Espécies de Plasmodium (malária)

visão geral: o que todo clínico precisa de saber

a malária continua a ser a doença tropical mais importante que afecta os seres humanos. A condição é causada por protozoários do gênero Plasmodium. A infecção é transmitida aos seres humanos pela fêmea mosquito anofelina.o género Plasmodium inclui 170 espécies diferentes que infectam mamíferos, répteis, aves e anfíbios. Quatro espécies são conhecidas por causar malária em seres humanos: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, e P. malariae. Mais recentemente, P. knowlesi, que normalmente infecta Macacos Macacos de cauda comprida e de cauda de porco, tem sido implicada como uma causa de malária humana no Sudeste Asiático-Bornéu, Tailândia, Singapura e partes das Filipinas.apesar da erradicação da malária endêmica das partes desenvolvidas da América do Norte e da Europa, estima-se que a doença ocorre em aproximadamente 600 milhões de pessoas em todo o mundo e causa cerca de um a três milhões de mortes por ano, onde a maioria está em pacientes com cinco anos ou menos. A doença é causada por uma das cinco espécies diferentes de Plasmodium (ver acima), mas a maioria da morbilidade e mortalidade atribuídas à malária, especialmente o envolvimento do sistema nervoso central (SNC), são causadas por P. falciparum. Com exceção das Caraíbas e de partes da América Central, as estirpes de P. falciparum são geralmente resistentes à cloroquina.os esporozoitos da malária são transmitidos da saliva do mosquito anofeles fêmea para a paciente quando o mosquito morde uma pessoa para a sua refeição sanguínea. Dentro de 8 horas, milhares de sporozoites são transportados rapidamente para o fígado, onde se multiplicam assexuadamente em cerca de sete a dez dias para se tornar fígado (tecido) schizonts (também conhecido como pré-eritrócitos schizonts) ou inativo hypnozoites produzida por P. vivax e P. ovale. Estes esquizontes hepáticos pré-eritrocíticos contêm dezenas de milhares de merozoítas. Quando amadurecem, estes esquizontes fazem com que o hepatócito infectado rebente, libertando milhares de merozoítas para a corrente sanguínea. Os merozoítos ligam-se aos receptores da superfície dos eritrócitos, penetrando e infectando os eritrócitos individuais, residindo num vacuole que é forrado com material da superfície da própria célula vermelha. O merozoite transforma-se no trofozoite no vacuole, alimentando-se da hemoglobina do hospedeiro glóbulos vermelhos. O trofozoite inicial se manifesta como o anel clássico forma visto em microscopia de luz. O trophozoite amplia no vacúolo e cresce a ocupar a maioria dos eritrócitos, e depois de cerca de 24 – 36 horas entra em uma segunda fase de reprodução assexuada divisão para formar um eritrócitos schizont, cada um contendo 12 – 24 merozoites por eritrócitos infectados. Esta esquizogonia ocorre no sangue para a malária causada por P. vivax, P. ovale, e P. malária; geralmente em P. falciparum malária schizogonia ocorre apenas em capilares profundos.os receptores necessários para a ligação são específicos da espécie Plasmodium. Por exemplo, P. vivax liga-se aos glóbulos vermelhos através de um receptor relacionado com o antigénio do grupo sanguíneo Duffy. Assim, indivíduos da África Ocidental, que geralmente têm sangue Duffy-negativo, são resistentes à invasão e infecção por P. vivax. Mesmo agora, a infecção por P. vivax permanece incomum entre os indígenas africanos ocidentais.

O intervalo de tempo entre a picada de mosquito e a entrada de merozoítas na corrente sanguínea é de cerca de 10 – 14 (intervalo: 7 – 28) dias e é conhecido como o período pré-matente. Replicação assexuada contínua na corrente sanguínea através de ciclos repetidos de maturação e ruptura de glóbulos vermelhos com a libertação de merozoítes, eventualmente resulta em infecção sintomática. Durante este processo, uma fração dos merozoitas sofre diferenciação sexual e se desenvolve em formas sexuais chamadas gametócitos, que não produzem sintomas em si, mas que podem circular por um longo período de tempo. É a ingestão de gametócitos machos e fêmeas que leva ao ciclo de reprodução sexual no mosquito anofeles fêmea, resultando nos esporozoitos motéis que formam um zigoto no Mosquito midgut. O zigoto, em seguida, amadurece para um oocinete, que penetra e cistos no revestimento da parede intestinal do mosquito. Os oocistos resultantes aumentam, em seguida, ruptura para libertar esporozoitas que, em seguida, invadir as glândulas salivares mosquitos para completar o ciclo de vida. Estes esporozoítos são então transmitidos de volta para os seres humanos no momento da próxima alimentação de sangue.

In P. vivax and P. infecções ovais alguns dos parasitas hepáticos não se dividem imediatamente, mas permanecem em forma dormente ou hipnozoita. O período de dormência pode variar de semanas a mais de um ano antes da replicação retomar. Este período de dormência e replicação retardada sublinha a tendência para recidiva que é característica das infecções por P. vivax e P. ovale.a malária é amplamente distribuída nos países em desenvolvimento, particularmente na África Subsaariana, América Central e Caribe, América do Sul, Ásia Central e Sul, partes temperadas do leste Da Ásia e Sudeste Da Ásia e partes da Oceania. P. a infecção por falciparum é predominante na África Subsaariana, Sudeste Asiático e algumas partes do Caribe, especialmente Haiti e República Dominicana. P. falciparum e P. vivax são encontrados concomitantemente na América do Sul e no subcontinente indiano. P. malariae é encontrada mais comumente na África Subsaariana, mas pode ser encontrada na maioria das áreas endêmicas. P. knowles infection has been found in Borneo and Southeast Asia.

a epidemiologia da malária é determinada por uma interação complexa de vários fatores, incluindo a densidade do vetor do mosquito, as temperaturas ambientes (incluindo outras condições ambientais), os movimentos da população, altitude, taxas de parasitemia entre as populações endêmicas, e as espécies do mosquito anofelina. Além disso, indivíduos com malária assintomática (Portadores de espécies de Plasmodium) estão significativamente abaixo identificados e, portanto, representam um grande fator de transmissão desconhecido para a malária. O leitor é fortemente instado a acessar o site do CDC para os dados mais atualizados sobre epidemiologia, distribuição geográfica e resistência às drogas entre Plasmodium spp. numa base país a país.

P. vivax e P. ovale infectam geralmente os eritrócitos jovens (geralmente retriculócitos), enquanto que P. malariae tem uma predilecção para as células antigas. Por esta razão, estas três espécies raramente manifestam uma parasitemia >2%. Em contraste, P. falciparum infecta eritrócitos de todas as idades e pode, portanto, manifestar-se com níveis de parasitemia muitas vezes >5%.

recidiva, recorrência e recrudescência são três complicações importantes de infecções por Plasmodium que devem ser apreciadas e compreendidas no contexto de malária não tratada. Para a malária causada pelas duas recidivas malária—P. vivax e P. ovale—o tratamento com um esquizonticida sanguíneo resulta invariavelmente numa resposta imediata. A recidiva é devido à retomada da replicação de hipnozoítos previamente dormentes no fígado com desenvolvimento em esquizontos pré-eritrocíticos que produzem merozoítos que reinvadem a corrente sanguínea. A recidiva é normalmente prevenida por tratamento com um curso de primaquina. Após uma única exposição/picada de mosquito, o paciente sem malária pode perecer durante a doença inicial ou desenvolver uma resposta imunitária humoral e celular, que após infecções recorrentes pode levar a um fenômeno conhecido como premonição. Uma recorrência é chamada de recrudescência se é causada pela persistência de formas sanguíneas em pequenos números entre os ataques. As recrudescências podem ocorrer ao longo de um período de muitos anos. Recorrência é definida como reinfecção se é devido a uma nova inoculação de esporozoitos de um vetor mosquito.qual é o melhor tratamento?

1. Antes de qualquer curso de ação é decidido, recomenda-se que o clínico deve chamar a linha direta para a malária CDC em 1-770-488-7788 ou 1-855-856-4713 (8am-5pm hora Leste) e se depois de horas, 770-488-7100. Esta é uma recomendação padrão para todos os médicos que encontram um paciente com malária e não têm certeza do diagnóstico e do plano de tratamento. Se não complicada P. falciparum é diagnosticado, ou se a malária é suspeito, mas infecciosa espécies não é conhecido, ou se a infecção é misto, o tratamento inicial deve ser, como se o paciente teve paludismo por P. falciparum com quinina, ou atovaquone/proguanil (Malarone), ou artemeter/lumefantrina (Coartem. Por causa da resistência generalizada em toda a África, Sudeste Asiático e América Latina, a Organização Mundial de Saúde recomenda o uso de terapia combinada de artesunato, quando disponível, para o tratamento de toda a malária P. falciparum. Coartem contém 20 mg de artemether e 120 mg de lumefantrina.

• quinina utilizada para o tratamento da malária P. falciparum: 600 mg de quinino P. O. de 8 em 8 horas durante 5-7 dias em conjunto com doxiciclina 200 mg por dia durante 5-7 dias ou clindamicina 450 mg de 8 em 8 horas durante 7 dias. A quinina é bem absorvida após administração oral ou intramuscular. Se for provável que o parasita seja sensível, a pirimetamina com sulfadoxina (Fansidar) como uma dose única (75 mg de pirimetamina e 1, 5 g de sulfadoxina) pode ser administrada em vez de doxiciclina ou clindamicina.pode ser administrado Artemether/lumefantrane (Coartem) em vez de quinina. A dose é de quatro comprimidos duas vezes por dia, por via oral, durante três dias (ou seja, 24 comprimidos durante 60 horas).atovaquona / proguanil (Malarona) é considerado o mais seguro de todos os antimalários e pode ser administrado em vez da quinina. Esta combinação é eficaz contra a malária P. falciparum resistente à cloroquina e actua impedindo o desenvolvimento dos parasitas no fígado.Nota: O Fansidar é um adjuvante do tratamento com quinina e não é recomendado para profilaxia. Além disso, a pirimetamina não é recomendada isoladamente; é geralmente administrada com sulfadoxina. A toxicidade de Fansidar é geralmente relacionada com o componente sulfa ao invés da pirimetamina.Nota: não é necessário prescrever doxiciclina, clindamicina ou Fansidar após o tratamento com Malarona ou Artemether-lumefantrane.

2. Malária P. falciparum grave. Mais uma vez, antes de qualquer curso de ação ser iniciado, é recomendado que o clínico deve chamar a linha direta para a malária CDC em 1-770-488-7788 ou 1-855-856-4713 (8am-5pm hora Leste) e se depois de horas, 770-488-7100. Esta é uma recomendação padrão para todos os médicos que encontram um paciente com malária e não têm certeza do diagnóstico e do plano de tratamento. Se o doente estiver gravemente doente, ou não puder tomar terapêutica oral, está indicada a terapêutica anti-malária parentérica. O artesunato intravenoso deve ser utilizado em preferência ao quinino para a malária falciparum grave em adultos. Além disso, a administração de artesunato não depende da perfusão controlada pela velocidade ou da monitorização cardíaca.

• o tratamento com artesunato é de 2, 4 mg / kg de Estado IV na admissão, depois às 12 horas e 24 horas, depois uma vez por dia.se o artesunato parentérico não estiver disponível, o quinino deve ser administrado por perfusão intravenosa. O carregamento dose de quinino é de 20 mg/kg até um máximo de 1,4 gramas de sal de quinina infundido mais de 4 horas, 8 horas após o início do carregamento de uma dose de manutenção a dose de 10 mg/kg (até um máximo de 700 mg de quinina sal infundido mais de 4 horas a cada 8 horas até que o paciente pode engolir comprimidos para completar os 7 dias de tratamento, seguidos de eritromicina ou clindamicina, como descrito acima.a quinidina é considerada mais tóxica do que a quinina devido à sua associação com hipotensão e prolongamento QT. É utilizado se não estiver disponível qualquer outro medicamento parentérico, mas apenas com monitorização electrocardiográfica e avaliação regular dos sinais vitais.já não é recomendada a troca de transfusões por malária grave e, de facto, pode piorar o curso do doente.

3. Se a malária benigna (causada por P. vivax, e menos comumente por P. ovale, P. malariae, e P. knowlesi) é diagnosticada, a cloroquina é a droga de escolha para o tratamento. A dose inicial é de 620 mg de base seguida de uma dose única de 310 mg de base após 6 – 8 horas e depois 310 mg de base diária durante 2 dias. A cloroquina isolada é satisfatória para o tratamento da infecção por P. malariae. No entanto, no caso de malária benigna causada por P. vivax ou P. ovale, a eliminação de parasitas no fígado é indicada e é alcançada pela administração de primaquina oral: para a infecção por P. vivax, a dose de primaquina é de 30 mg por dia durante 14 dias; para a infecção por P. ovale a dose de 15 mg por dia durante 14 dias.antes de iniciar o tratamento com primaquina, o doente deve ser testado quanto à actividade da glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), uma vez que a primaquina pode causar hemólise em pessoas com deficiência em G6PD. Para uma ligeira deficiência de G6PD em adultos, a primaquina é administrada numa dose de 45 mg uma vez por semana durante um total de 8 semanas (para crianças, 750 microgramas uma vez por semana durante 8 semanas).se o doente não puder tomar qualquer tipo de medicação oral, a quinidina é administrada por perfusão intravenosa.

patogénese

P. falciparum é a causa da forma mais maligna de malária e está associada a quase todas as complicações graves associadas à infecção. A malária Cerebral, em particular, é a mais proeminente e grave destas complicações. A mortalidade atribuível permanece relativamente elevada (20%) e está frequentemente associada a atrasos no diagnóstico e tratamento. À medida que P. falciparum trofozoita amadurece nos glóbulos vermelhos, eles induzem a formação de pequenos botões de proteína na superfície do eritrocito. Estes botões aparecem na superfície da hemácia cerca de 15 horas depois de penetrar e invadir a célula e, em seguida, vincular a adesão de proteínas, também conhecido como molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1), nas células endoteliais microvasculares forro de capilares em diversos órgãos e tecidos do corpo. A citoadferência resultante dos eritrócitos parasitizados para as células endoteliais leva à sequestração de um grande número dessas células em tecidos profundos. Sequestração é o processo pelo qual os eritrócitos contendo formas maduras de P. o falciparum adere às células endoteliais microvasculares, resultando na redução ou desaparecimento marcado destas células da circulação. O ICAM-1 é importante para o sequestro no cérebro. O sequestro não ocorre na malária causada por P. vivax, P. ovale, ou P. malariae.

sequestração de eritrócitos em vasos sanguíneos pequenos e consequente obstrução do fluxo microcirculatório é uma propriedade específica de P. falciparum e um mecanismo importante que causa coma e morte em paludismo cerebral. O segundo fator importante na patogênese da malária cerebral é o aumento da produção de quimiocinas/citocinas. Em uma tentativa de controlar a infecção, o sistema imunitário do hospedeiro produz um potente pro-resposta inflamatória na qual as células de macrófagos, monócitos linhagem são induzidos a liberação de várias quimiocinas/citocinas, incluindo o fator de necrose tumoral (TNF)-α, interleucina (IL)-1, IL-6 e IL-8. No entanto, esta resposta também pode induzir complicações, tais como anemia grave, hipoglicemia e malária cerebral.

As moléculas de adesão são reguladas para cima na malária, como resultado de produções citocinas, TNF-α em particular. Além disso, os eritrócitos parasitados tendem a aderir a células adjacentes não infectadas, levando à roseta. Além disso, à medida que o parasita amadurece no interior do eritrocito, a célula normalmente flexível torna-se mais esférica e rígida. Devido ao roseamento e ao aumento da rigidez dos eritrócitos parasitados, os eritrócitos ficam presos nos capilares. O resultado final da citoaderência, roseta e rigidez é o aumento da sequestração de P.falciparum-parasitized erythrocytes in the cerebral vasculature, stagnation of the cerebral blood flow, and secondary ischemia leading to tissue hypoxia, lactic acidose, hipoglicemiahemia, and prevention of delivery of nutrients to the tissues. Concentrações elevadas de TNF-α podem precipitar malária cerebral aumentando a sequestração de eritrócitos parasitados. Embora todos os tecidos potencialmente podem se envolver, incluindo o músculo cardíaco e sistema gastrointestinal, o cérebro é o mais profundamente afetado.no SNC, este processo resulta em delírio, diminuição da consciência, convulsões, paralisia, coma e, em última análise, morte rápida se não for tratado. Manifestações sistêmicas de malária falciparum grave incluem anemia, acidose láctica, hipoglicemia, edema pulmonar, síndrome de dificuldade respiratória do adulto, e coagulação intravascular disseminada. De notar, a fisiopatologia da malária não inclui vasculite ou infiltração celular inflamatória dentro ou em torno da vasculatura cerebral, e a maioria dos pacientes não têm evidência de edema cerebral. Aumento da pressão intracraniana provavelmente surge de um aumento no volume total de sangue cerebral ao invés de inchaço cerebral decorrente de edema cerebral e fuga capilar. O Coma na malária não está geralmente associado a aumento da pressão intracraniana. Características clínicas de P. falciparum malária incluem febre e calafrios (83%), alterada sensorium (48%), icterícia (27%), anemia (75%), envolvimento cerebral (45%), trombocitopenia (41%) e insuficiência renal (25%).

O diagnóstico deve ser considerado em uma pessoa com consciência alterada, febre, e um histórico de viagens relevante, o que é extremamente importante para esclarecer como é a história de se o paciente tomou ou foi compatível com a profilaxia para a malária. A localização da viagem é particularmente crítica, pois P. falciparum é tipicamente resistente à cloroquina. A resistência ao trimetoprim-sulfametoxazol, mefloquina e outros agentes tem sido documentada em muitas partes do mundo, particularmente no Sudeste Asiático e na África Subsaariana. Porque não há forma latente de P. falciparum no fígado, como no caso de P. vivax e P. ovale, os casos de malária P. falciparum devem tornar-se clinicamente evidentes no prazo de um mês após a saída de uma área endémica.

O diagnóstico laboratorial padrão ouro para a malária é feito a partir do exame de esfregaço sanguíneo. Embora o atraso seja comum devido ao tempo necessário para a sua preparação e leitura, as manchas de sangue espesso e fino continuam a ser a pedra angular do diagnóstico laboratorial da malária na prática atual. Apesar da disponibilidade de rápida realização de testes de diagnóstico para a detecção de malária com base na lateral-fluxo de immunochromatography, no qual os médicos podem detectar antígenos do parasita da malária dedo picada de amostras de sangue dentro de 10 a 15 minutos, exame microscópico de esfregaços de sangue continua a ser a mais rentável metodologia para o diagnóstico da malária, desde que os resultados a alcançar aqueles que precisam saber em tempo hábil. É por isso que, em muitas partes do mundo, este ainda é o principal esteio do diagnóstico.

de testes de diagnóstico Rápido (TDR) kits de base molecular plataformas com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo para P. falciparum seria de uso específico no tratamento agudo configurações em regiões de baixa endemicidade da malária, onde o diagnóstico é suspeito, mas a falta de laboratório de conhecimentos, impede o diagnóstico e a leitura dos esfregaços de sangue. Por último, os testes de diagnóstico rápido podem beneficiar pacientes gravemente doentes, confirmando ou excluindo rapidamente um diagnóstico de malária e facilitando uma intervenção rápida. Kits de testes rápidos para malária têm limitações que impedem a substituição de microscopia de esfregaços de sangue em qualquer momento em breve. Estas limitações incluem a incapacidade de determinar quantitativamente a parasitemia ou de diferenciar entre as quatro espécies de Plasmodium.o tratamento da malária cerebral não tratada é fatal. Em casos de malária grave com envolvimento do SNC, o paciente deve ser tratado como se tivesse malária P. falciparum, independentemente da interpretação preliminar da mancha de sangue. De acordo com o CDC, se a malária grave é fortemente suspeita, mas um diagnóstico laboratorial não pode ser feito naquele momento, o sangue deve ser colhido para testes diagnósticos, assim que está disponível e as drogas antimalariais parentéricas começaram empiricamente. Após a discussão com os médicos da linha direta para a malária CDC , um curso de ação será iniciado. Uma vez considerado provável o diagnóstico, deve iniciar-se o gluconato de quinidina por via parentérica. O regime terapêutico recomendado inclui uma dose de carga de 6.25 mg de base/kg (=10 mg de sal/kg), infundida por via intravenosa durante 1 – 2 horas, seguido por uma infusão contínua de 0.0125 mg de base/kg/min (=0,02 mg de sal/kg/min). A artemisinina Parental é o tratamento preferencial (devido a complicações reduzidas) e pode ser liberada pelo médico da linha direta da malária do CDC, e depois transportada de avião para a localização clínica do paciente. A maioria dos pacientes diagnosticados com uma parasitemia de 5% irá limpar os parasitas da corrente sanguínea dentro de aproximadamente 24h período.

Um esquema alternativo é um intravenosa de carregamento dose de 15 mg de base/kg (=24 mg de sal/kg) de quinidina gluconato de infundida por via intravenosa durante 4 horas, seguido de 7,5 mg de base/kg (=12 mg/kg de sal) infundido mais de 4 horas a cada 8 horas, a partir de 8 horas após a carga dose. A terapêutica com gluconato de quinidina deve ser combinada com doxiciclina, tetraciclina ou clindamicina. Se o doente não conseguir tolerar a terapêutica oral, a doxiciclina (100 mg de 12 em 12 horas) ou a clindamicina (5 mg de base/kg de 8 em 8 horas) podem ser administradas por via intravenosa até que o doente possa ser transferido para a terapêutica oral.o gluconato da quinidina parentérica é cardiotóxico e pode induzir hipoglicemia hiperinsulinémica. Assim, deve ser obtido um electrocardiograma antes do início da terapêutica e os níveis de glucose devem ser cuidadosamente monitorizados. O tratamento de cuidados críticos inclui monitorização contínua da pressão cardíaca e arterial com tratamento de suporte adequado de complicações clínicas co-existentes frequentemente associadas a malária grave.: convulsões, insuficiência renal, síndrome de dificuldade respiratória do adulto, coagulação intravascular disseminada, acidose láctica, hipoglicemia, anomalias nos fluidos e electrólitos, colapso circulatório, insuficiência renal aguda, infecções bacterianas secundárias e anemia grave.os corticosteróides intravenosos estão associados a maus resultados e estão absolutamente contra-indicados no tratamento da malária cerebral. O inchaço cerebral na tomografia computadorizada é um achado comum em pacientes adultos com malária cerebral, mas não está relacionado com a profundidade de coma ou sobrevivência. A terapêutica com manitol como tratamento adjuvante para o inchaço cerebral na malária cerebral adulta prolonga a duração do coma e pode ser prejudicial. Os resultados dos estudos com antipiréticos, anticonvulsivantes (fenobarbitona), anticitocina/anti-inflamatórios (anticorpos anti-TNF, pentoxifilina, dexametasona), quelantes de ferro e soros hiperimunes não demonstraram ser benéficos na melhoria dos resultados dos doentes.com o tratamento, quase todos os doentes com malária do SNC recuperam completamente se sobreviverem ao episódio agudo. No entanto, globalmente, a mortalidade global em crianças e adultos continua a ser inaceitavelmente elevada. Aproximadamente 12% dos doentes com malária cerebral podem ter sequelas neurológicas duradouras, incluindo cegueira cortical, tremor, paralisia do nervo craniano e déficits sensoriais e motores, embora aproximadamente 50% destas sequelas resolvam com o tempo.quais são as manifestações clínicas da infecção com este organismo?

sintomas chave

• malária não complicada: os sintomas são muitos e incluem febre, calafrios, dor de cabeça, mal-estar, anorexia, diarreia e tosse. Os sintomas estão associados ao estádio sanguíneo e não ao fígado.malária grave devida a P. falciparum pode se desenvolver em pacientes que inicialmente apresentaram sintomas relativamente leves e baixa parasitemia. Isto ressalta a importância de fazer o diagnóstico rápido da malária P. falciparum.os Estados clássicos de febre observados num Paroxismo de malária são mais frequentemente reconhecidos na malária causada pela infecção por P. vivax.fase fria – o paciente treme ou tem um rigor e a temperatura sobe acentuadamente.estágio quente-o doente está corado, tem pulso acelerado e pirexia prolongada Estado de sudação – há sudação com ensopamento de roupas e roupa de cama. A temperatura cai rapidamente.

a periodicidade típica destes paroxismos nos manuais e artigos clássicos é de 48 horas para P. falciparum, P. vivax e P. ovale; 72 horas para P. malariae;e de 24 horas para P. knowlesi. No entanto, estes padrões de paroxismos de febre não são frequentemente observados ou documentados no contexto clínico, especialmente em indivíduos não imunes, e portanto não devem ser utilizados como base para fazer ou excluir um diagnóstico de malária.paludismo complicado: doentes com P. falciparum pode se apresentar com sintomas de insuficiência renal aguda, com ou sem oligúria ou hemoglobinúria, edema pulmonar e síndrome do desconforto respiratório, coagulação intravascular disseminada (DIC), vômitos e diarréia, hemólise intravascular icterícia e febre, choque, anemia grave, delírio, desorientação, estupor, coma, convulsões, ou sinais neurológicos focais.

o período médio de incubação da malária P. falciparum é de cerca de 12 dias e a apresentação máxima seria no dia 28. Comparado com os outros tipos, o início é muitas vezes insidioso. Os pacientes podem apresentar sintomas semelhantes à gripe, tais como febre, dor de cabeça, mal-estar, dores e icterícia, resultando em um diagnóstico inicial de mononucleose infecciosa ou hepatite viral. A febre é irregular e geralmente não segue um padrão terciário.o período de incubação da malária P. vivax é, em média, de 13 a 17 dias. O início é abrupto com arrepios e calafrios, geralmente por volta do Meio-dia ou início da tarde. Este ” estágio frio “dura cerca de uma hora e é geralmente seguido por um” estágio quente ” que dura 4-6 horas, durante o qual o paciente desenvolve febre alta, dor de cabeça, mal – estar, vômitos, dor abdominal, sede e poliúria. A” fase quente “é seguida pela” fase de sudação”, que dura cerca de uma hora durante a qual a febre deferva e os sintomas resolvem.febre, suores, herpes labialis, esplenomegalia, icterícia. Anemia é comum.malária Algídea: a síndrome de choque agudo associada ao colapso vascular pode ser a característica principal da malária P. falciparum. Bacteremia Gram-negativo é uma característica bem reconhecida desta síndrome.a síndrome de esplenomegalia Tropical é bem reconhecida em áreas hiperendémicas. É incomum antes dos 10 anos de idade. As principais características clínicas incluem esplenomegalia e níveis elevados de IgM, e agregados de IgM nas células Kupffer do fígado.malária Cerebral: as crianças são particularmente afectadas. Encefalopatia aguda associada a convulsões, sonolência, estupor e coma. Os pacientes podem manifestar sinais consistentes com uma lesão do neurônio motor superior, postura extensor, e olhar desconjugado. Na fundoscopia, papiledema ou hemorragias retinianas podem estar presentes.a insuficiência renal aguda pode ser a característica clínica que apresenta oligúria, uremia pré-renal ou anúria completa. Esta é uma complicação incomum em crianças. A hemoglobinúria pode estar presente em doentes com insuficiência renal com poucos parasitas demonstráveis nos esfregaços sanguíneos. Esta condição, também conhecida como febre Da Água Negra, é incomum, mas é bem descrita em doentes com malária e deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase. Os factores precipitantes incluem o tratamento com primaquina e vários agentes contendo sulfatos.hipoglicemia: esta complicação é mais frequente nas crianças africanas e é devida à depleção de glicogénio, não ao tratamento com quinino.esta complicação pode ser causada pelo sequestro de eritrócitos parasitados, resultando em diminuição da perfusão tecidular; anemia; hipovolemia; ou hipotensão.

A malária durante a gravidez

a gravidez está associada a uma maior probabilidade de adquirir parasitemia Plasmodium. Além disso, a infecção por malária na gravidez é uma causa significativa de anemia, aborto, ou bebês com baixo peso à nascença, particularmente bebês de primeira gravidez. A malária na gravidez leva à acumulação de eritrócitos parasitados na microcirculação placentária. A infecção congênita pode ocorrer na malária causada por todas as espécies; a síndrome usual é uma anemia hemolítica progressiva em uma criança que está falhando em prosperar.

• malária congénita é mais comum com malária P. vivax.outras doenças imitam as suas manifestações?

  • a Dengue

  • a febre Tifóide

  • febres hemorrágicas Virais

  • Pneumonia

  • a Gripe

  • Gastroenterite

  • hepatite Viral

  • Leptospirose

  • Amebíase

  • septicemia por Salmonella

  • Rickettsiais infecções

  • a meningite Meningocócica

  • Encefalite Viral

  o Que os estudos de laboratório deve pedir e o que você deve esperar encontrar?os resultados consistentes com o diagnóstico de anemia normocrómica ligeira, trombocitopenia e leucopenia.

• taxa de sedimentação eritrocitária e níveis de proteína C reactiva (PCR) são geralmente elevados.bioquímica: o potássio é normalmente normal, embora possa existir hiponatremia ligeira. Os testes de enzimas hepáticas podem mostrar níveis elevados de bilirrubina, alanina transaminase (ALT) e aspartato transaminase (AST). Os níveis de glucose no sangue podem estar Baixos.o líquido cefalorraquidiano é normalmente normal na malária cerebral, embora a concentração de proteínas possa estar elevada. A concentração de lactato é aumentada proporcionalmente à gravidade da doença. O LCR pode parecer amarelo se o doente estiver com icterícia profunda.os resultados que confirmam o diagnóstico

  • os esfregaços de sangue espessos e finos continuam a ser o padrão-ouro para o diagnóstico em países endémicos. As manchas podem ser manchadas com manchas de Giemsa, Wright ou Leishman. Em um paciente com suspeita de malária, dois a três esfregaços de sangue por dia durante 3 a 4 dias e considerados negativos para formas de parasitas são necessários antes que a malária possa ser descartada. Veja a Tabela I.

    Tabela I.

    Característica esfregaço de sangue conclusões visto na infecção com diferentes espécies de Plasmodium

    	Início	Tarde
    P. falciparum	Não expandidas; Maurer do fissuras; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
    P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
    P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
    P. malariae	Not enlarged; Ziemann pontos	6-12 merozoites

  • Embora o atraso é comum por causa do tempo necessário para o formal grossas e finas, esfregaço de sangue preparação e leitura, grosso e fino esfregaços de sangue continua sendo a base do diagnóstico laboratorial da malária na prática atual. Em regiões do mundo com baixa endemicidade, o teste de diagnóstico rápido da malária (RDT) com alta sensibilidade e valor preditivo negativo para P.
    falciparumis particularmente útil, especialmente em regiões de baixa endemicidade, onde o diagnóstico é suspeito, mas experiência de laboratório no diagnóstico da malária não está disponível. A RDT por paludismo pode beneficiar doentes gravemente doentes, confirmando ou excluindo rapidamente um diagnóstico de paludismo e facilitando uma intervenção rápida, quando indicado. Limitações do RDT incluem seus custos relativamente altos e incapacidade de quantificar parasitemia. O teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) é altamente sensível e específico, embora demorado e caro. A serodiagnose não é útil para o diagnóstico de um ataque agudo de malária. O principal uso de serodiagnose é na exclusão da malária em pessoas com um histórico de ataques recorrentes de febre que não são vistos durante uma luta real.o aspecto mais importante no diagnóstico clínico da malária é ter um elevado índice de suspeita e obter um historial completo de viagens.que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de espécies de Plasmodium?radiografias torácicas são indicadas se um doente com suspeita de malária apresentar ou desenvolver colapso circulatório pulmonar com tosse, hemoptise e características de lesão pulmonar aguda.que complicações podem estar associadas a esta infecção parasitária, e existem tratamentos adicionais que podem ajudar a aliviar estas complicações?malária Cerebral caracterizada por vómitos graves, diarreia e colapso circulatório. O pulso é rápido e de baixo volume, e a hipotensão arterial é profunda. Os pacientes podem apresentar Esta característica, ou pode ser a primeira manifestação de septicemia Gram-negativo.síndrome de esplenomegalia Tropical: caracterizada por esplenomegalia maciça e infiltração linfocítica de sinusóides hepáticos. Pensa-se que seja devido a uma resposta imunológica anormal à infecção da malária repetida, e é uma das causas mais comuns de esplenomegalia massiva na África subsaariana e Papua Nova Guiné. Os parasitas da malária raramente são encontrados. Os níveis séricos de IgM e os títulos de anticorpos da malária estão elevados. Os doentes respondem a ciclos prolongados de tratamento com Proguanil (200 mg por dia).ARDS( edema pulmonar idiopático): o edema pulmonar na gravidez está frequentemente associado a acidose grave e insuficiência renal. A monitorização cuidadosa da rehidratação por via intravenosa é da maior importância.síndrome hepatorrenal

    ruptura esplénica espontânea

  hipoglicémia

nefrótico: associado a malária causada por P. malariae

acidose

Qual é o ciclo de vida do parasita e como é que o ciclo de vida explica a infecção nos seres humanos?

• Existem dois ciclos de vida: o dos seres humanos e o outro dos parasitas. Os humanos são os hospedeiros intermediários. Esporozoítas, a forma infecciosa do parasita, são injetados na corrente sanguínea de um humano quando o mosquito Anofeles está tomando sua refeição de sangue, iniciando o início do ciclo humano. Os esporozoitos na corrente sanguínea são removidos pelos sistemas de defesa do corpo.; no entanto, aqueles não eliminados se desenvolvem em esquizontes hepáticos. Após alguns dias, o fígado rompe e os merozoítos são liberados para a corrente sanguínea. Para P. vivax e P. ovale, os esprozoitos podem desenvolver – se em hipnozoários-uma forma latente que permanece no fígado.uma vez na corrente sanguínea, os merozoitas infectam os glóbulos vermelhos, onde passam por várias fases de desenvolvimento tropozoita antes de se desenvolverem em esquizontes eritrocíticos. Estas formas parasitárias são assexuadas. Os esquizontes eritrocíticos finalmente rompem libertando merozoitos para a circulação. O tempo mediano desde a inoculação inicial dos esporozoitas até à libertação dos merozoários varia de acordo com as espécies de Plasmodium: 9 dias para P. falciparum e 12 dias para P. vivax.

aproximadamente 0, 5-2% dos merozoitos desenvolvem-se em formas sexuais haplóides conhecidas como gametócitos; apenas os gametócitos maduros são encontrados no sangue periférico. O paciente é infeccioso durante esta fase. O ciclo sexual no mosquito começa quando o mosquito Anofeles ingere uma refeição de sangue contendo gametócitos.o mosquito Anofeles é o hospedeiro definitivo; os seres humanos permanecem hospedeiros intermediários. A variação sazonal foi documentada na África Subsaariana.

P. ovale é predominante na África Oriental e ocidental. Vivaxis é uma espécie de molusco pertencente à família vivaxidae.a malária continua a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade nos países tropicais e sub-tropicais.questões de Controlo da infecção: não há razões para Precauções de isolamento em doentes com malária especificamente.a profilaxia contra a malária está geralmente indicada para pessoas que viajam para regiões endémicas. Os fatores que precisam ser levados em consideração antes de decidir sobre um medicamento para um indivíduo que requer profilaxia incluem o seguinte:

(i) os fatores intrínsecos associados com a pessoa—por exemplo, idade, sexo, função renal e hepática, história de reações idiossincráticas a determinados medicamentos; gravidez.ii) A prevalência de malária na região a visitar.iii) o risco potencial de exposição a picadas de mosquitos que transmitem malária.iv) a eficácia e os efeitos secundários dos medicamentos recomendados.

(v) a prevalência de resistência ao fármaco. É melhor acessar os sites dos Centros De Controle e prevenção de doenças ou da Organização Mundial de saúde para determinar o risco relativo de adquirir malária no país ou região a ser visitada.de um modo geral, a profilaxia deve ser iniciada de 3 dias a uma semana (2 – 3 semanas no caso da mefloquina) antes da data de viagem para uma região endémica. As principais razões para o início da profilaxia antes da viagem são estabelecer tolerância ao respectivo medicamento e assegurar um nível plasmático adequado do agente quando a pessoa chegar ao destino.a profilaxia da Malarona ou da Doxiciclina deve ser iniciada 2 dias antes das viagens. A doxiciclina deve ser continuada durante 4 semanas após a saída da região da malária; a Malarona deve ser interrompida uma semana após a saída.deve procurar-se aconselhamento especializado para profilaxia a longo prazo. Os agentes comumente usados para profilaxia a longo prazo incluem proguanil, mefloquina, doxiciclina e Malarona.para pessoas com antecedentes de epilepsia, a cloroquina e a mefloquina são inadequadas para profilaxia. Em vez disso, deve considerar-se a doxiciclina ou a Malarona.não devem ser utilizados Malarona ou proguanil em doentes com compromisso renal. A mefloquina e a doxiciclina são apropriadas para a profilaxia em doentes com compromisso renal.as mulheres grávidas, em geral, devem evitar viajar para países endémicos da malária. Se a viagem for inevitável, a cloroquina e o proguanil podem ser administrados nas doses habituais. A doxiciclina e a Malarona estão contra-indicadas.deve considerar-se profilaxia em lactentes, uma vez que a quantidade do agente presente é o leite variável e imprevisível.dado que os doentes asplénicos estão em risco particular de contrair malária, deve considerar-se a profilaxia para esta população de doentes.recomenda-se a vacinação?

ainda não está disponível uma vacina eficaz para uso de rotina na prevenção da malária. No entanto, os ensaios clínicos estão sendo conduzidos atualmente usando várias proteínas superficiais de estágio merozoita-eritrocito, e, em seguida, desafiando indivíduos com essa espécie de Plasmodium.existem estratégias para evitar a exposição ao vector?para o visitante de uma região endêmica, o primeiro passo da prevenção é instituir proteção contra picadas de mosquito. Isso significa protecção pessoal contra mordeduras através do uso de mosquiteiros impregnados de permetrina e tapetes na entrada de casas; uso de repelentes de insetos, como > 25% de dietiltoluamida (DEET) aplicada à pele; e uso de mangas longas e calças usadas após a noite e para pijamas (mosquitos Anofeles são mordedores noturnos, especialmente durante a noite). Além disso, o vestuário de lavagem ou pulverização com permetherina tem sido mostrado ser eficaz em repelir mosquitos, bem como e é usado como um elogio à aplicação integumental DEET.existem formas de eliminar o vector ou interromper o seu ciclo de vida?o controlo da malária é um esforço complexo que envolve vários componentes:(i) gestão do nível da água.(ii) modificação do comportamento humano.III) actividades contra o mosquito adulto.controlo larvar utilizando agentes larvicidas.a gestão do nível da água envolve a drenagem de água permanente ou de outros locais potenciais de reprodução que facilitam a postura dos ovos e o desenvolvimento larvar dos mosquitos. Outras técnicas ambientais incluem a mudança da salinidade ou pH de um corpo aquático ou permitir a poluição da matéria orgânica (mosquitos preferem água limpa em vez de poluída para a postura de ovos). Estas alterações do ambiente podem criar problemas a longo prazo para a vida selvagem, para não falar da saúde pública. modificações do comportamento humano que facilitam o controle da malária incluem o uso de roupas sensatas ao anoitecer e ao deitar; uso de repelentes de insetos e mosquiteiros à prova de malária que são impregnados com repelentes de insetos ou inseticidas. Por último, os contentores, como os barris de água ou os tanques, devem ser cobertos e a limpeza da poluição ambiental com garrafas ou recipientes de plástico deve ser uma prioridade.as actividades contra o mosquito adulto (imagocidal) envolvem o uso de agentes que matam ou dissuadem mosquitos adultos. Estes agentes incluem piretrinas, hidrocarbonetos clorados (por exemplo, DDT dieldrina) e anticolinesterases. Infelizmente, o vetor mosquito adulto respondeu a esses agentes, alterando suas preferências de alimentação e repouso. Estirpes de mosquitos resistentes aos insecticidas evoluíram.o controlo larvar envolve a utilização de vários agentes químicos, peixes larvívoros e toxinas bacterianas com actividade contra as larvas. Compostos organofosfatos têm sido usados com sucesso limitado.como é que este organismo causa doença?que factores chave de virulência permitem que o patogénico colonize, se espalhe de pessoa para pessoa, invada tecidos e causar destruição de tecidos?a replicação assexuada contínua na corrente sanguínea através de ciclos repetidos de maturação e ruptura dos glóbulos vermelhos com a libertação de merozoitos resulta em infecção sintomática. Vários fatores de virulência desempenham papéis-chave na patogênese da doença que, eventualmente, afetam órgãos vitais, o fluxo de sangue na microcirculação, e o host metabolismo em vários tecidos, incluindo o cérebro, pulmões, rins, coração, tecido adiposo e pele. Os principais factores de virulência que levam à destruição dos tecidos incluem o seguinte:

• (i) proteínas derivadas de parasitas específicas da estirpe que facilitam a citoaderência levando à sequestração.

(ii) elementos que fomentam a roseta dos eritrócitos (a roseta é semelhante à citoaderência em alguns aspectos, mas tendem a resultar em obstrução mais grave da microvasculatura do que a citoaderência).citoquinas de toxicidade (P. ex., TNF) que são responsáveis por muitos dos sintomas e sinais de infecção (quimioquinas/citoquinas estão elevadas tanto no paludismo P. falciparum como no paludismo P. vivax).

(iv) factores parasitas intrínsecos que afectam a deformabilidade dos glóbulos vermelhos parasitados.

(v) factores imunológicos que estão associados à formação de complexos imunológicos, à falta de resposta específica ao antigénio e à interferência no desenvolvimento ordenado de uma resposta imunitária específica.factores que levam a um aumento da permeabilidade vascular sistémica.como é que estes factores de virulência explicam as manifestações clínicas?como os trofozoitos de falciparum amadurecem nos glóbulos vermelhos, induzem a formação de pequenos botões na superfície dos glóbulos vermelhos. Estes botões ligam-se às moléculas de adesão (também conhecidas como molécula de adesão intercelular-1) nas células endoteliais microvasculares, levando à sequestração. Sequestração é o processo pelo qual os eritrócitos contendo formas maduras de P. falciparum aderem às células endoteliais microvasculares, resultando em redução ou desaparecimento marcado dessas células da circulação. Sequestração de eritrócitos em vasos sanguíneos pequenos e consequente obstrução do fluxo microcirculatório é uma propriedade específica de P. falciparum e um mecanismo importante que causa coma e morte em malária cerebral. A sequestração ocorre predominantemente nos vênulos dos órgãos vitais.um fator importante na patogênese da malária cerebral é o aumento da produção de citocinas. Numa tentativa de controlar a infecção, o sistema imunitário do hospedeiro produz uma resposta pró-inflamatória potente na qual as células das séries de monócitos-macrófagos são induzidas a libertar várias citoquinas, incluindo o factor de necrose tumoral (TNF)-α, interleucina (IL)-1, IL-6 e IL-8. No entanto, esta resposta também pode induzir complicações, tais como anemia grave, hipoglicemia e malária cerebral. As citocinas promovem a citoaderência e, embora mediem a matança de parasitas activando leucócitos, as espécies de oxigénio e peróxidos resultantes são prejudiciais para o paciente.

os eritrócitos parasitados tendem a aderir a células adjacentes não infectadas que conduzem à rosificação. Além disso, à medida que o parasita amadurece no interior do eritrocito, a célula normalmente flexível torna-se mais esférica e rígida. Devido ao roseamento e ao aumento da rigidez dos eritrócitos parasitados, os eritrócitos ficam presos nos capilares. O resultado final do cytoadherence, rosetting e a rigidez é a melhoria de sequestro de P.
falciparum-eritrócitos parasitados na vasculatura cerebral, a estagnação do fluxo sanguíneo cerebral, e secundária a isquemia, levando a hipóxia tecidual, acidose, hipoglicemia, e prevenção de entrega de nutrientes para os tecidos. No SNC, este processo resulta em delírio, diminuição da consciência, convulsões, paralisia, coma e, em última análise, morte rápida se não for tratado. Manifestações sistêmicas de malária falciparum grave incluem anemia, acidose láctica, hipoglicemia, edema pulmonar, síndrome de dificuldade respiratória do adulto, e coagulação intravascular disseminada.

a fisiopatologia da malária não inclui vasculite ou infiltração celular inflamatória dentro ou em torno da vasculatura cerebral, e a maioria dos pacientes não têm evidência de edema cerebral.