidade e 100% PPV para uma verdadeira dissociação AV como um marcador de VT.9-13 aplica-se independentemente do padrão do ramo do feixe ou de outros critérios morfológicos. A sua fraqueza é ser capaz de reconhecer com confiança a sua presença; em muitos casos, mesmo quando a dissociação AV está claramente presente em gravações intracardíacas durante a VT, não pode ser facilmente vista no ECG.critérios morfológicos. Wellens construiu com base na observação de Sandler e Mariott que mono ou bifásica morfologias V1 QRS em um RBBB WCT sugere VT. Embora o artigo original tenha encontrado um PPV de 97 % para esta afirmação, um estudo posterior não foi capaz de confirmar isso; encontrando um PPV de apenas 82-83 %.7,9,12 se o QRS V1 for trifásico, os critérios de Wellens sugerem a investigação do V6 para um R:Razão S <1 (isto é, Onda R menor que onda S) como sugerindo VT. Este critério apresentava uma percentagem modesta de 90% de PPV, tanto nos dados originais como na avaliação subsequente.10 ‘Orelhas De Coelho’ Rsr ‘ = VT. Além dos quatro critérios bem conhecidos acima, Wellens observou que um incomum trifásico V1, com a onda R esquerda mais alta do que a direita, e a onda S não cruzando a linha de base, foi invariavelmente associado com VT; estudo subsequente confirmou este 100% PPV.9
The Kindwall Criteria of Left Bundle Branch Block
Building on the observations of V6 behaviour in LBBB noted by Wellens and others, Kindwall and Josephson published the first and still most common criteria specific to LBBB WCT.Cada um dos critérios tem, por si só, uma sensibilidade fraca mas uma elevada especificidade (e, por conseguinte, uma elevada PPV, ≥97 %). Para remediar isso, os critérios são aplicados de modo que a presença de qualquer um dos quatro critérios indica VT, com uma precisão global de 97,5% no estudo original e excelente desempenho na literatura subsequente.Estes critérios são::
The Brugada Criteria
publicado em 1991, the Brugada criteria were the first to offer applicability to all WCT without limitation to one BBB configuration or another. O artigo original indicava uma precisão global de 98%. No entanto, nenhum estudo posterior foi capaz de alcançar tais resultados, com a precisão global do algoritmo 77-85% em quatro grandes estudos.13,15-17 a maioria dos autores nota dificuldade em aplicar o último passo dos critérios (a seção morfológica), particularmente entre os não-cardiologistas. Os critérios são aplicados de forma faseada, parando uma análise mais aprofundada se algum passo sugerir VT.
- Passo 1: ausência de complexo RS em qualquer parte do V1–V6 = VT.
- Step 2: Onset of R to nadir of S in any precordial lead >100 ms = VT.Passo 3: dissociação AV = VT.
- Passo 4: critérios morfológicos (ver Figura 1 Para mais pormenores). De uma nota particular, tanto V1 quanto V6 devem sugerir VT para o diagnóstico a ser feito; caso contrário, SVT é o diagnóstico.reconhecendo que os critérios morfológicos podem ser difíceis de lembrar, alguns defendem usando apenas os passos 1 e 2. Os resultados desta abordagem foram variáveis com PPV para VT de 81-96 % em dois estudos diferentes.10,17
The Vereckei Criteria of Augmented Vector Right
Vereckei et al. foram os primeiros a sugerir a possibilidade de diagnóstico de VT em BBB WCT esquerda ou direita a partir de um único vetor aumentado de chumbo – direita (aVR) neste caso.18 de forma semelhante ao critério Brugada, este algoritmo é aplicado passo a passo, parando se VT é alguma vez sugerido, e terminando com SVT se nenhum critério sugere VT. O algoritmo original foi modificado em um papel subseqüentes para maior facilidade de use13 embora outros autores têm destacado que a aplicação da ativação ventricular velocidade ratio (Vi/Vc) critérios de (necessárias em até 50 % dos casos) pode ser frustrante e imprecisa no padrão de ECG escalas e velocidades do papel.16 Assim, a precisão do algoritmo, 92 % no artigo original, foi muito menor em um grande estudo subsequente (72 %). Os critérios Vereckei (2008) são:
- Passo 1: Um R inicial, dominante em aVR = VT.
- Passo 2: Um q inicial, não dominante ou r em aVR >40 ms = VT.
- Step 3: Notching on an initial downstroke in aVR = VT.Passo 4: Vt≥Vi em aVR = VT. Para aplicar, medir a distância vertical total coberta pelos últimos 40 ms DOS QRS na aVR. Se esta distância for igual ou superior à distância vertical percorrida pelos primeiros 40 ms do QRS aVR, VT é diagnosticado. O conceito é que, com aberração, a ativação ventricular durante a primeira parte do QRS é mediada pelo sistema His-Purkinje, enquanto em VT, o sistema His-Purkinje é engajado mais tarde no complexo QRS.
os critérios Pava do chumbo II
em 2010, Pava et al. publicou o segundo algoritmo que oferece diagnóstico a partir de uma única pista, sem considerar a morfologia BBB, e desta vez usando apenas uma única medição relativamente simples.19
Este é o tempo de pico da onda R no Chumbo II, com o intervalo entre o início do QRS e a primeira alteração na polaridade (pico R ou S) no chumbo 2 ≥50 ms denotando VT.
The original paper reported remarkable test characteristics with an area under receiver operator curve over 98 %, specificity of 99 % and PPV of 98 %, meaning the algorithm promised to distinguish VT from SVT with 94.5 % accuracy from a single measurement. O desempenho do algoritmo foi substancialmente menos favorável em sua primeira grande aplicação externa, com uma precisão global de apenas 69.0 % comparado, por exemplo, com os critérios de Brugada (77,5% precisos) nesse mesmo estudo.16 é necessário um estudo adicional para determinar o verdadeiro valor deste critério. A aplicação de muitos dos critérios anteriores é apresentada nas figuras 2-5).
A Different Approach – The Griffith Algorithm
Recognising the high prevalence of VT and the limited number of typical aberrancies allowed by the conduction system, Griffith et al. critérios propostos, que funcionam de forma contrária aos algoritmos acima – cada ECG é analisado para critérios V1 e V6 consistentes com aberração.20 se os critérios para a aberração não forem encontrados, VT é assumido. Como o algoritmo defaults para VT, sua sensibilidade pode ser excelente, mas especificidade (e, portanto, precisão geral também) sofrem, tanto no papel original e na avaliação subsequente.16,17,20 de nota, taquicárdicas do trato ventricular direito são frequentemente classificadas como SVT por este algoritmo, e devem ser avaliadas com outros critérios pelos usuários deste algoritmo.
abraçando a análise bayesiana desconhecida
um algoritmo Bayesiano foi validado, o que reconhece que uma resposta definitiva nem sempre é possível para qualquer critério dado. Este algoritmo único baseia-se em rácios de probabilidade e um rácio de probabilidade pré-teste de 4 (representando a probabilidade de 80+ % de um determinado WCT ser VT) para calcular uma probabilidade final de VT a partir de qualquer número de seus critérios componentes, e prontamente se presta à adição de novos critérios à medida que eles surgem, embora estes exigiriam validação em outra coorte.3 tipos de VT (VT do trato ventricular direito ou esquerdo, e VT fascicular) são particularmente amenizáveis ao tratamento por drogas, ablação de cateter ou ambos. Estas formas benignas de VT são particularmente importantes; a sua presença, no contexto de um coração estruturalmente normal, é uma contra-indicação para a implantação de ICD.O diagnóstico destas formas de VT é mais difícil do que o VT-relacionado com a doença cardíaca estrutural, porque a duração da QRS é comparativamente mais Curta, a condução da VA está frequentemente presente (não dissociada), e muitos outros critérios não conseguem distinguir estes VTs da SVT (como Na Figura 4). Uma reentrada adicional de ramo VT (BBR), geralmente tem uma aparência indistinguível do SVT LBB (propagação anterogradamente sobre RBB, retrogradamente sobre LBB) e, portanto, pertence à categoria Geral de VTs que são difíceis (se não impossíveis) de distinguir da SVT. Embora BBR VT também seja bastante amenizável à ablação do cateter, geralmente ocorre em pacientes com doença cardíaca estrutural significativa (cardiomiopatia); assim, a maioria dos pacientes com BBR VT também justifica terapia com ICD.apesar dos critérios publicados para diagnosticar WCTs demonstrarem características de teste admiráveis em seus relatórios iniciais, os médicos ainda têm dificuldade em chegar ao diagnóstico correto. As causas potenciais para isso são muitas, incluindo:
- complexidade dos critérios de diferenciação;
- desconhecimento dos critérios;a aplicação incorreta de critérios (ou seja, uma interpretação errada da duração do QRS); e a rejeição dos resultados da aplicação dos critérios (“eu sei que tudo aponta para VT, mas ele parece tão bom que deve ser SVT”).
Certamente, muito simplificado critérios estabelecidos pelo Vereckei e Pava nos últimos anos percorrer um longo caminho para corrigir os dois primeiros obstáculos para o diagnóstico correto, mas remédios para as outras deficiências não podem ser prontamente disponibilizados.
conclusão
O diagnóstico de VT sofreu evolução e desenvolvimento em conjunto com o campo da cardiologia em si, mas a necessidade de um diagnóstico correto permanece inalterada. O mundo ainda não viu o “critério único para acabar com todos os critérios”, e parece improvável que apareça no nosso futuro próximo. Até esse momento, a manutenção da familiaridade com vários dos critérios disponíveis ajudará qualquer provedor a prestar os cuidados adequados Quando Mais for necessário. Quando tudo o resto falha, é mais sábio tratar o paciente inicialmente como se o diagnóstico fosse VT (que, como observado, é correto cerca de 80% do tempo) e deixar a afinação do diagnóstico e plano de gestão de longo prazo para mais tarde.