Gestão e prevenção de Hemorragia pós-Parto

o Diagnóstico e Gestão

O diagnóstico de hemorragia pós-parto começa com o reconhecimento de sangramento excessivo e metódica exame para determinar a sua causa (Figura 1). A mnemônica “quatro Ts” (Tom, Trauma, tecido e trombina) pode ser usada para detectar causas específicas (Tabela 1).

TOM

atonia Uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto.Como a hemostase associada à separação placentária depende da contração miometrial, a atonia é tratada inicialmente pela compressão e massagem uterina bimanual, seguida por fármacos que promovem a contração uterina.Massagem uterina fluxo sanguíneo intenso após o parto da placenta deve alertar o médico para realizar um exame bimanual do útero. Se o útero é macio, a massagem é realizada colocando uma mão na vagina e empurrando contra o corpo do útero, enquanto a outra mão comprime o fundo de cima através da parede abdominal (Figura 2).29 o aspecto posterior do útero é massajado com a mão abdominal e o aspecto anterior com a mão vaginal.

os agentes Uterotónicos

os agentes Uterotónicos incluem a oxitocina, alcalóides da cravagem de centeio e prostaglandinas. A oxitocina estimula o segmento superior do miométrio a contrair-se ritmicamente, o que contrai as artérias espirais e diminui o fluxo sanguíneo através do útero.A ocitocina é um tratamento de primeira linha eficaz para a hemorragia pós-parto31; 10 unidades internacionais (UI) devem ser injectadas por via intramuscular, ou 20 UI em 1 L de solução salina podem ser perfundidas a uma velocidade de 250 mL por hora. 500 mL podem ser perfundidos durante 10 minutos sem complicações.10

Metilergonovina (Metergina) e ergometrina (não disponível nos Estados Unidos) são Alcaloides da cravagem que causam contração muscular lisa generalizada em que os segmentos superior e inferior do útero se contrai tetanicamente.Uma dose típica de metilergonovina, 0, 2 mg administrada por via intramuscular, pode ser repetida em intervalos de duas a quatro horas. Uma vez que os agentes alcalóides da cravagem de centeio aumentam a pressão arterial, estão contra-indicados em mulheres com preclampsia ou hipertensão.Outros efeitos adversos incluem náuseas e vómitos.As prostaglandinas aumentam a contractilidade uterina e causam vasoconstrição.34 a prostaglandina mais frequentemente utilizada é a prostaglandina F2A de 15-metilo, ou carboprost (Hemabato). Carboprost pode ser administrado intramyometrially ou por via intramuscular, na dose de 0,25 mg; esta dose pode ser repetida a cada 15 minutos para uma dose total de 2 mg. Carboprost tem sido provado controlar a hemorragia em até 87 por cento dos pacientes.35 nos casos em que não é eficaz, corioamnionite ou outros fatores de risco para a hemorragia muitas vezes estão presentes.A hipersensibilidade é a única contra-indicação absoluta, mas o carboprost deve ser utilizado com precaução em doentes com asma ou hipertensão. Os efeitos secundários incluem náuseas, vómitos, diarreia, hipertensão, dor de cabeça, rubor e pirexia.O Misoprostol é outra prostaglandina que aumenta o tom uterino e diminui a hemorragia pós-parto.O Misoprostol é eficaz no tratamento da hemorragia pós-parto, mas os efeitos secundários podem limitar o seu uso.Pode ser administrado sublingualmente, oralmente, vaginalmente e rectalmente. Doses entre 200 e 1000 mcg; a dose recomendada pelo FIGO é de 1.000 mcg administrada rectalmente.28, 37, 38 níveis máximos e doses maiores estão associados a mais efeitos secundários, incluindo arrepios, pirexia e diarreia.28,39 embora o misoprostol seja amplamente utilizado no tratamento da hemorragia pós-parto, não é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para esta indicação.

TRAUMA

lacerações e hematomas resultantes de trauma de nascimento podem causar perda de sangue significativa que pode ser diminuída por hemostase e reparação atempada. As suturas devem ser feitas se a pressão directa não parar a hemorragia. A episiotomia aumenta a perda de sangue e o risco de lágrimas do esfíncter anal,11,12,40 e este procedimento deve ser evitado a menos que o parto urgente seja necessário e o períneo seja considerado um fator limitante.Os Hematomas podem apresentar-se como dor ou como uma alteração nos sinais vitais desproporcional à quantidade de perda de sangue. Pequenos hematomas podem ser gerenciados com estreita observação.41 pacientes com sinais persistentes de perda de volume apesar da reposição de fluidos, bem como aqueles com hematomas grandes ou ampliando, requerem incisão e evacuação do coágulo.A área envolvida deve ser irrigada e os vasos sanguíneos ligados. Em pacientes com vazamento difuso, um fechamento em camadas ajudará a garantir a hemostase e eliminar o espaço morto.

inversão uterina

inversão uterina é rara, ocorrendo em 0,05% das entregas.10 gestão ativa da terceira fase do trabalho de parto pode reduzir a incidência de inversão uterina.42 a implantação Fundal da placenta pode levar a inversão; os papéis da pressão fundal e da tracção indevida do cordão são incertos.10 o útero invertido geralmente aparece como uma massa azulada-cinza saliente da vagina. Os efeitos vasovagais que produzem alterações nos sinais vitais desproporcionadas à quantidade de hemorragia podem ser uma pista adicional. A placenta, muitas vezes, ainda está ligada, e deve ser deixada no lugar até após a redução.42 todas as tentativas devem ser feitas para substituir o útero rapidamente. O método de redução de Johnson começa com agarrar o fundo saliente figura 3A29) com a palma da mão e dedos direcionados para o fornix posterior (figura 3B29). O útero é devolvido à posição levantando-o através da pélvis e para o abdômen (figura 3C29).Uma vez que o útero é revertido, os agentes uterotônicos devem ser dados para promover o tom uterino e para prevenir a recorrência. Se as tentativas iniciais de substituir o útero falharem ou se um anel de contração cervical se desenvolver, a administração de sulfato de magnésio, terbutalina (irmãos), nitroglicerina ou anestesia geral pode permitir relaxamento uterino suficiente para manipulação. Se estes métodos falharem, o útero terá de ser substituído cirurgicamente.42

Ruptura Uterina

Apesar de raro em um unscarred útero, clinicamente significativa ruptura uterina ocorre em 0,6 a 0,7% de partos vaginais após cesariana o parto em mulheres com um baixo transversal ou desconhecido cicatriz uterina.44-46 o risco aumenta significativamente com incisões clássicas anteriores ou cirurgias uterinas, e em menor extensão com intervalos mais curtos entre gravidezes ou história de múltiplos partos cesareanos, particularmente em mulheres sem partos vaginais anteriores.44-48 em comparação com o trabalho espontâneo, indução ou aumento aumenta a taxa de ruptura uterina, mais se prostaglandinas e oxitocina são usadas sequencialmente. No entanto, a incidência de ruptura ainda é baixa (ou seja, 1 a 2,4 por cento).46.48 Misoprostol não deve ser utilizado para a maturação cervical ou indução quando se tenta o parto vaginal após o parto cesariana anterior.Antes do parto, o sinal primário de ruptura uterina é bradicardia fetal.Taquicardia ou desacelerações tardias podem também anunciar ruptura uterina, assim como hemorragia vaginal, sensibilidade abdominal, taquicardia materna, colapso circulatório ou aumento da cintura abdominal.Ruptura uterina sintomática requer reparação cirúrgica do defeito ou histerectomia. Quando detectado no período pós-parto, um pequeno defeito assintomático do segmento uterino inferior ou deiscência sem derramamento de sangue pode ser seguido com expectativa.Os sinais clássicos de separação placentária incluem uma pequena gota de sangue com alongamento do cordão umbilical e um ligeiro aumento do útero na pélvis. A placenta pode ser alcançada através do uso da manobra Brandt-Andrews, que envolve a aplicação de tração firme no cordão umbilical com uma mão, enquanto a outra aplica contra-pressão suprapúbica (figura 429).49 O tempo médio desde a entrega até à expulsão da placenta é de oito a nove minutos.4 intervalos mais longos estão associados a um risco aumentado de hemorragia pós-parto, com taxas de duplicação após 10 minutos.4 placenta retida (ou seja, falha da placenta para entregar dentro de 30 minutos após o nascimento) ocorre em menos de 3 por cento dos partos vaginais.50 uma opção de gestão é injectar a veia umbilical com 20 mL de uma solução de 0, 9% de solução salina e 20 unidades de oxitocina. Isto reduz significativamente a necessidade de remoção manual da placenta em comparação com a injecção de solução salina em monoterapia.Em alternativa, os médicos podem proceder directamente à remoção manual da placenta, utilizando analgesia apropriada. Se o plano do tecido entre a parede uterina e a placenta não puder ser desenvolvido através de dissecação brusca com o bordo da mão glovida, deve considerar-se a placenta invasiva.