infecção do trato urinário (UTI) ocorre quando as bactérias colonizam porções do trato urinário que são normalmente estéreis (ou seja, rim, ureter, bexiga e uretra proximal). UTI resulta da ab-rogação de um ou mais mecanismos de defesa naturais que permitem que as bactérias ascendam do períneo para a uretra, e então para a bexiga. Em alguns casos, as bactérias vão ascender os ureters e entrar nos rins e causar pielonefrite.as bactérias causadoras de UTI muitas vezes ascendem após contaminação com a própria flora fecal do cão ou a partir da Ascensão de organismos da pele. Bactérias entéricas, como os coliformes (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., e Serratia spp.) and Enterococci, are normal inhabitants of the lower digestive tract and are present in feces in relatively high numbers-usually > 1×105 UFC / gram. Algumas estirpes de E. coli possuem fatores de virulência que aumentam a ligação ao uroepitélio.organismos associados a dermatoses e inflamação perivultar (ex. os estafilococos coagulase-positivos e Pseudomonas aeruginosa) são menos frequentemente isolados de ITUs do que organismos de origem fecal. UTI raramente resulta da disseminação hematógena de organismos para o trato urinário. E. coli é o organismo mais comumente isolado como a causa para a ITU em cães e gatos. E. coli, Staphylococcus spp., e Proteus spp. são responsáveis pela maioria dos casos de Itu nas práticas de cuidados primários. Enterococcus spp. são isolados em cães e gatos com ITU com frequência crescente em centros de referência e têm opções de tratamento limitadas às vezes por causa dos padrões de resistência deste organismo.diagnóstico A
UTI são definitivamente diagnosticadas após isolamento de bactérias utilizando cultura quantitativa da urina e notificadas como unidades formadoras de colónias/ml (UFC / ml). Desencorajamos qualquer uso de métodos de cultura qualitativa que não relatem UFC/ml como o número de organismos isolados são um fator importante para determinar a probabilidade de que uma UTI verdadeira exista. A grande maioria dos ITUs estão associados a um organismo. O isolamento de vários tipos de organismos sugere a possibilidade de contaminação da amostra de urina durante a colheita. Interpretação dos resultados da cultura da urina adquirida por cistocentese é a mais simples, uma vez que não deve ser identificado nenhum crescimento, embora seja possível uma contaminação de baixa magnitude com organismos da pele (< 1000 UFC/ml).se a urina for adquirida por cateterização ou captura livre a meio do fluxo, é provável que a contaminação com flora normal da uretra distal ou do tracto genital seja isolada durante a cultura da urina, mesmo de animais saudáveis. Grande crescimento quantitativo bacteriano muitas vezes ocorre a partir de amostras de urina anulada colhida de cães fêmeas saudáveis. Consequentemente, não recomendamos a cultura de amostras de urina anulada em cães, porque o grau de contaminação bacteriana pode ser grande e torna-se impossível saber de onde os organismos surgiram. Idealmente, a urina deve ser cultivada logo que possível após a colheita, uma vez que as bactérias continuam a dividir-se na urina à temperatura ambiente. Recomenda-se que a urina seja banhada a meios de Cultura no prazo de 30 minutos a contar da colheita ou armazenada a 4°C até ser banhada.a cultura interna como vigilância para a infecção por UTI oculta na doença de Cushing, diabetes mellitus ou CRF (especialmente em Gatos) pode ser particularmente útil, uma vez que não há urgência para os resultados da cultura. A cultura interna pode ainda ser realizada enquanto se aguarda os resultados da cultura nos que apresentam sinais clínicos do tracto urinário inferior após o início da terapêutica antimicrobiana empírica. As placas de cultura positivas podem ser enviadas para laboratórios externos para identificação de organismos e testes de susceptibilidade antimicrobiana. Uma configuração de cultura in-house incluiria alguns suprimentos básicos, como loops quantitativos e meios de cultura, e uma incubadora.
uma abordagem muito conveniente é usar um sistema de cultura dip-paddle, como o Uricult™ (Vettlab Supply; Palmetto Bay, FL). Além da incubadora, este sistema é completamente independente e fornece informações quantitativas. A densidade do crescimento quantitativo é comparada com os gráficos fornecidos para estimar a UFC/ml. Diferentes meios de crescimento nas pás permitem que os organismos sejam identificados como Gram-positivos ou Gram-negativos, mas a identificação das espécies e a susceptibilidade dos organismos não são fornecidas. A cultura da urina em casa pode representar uma nova receita “fluxo” para clínicas veterinárias.
a terapêutica antimicrobiana
a terapêutica antimicrobiana é o principal passo para o tratamento da ITU. A concentração urinária do agente antimicrobiano obtido é o factor mais importante para determinar a probabilidade de cura bacteriológica na ITU não complicada. Grandes anormalidades anatômicas, metabólicas ou funcionais dentro do sistema urinário podem fazer com que seja impossível efetivar ou sustentar a esterilidade a longo prazo dentro do trato urinário, independentemente do agente antimicrobiano que é escolhido para a terapia. Um agente antimicrobiano ideal Seria excretado extensivamente pelos rins (TFG e secreção tubular) para atingir uma concentração urinária elevada (ug/ml).após a função tubular normal e resultante elevada gravidade específica da urina ou osmolalidade, obter-se-ia um aumento adicional da concentração urinária deste agente. Um medicamento com uma elevada probabilidade para a susceptibilidade do organismo deve ser escolhido para iniciar a terapêutica; o medicamento pode precisar de ser alterado após o retorno do teste de susceptibilidade do laboratório de Microbiologia. Na UTI profundamente enraizada nos tecidos (rim, próstata, parede da bexiga muito espessa), a concentração do agente antibacteriano que pode ser alcançado no plasma e tecidos é mais importante do que a alcançada na urina.
o medicamento escolhido deve estar prontamente disponível, rotulado para uso veterinário para a espécie pretendida, e ser razoavelmente acessível. O medicamento preferido seria um que é administrado oralmente uma vez por dia por um curto número de dias, a fim de aumentar a conformidade do Proprietário em dar toda a medicação prescrita. Este medicamento deve ser um que é improvável para induzir a resistência do host do intestino organismos, improvável de ser associado com reações adversas, e funciona em todos os pH urinário. Idealmente, a sua prática tem categorizados sua antimicrobiana formulário em três grupos, conforme recomendado pelo American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) 2005 declaração de consenso sobre o uso de antimicrobianos.
terapêutica empírica
um doente com sinais do tracto urinário inferior e uma ITU provável pode estar em desconforto considerável; por conseguinte, o tratamento antibacteriano não deve ser interrompido enquanto se aguardam os resultados da susceptibilidade. Os achados de exame de urina podem sugerir a probabilidade de uma ITU verdadeira (piúria, hematúria, bacteriúria). O alívio da dor com medicamentos como buprenorfina ou tramadol pode ser considerado enquanto se aguardam resultados de uma cultura de urina quando o diagnóstico de ITU é questionável.quando se realiza o exame dos sedimentos, a descoberta do excesso de glóbulos brancos em combinação com organismos bacterianos sugere que existe uma ITU verdadeira. Quando as bactérias são identificadas como organismos em forma de vara, é razoável escolher algum agente antimicrobiano com cobertura gram-negativa, tais como um produto fluoroquinolona, clavulanato-amoxicilina ou trimetoprim (ormetoprim) – sulfa. Se o exame dos sedimentos revelar cocci, é provável que a infecção se deva a um organismo gram-positivo-nomeadamente Enterococcus spp.neste caso, o animal deve ser colocado sob tratamento com amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato. Se houver COCC e o exame de urina revelar pH alcalino, é provável que a infecção seja causada por um Staphylococcus spp. (por causa da produção urease). Se Staphylococcus spp. suspeita-se, é mais prudente usar amoxicilina-clavulanato devido à produção comum de beta-lactamase por Staphylococci. A terapêutica empírica não deve ser prescrita a doentes com ITU crónica ou repetitiva com história de Utilização antimicrobiana extensa. Os gatos jovens com urgência urinária têm infecção bacteriana muito pouco frequente, pelo que o tratamento com medicamentos para aliviar a dor pode ser administrado enquanto se aguardam os resultados da cultura da urina.
interpretação dos relatórios de susceptibilidade antimicrobiana e selecção de agentes
os medicamentos escolhidos para testes de susceptibilidade por laboratórios individuais são variáveis, e a metodologia utilizada – microdilução de disco ou caldo de Kirby-Bauer-também está sujeita a preferência laboratorial. O método de susceptibilidade utilizado por um laboratório específico tem implicações directas na forma como os resultados laboratoriais são comunicados. Se a difusão de disco Kirby-Bauer é usada, então uma interpretação simples de “s” (sensível), “I” (Intermediário), ou “R” (resistente) é dada. Se a microdilução de caldo for utilizada, então é dado um valor interpretativo “S / I / R”, Além de que podem adicionalmente comunicar um valor de concentração inibitória mínima (MIC) para cada fármaco. Quando os laboratórios seguem orientações de desempenho adequadas e critérios interpretativos, os valores de ambos os métodos concordam entre si ≥ 96% do tempo para um determinado isolado bacteriano.durante quanto tempo deve ser administrado tratamento antibacteriano?
10 a 21 dias de um agente antibacteriano adequado para o tratamento de uma ITU inferior não complicada é frequentemente recomendado. Pelo menos 30 a 60 dias de terapêutica antimicrobiana é geralmente necessária para esterilizar o tracto urinário superior (rins e uretros) – por vezes, a cura bacteriológica a longo prazo não é possível. O tratamento antibacteriano para machos sexualmente intactos com ITU é administrado durante pelo menos 30 dias – cursos mais longos são frequentemente necessários. Estas diretrizes para a duração do tratamento são baseadas na sabedoria convencional e experiência ao longo dos anos, mas surpreendentemente poucos dados existem para apoiar isso. Em última análise, os agentes antimicrobianos devem ser administrados durante o tempo necessário para efectuar uma urina bacteriologicamente estéril durante a administração do medicamento e durante um período prolongado após a interrupção do tratamento.
dose única e regimes posológicos antibacterianos de 3 dias têm sido eficazes em algumas populações humanas com ITU. Trimetoprim-sulfadiazina em tempos foi frequentemente utilizado em protocolos de tratamento de curta duração para mulheres com ITU. As fluroquinolonas são frequentemente prescritas para tratar a ITU não complicada durante apenas 3 dias em mulheres. Por que razão não foram então recomendados protocolos antibacterianos de curto prazo para o tratamento da ITU em cães? Sabedoria convencional afirmou que os cães não têm tantas infecções mucosas iniciais com a sua UTI como os seus homólogos humanos – se for verdade, isso significaria que os cães teriam uma invasão mais profunda do tecido tornando mais difícil de tratar.foi estudado o efeito de doses únicas ou de 3 dias de amikacina ou trimetoprim-sulfa em E. coli UTI uropatogénica, induzida experimentalmente, em cães. 14 dias após a administração de uma dose oral única de trimetoprim-sulfa (30 mg/kg), verificou-se um crescimento quantitativo muito baixo nos outros 2 cães. Uma dose única de amikacina (20 mg/kg SQ) foi associada a um grande crescimento quantitativo de bactérias em 3 de 4 cães 14 dias após o tratamento; a urina foi estéril em um cão restante. Quando os cães neste modelo de Itu foram tratados com amikacina a 10 mg / kg SQ duas vezes por dia durante 3 dias, persistiu um grande crescimento quantitativo de bactérias 14 dias após o tratamento em 6 de 8 cães.; 1 dos cães restantes tinha urina estéril e outro tinha baixo crescimento quantitativo.
em cães tratados com trimetoprim sulfa a 15 mg / kg duas vezes por dia durante 3 dias, 2 de 8 cães tiveram um crescimento bacteriano quantitativo elevado, 2 tiveram um crescimento bacteriano quantitativo baixo e 4 foram estéreis 14 dias após o tratamento. Curiosamente, todos os cães com urina estéril após o curso de 3 dias de trimetoprim-sulfa eram cães do sexo feminino – todos aqueles com qualquer grau de crescimento quantitativo eram do sexo masculino. Parece que neste modelo grave de Itu induzida experimentalmente em cães que um curso de 3 dias de trimetoprim-sulfa resultou em urina estéril duas semanas após o tratamento em fêmeas (Rogers JAVMA 1988). Os machos utilizados neste estudo estavam sexualmente intactos; os resultados podem ser diferentes nos cães machos castrados, mas isso não foi estudado. num estudo clínico prospectivo recente, o tratamento da ITU bacteriana não complicada em cães foi comparado entre uma dose elevada de curta duração de enrofloxacina e um regime padrão de duração de amoxicilina-clavulanato numa análise interina (Irom S. J Vet Int Med 2011). Os critérios de exclusão incluíram aqueles com uma ITU persistente, uma ITU frequentemente recorrente, uma doença sistémica não controlada e a administração recente de antimicrobianos ou glucocorticosteróides. A enrofloxacina foi administrada em 18-20 mg/kg por via oral, uma vez por dia, durante 3 dias consecutivos e a amoxicilina-clavulante foi administrada em 13, 75-25 mg/kg por via oral, duas vezes por dia, durante 14 dias. ambos os grupos de tratamento apresentaram urinálises e culturas urinárias nos dias 0, 10 e 21. Os resultados das culturas de urina foram comparados entre o dia 10 para os cães tratados com enrofloxacina e o dia 21 para os cães tratados com amoxicilina-clavulanato – comparando os resultados bacteriológicos 7 dias após terminar o tratamento em ambos os grupos. 36 cães foram analisados neste relatório intercalar.
A cura bacteriológica foi alcançada em 15 cães (83%) tratados com enrofloxacina e 14 cães (78%) tratados com amoxicilina-clavulante, respectivamente. Estes dados sugerem que o protocolo enrofloxacina de dose elevada, de curta duração, foi igualmente eficaz no protocolo padrão de 14 dias de tratamento com amoxicilina-clavulanato no tratamento da ITU canina não complicada nesta população de doentes da amostra e pode representar um regime terapêutico alternativo viável para doentes semelhantes. Os níveis urinários de enrofloxacina e ciprofloxacina foram medidos em 2, 8 e 24 horas em 6 cães normais administrados 20 mg/kg de enrofloxacina numa dose oral única. A concentração urinária de enrofloxacina às 8 horas após a administração foi de aproximadamente 70 a 165 ug/ml e de 195 a 435 ug/ml para ciprofloxacina ao mesmo tempo (Irom s Osu Master’s 2010).
O rótulo da embalagem para o Baytril® relata os níveis urinários de enrofloxacina em 43 ug/ml às 2 horas e a 55 ug/ml às 8 horas após uma dose oral única de 2, 5 mg / kg nos 2 cães referidos. O rótulo da inserção não menciona os níveis de ciprofloxacina atingidos. Parece que uma dose única de enrofloxacina a 20 mg/kg atinge níveis elevados de enrofloxacina urinária e níveis muito elevados de ciprofloxacina. A tomada de decisões futuras sobre a provável susceptibilidade urinária à enrofloxacina deve ter em conta os elevados níveis de ciprofloxacina urinária gerados após o metabolismo de enrofloxacina, para além do da enrofloxacina.itu recorrente: reinfecção ou recidiva?a reinfecção é definida como outro episódio clínico causado por um organismo diferente do anteriormente envolvido. Este organismo pode ser um gênero e espécie totalmente diferentes, ou pode ser o mesmo organismo, mas um biótipo diferente, o que é o caso em 50% da ITU recorrente. Esta situação representa uma nova infecção que normalmente ocorre semanas a meses após a descontinuação da terapia medicamentosa para uma ITU anterior. Múltiplas novas infecções sugerem que os mecanismos de defesa do hospedeiro do animal não estão funcionando corretamente. Deve ser realizada uma pesquisa de factores predisponentes, incluindo defeitos anatómicos, urolitíase, retenção de urina (por ex., disfunção neurológica) e neoplasia. Em alguns casos, cães com reinfecções terão recessão moderada a grave da vulva e dobras da pele sobrelotado.a recessão Vulvar parece ser um fator de risco para a ITU recorrente em cães, mas muitos cães sem itu também têm recessão vulvar. Os tipos e números de organismos na área vulvar provavelmente favorecem o aumento da Ascensão de bactérias, e uma vulva recessada pode servir como uma barreira para o esvaziamento completo da bexiga, o que pode contribuir para a incontinência ou infecção ascendente por causa de um efeito “picking”. A vulvoplastia ou episioplastia pode reduzir drasticamente a recorrência da ITU em cães afetados. Veterinários de cuidados primários, internos e cirurgiões frequentemente ignoram este fator de risco.a infecção recidivante é outro episódio clínico de Itu causado pelo mesmo organismo e implica a persistência de um organismo que nunca foi erradicado. A recidiva sugere que a infecção está profundamente enraizada nos tecidos ou que o organismo é resistente ao antimicrobiano escolhido. Os sinais clínicos tendem a ocorrer pouco tempo após a interrupção do tratamento, geralmente dentro de dias a uma semana. UTI persistente é uma variante da infecção recidivante em que as culturas bacterianas permanecem positivas com o mesmo organismo durante o tratamento antimicrobiano. Neste caso, o organismo não foi erradicado, mesmo transitoriamente. A infecção persistente ocorre em aproximadamente 2% de todas as itu recorrentes e implica a ab-rogação grave das defesas locais do hospedeiro ou que o organismo é altamente resistente ao medicamento antimicrobiano administrado.
deve ser realizada uma pesquisa de factores predisponentes para excluir: pielonefrite; nefropatia obstrutiva; urolitíase; alterações crónicas da parede da bexiga que permitem a sequestração de bactérias; defeitos anatómicos; cistite polipóide; retenção de urina; e reinoculação do organismo da doença prostática ou uterina. Uma forma única de Itu recidivante é causada pelo Corynebacterium urealyticum, no qual as encrustações do tecido urinário e estruvite impedem a erradicação do organismo com tratamento médico.por definição, UTI recidivante significa que o organismo nunca foi totalmente erradicado do tracto urinário porque são inacessíveis, concentrações terapêuticas antimicrobianas não são atingidas no tracto urinário, ou que os organismos são altamente resistentes ao antimicrobiano escolhido. Pode ser necessária uma terapêutica a longo prazo com um antimicrobiano adequado durante 30 a 60 dias ou mais.os testes de susceptibilidade, de preferência com MIC, devem ser realizados para assegurar a selecção de um antibiótico que seja susceptível de ser eficaz. Pode ser necessária uma mudança no antibiótico utilizado para um que consiga uma maior penetração tecidular (por exemplo, fluoroquinolonas). Factores anatómicos predisponentes (por exemplo, urolitíase, cistite polipóide, restos uraquais) que permitem a sequestração de bactérias devem ser identificados e eliminados. A cultura da urina enquanto o animal está a receber antimicrobianos é defendida como um método in vivo de teste de susceptibilidade.o tratamento bem sucedido é definido como urina estéril durante e após a administração da medicação. A resolução de sinais clínicos, tais como hematúria, proteinúria e bacteriúria microscópica, pode ser enganosa, uma vez que estes podem resolver transitoriamente devido à redução da atividade da ITU sem erradicação. Recomenda-se a utilização de culturas quantitativas de urina aos cinco a sete dias, um mês e três meses após a interrupção da medicação para assegurar a esterilidade do tracto urinário em doentes com ITU inicial. Para aqueles com ITU recorrente, a cultura quantitativa da urina durante o tratamento pode ser bastante útil.a cultura da urina três a cinco dias após o início do tratamento documenta a erradicação efectiva do organismo na urina, identifica o rápido aparecimento de resistência, se presente, e exclui a infecção persistente. A cultura da urina três dias antes do final do tratamento irá excluir o desenvolvimento de uma superinfecção (ou seja, um novo organismo). A cultura da urina sete a 10 dias após o final do tratamento exclui uma recaída rápida, enquanto as culturas em um, dois, três, seis e 12 meses são realizadas para identificar a reinfecção. Este regime de cultura é mais útil para casos difíceis em que a UTI frequentemente recidiva ou recidivas.
leitura seleccionada
Barsanti, JA. In: Greene CE, ed. Doenças infecciosas do cão e do gato, 3rd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders, 2006; 935-961.Cohn LA, Gary AT, Fales WH, Madsen RW. Tendências da resistência às fluoroquinolonas de bactérias isoladas a partir de tractos urinários caninos. J Vet Diagn Invest 2003; 15: 338-43.Chew DJ, DiBartola SP, Schenck PA. Cistite e uretrite-infecções: infecção do tracto urinário. In: Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2010;240-271.
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