Resumo
Nós descrevemos um paciente com doença de Kawasaki (DK) e retrofaríngeos edema após uma picada de borrachudo. Um menino de 8 anos foi encaminhado para o nosso hospital por causa de um histórico de 3 dias de febre e inchaço do pescoço esquerdo e vermelhidão após uma picada de mosca negra. A tomografia computadorizada do pescoço revelou inchaço dos gânglios linfáticos cervicais esquerdos com edema, aumento da densidade da camada de tecido subcutâneo adjacente e baixa densidade do retrofaríngeo. O paciente foi inicialmente presumido como tendo celulite cervical, linfadenite e abcesso retrofaríngeo. Foi-lhe administrado antibióticos por via intravenosa, o que não melhorou a sua condição. O paciente posteriormente exibiu outros sinais de KD e foi diagnosticado com KD e edema retrofaríngeo. A terapêutica com imunoglobulina intravenosa e flurbiprofeno oral resolveram completamente os sintomas e sinais. Uma picada de libelinha às vezes incita uma reação sistémica em seres humanos devido a uma reação hipersensível às secreções salivares, o que pode ter contribuído para o desenvolvimento de DC em nosso paciente.
1. Introdução a doença de Kawasaki (KD) é uma vasculite sistémica que afecta predominantemente crianças com idade ≤5 anos . As crianças com DK têm tipicamente um início agudo de febre, seguido de sinais de inflamação das mucosas e vasodilatação que evoluem durante a primeira semana da doença. Embora a causa do KD permaneça incerta, acredita-se que o sistema imunológico é ativado por gatilhos infecciosos ou ambientais em hospedeiros geneticamente suscetíveis . Existe controvérsia sobre o mecanismo de ativação do sistema imunológico, mas estudos recentes sugerem que a ativação das células T é importante para determinar a suscetibilidade e gravidade da KD . Vários patógenos virais e bacterianos foram postulados como gatilhos para o desenvolvimento de KD, mas nenhum patógeno único foi confirmado como um agente etiológico . Assim, KD representa uma resposta imunitária estereotipada e patológica a um ou uma variedade de gatilhos ambientais ou infecciosos .Simuliidae é uma espécie de insetos lepidópteros, mais especificamente de libelinhas . Uma picada de libelinha geralmente causa dor local, inchaço e vermelhidão, enquanto os sintomas sistêmicos, tais como mal-estar, febre, leucocitose e linfadenite, desenvolvem-se em alguns doentes devido a uma reacção de hipersensibilidade tardia às secreções salivares da libelinha Negra . O KD a seguir a uma picada de mosca negra nunca foi reportado. Descrevemos um paciente com KD e edema retrofaríngeo após uma picada de mosca negra.2. Um rapaz de 8 anos queixou-se de dores no pescoço esquerdo logo após uma picada de libelinha no pescoço esquerdo. Como o doente tinha febre alta e eritema no pescoço esquerdo e inchaço no dia seguinte, foi encaminhado para o médico de família 4 dias após a picada de mosca negra. Foi-lhe diagnosticada linfadenite bacteriana e foi transferido para o nosso hospital. O menino tinha asma brônquica desde os 2 anos de idade e foi tratado com terapia com esteróides inalados; ele também tinha alergias a ácaros, cedros e gatos.na admissão, o doente estava febril com uma temperatura corporal de 40, 8°C e dor no pescoço esquerdo. O exame físico revelou eritema cervical esquerdo e inchaço dos gânglios linfáticos com sensibilidade (Figura 1). Estudos de laboratório revelaram leucocitose (contagem de glóbulos brancos = 17,700/µL), elevação da proteína C-reativa (CRP); 12.20 mg/dL ), séricos de aspartato aminotransferase (171 UI/L), e séricos de alanina aminotransferase níveis (152 UI/L), e hiponatremia (sódio = 132 mEq/L). Os níveis séricos de potássio, cloreto, creatinina, ácido úrico, amilase e azoto ureico estavam todos normais. O título sérico de Antiestreptolisina O encontrava-se dentro dos limites normais. Um exame de urina revelou 2 + proteína, 4 + acetona, 2 + sangue oculto, 5-9 glóbulos vermelhos por campo de alta potência, e alguns moldes granulares por campo de baixa potência. A tomografia computadorizada pós-contraste do pescoço (Figura 2) revelou inchaço dos gânglios linfáticos cervicais esquerdos com edema, aumento da densidade da camada de tecido subcutâneo adjacente e baixa densidade do retrofaríngeo sem aumento do anel. O paciente foi inicialmente presumido como tendo celulite cervical, linfadenite, e um abcesso retrofaríngeo causado por uma infecção bacteriana secundária à picada de mosca negra. A ceftriaxona intravenosa foi iniciada após a obtenção de 2 amostras de sangue, uma amostra de garganta, e um aspirado da lesão cervical subcutânea do pescoço para culturas bacterianas. Sua condição não melhorou e nenhum patógeno foi isolado nas amostras de cultura bacteriana. Posteriormente, o doente apresentou hiperemia conjuntival, exantema truncal, língua de morango e eritema palmar nos 2 dias seguintes e foi diagnosticado com DC e edema retrofaríngeo. Uma ecocardiografia não revelou lesões arteriais coronárias. Imunoglobulina intravenosa (IVIG); 2 g / kg / dose) durante 1 dia e a administração oral de flurbiprofeno (4 mg/kg por dia) resultou numa melhoria rápida dos sinais KD, lesão cervical esquerda e resultados anormais dos testes laboratoriais. O paciente exibiu descamação membranosa dos Dedos no 14º dia da presente doença. Ele permanece bem sem anormalidades das artérias coronárias 6 meses após o início da doença presente.
Figura 1
Uma fotografia mostrando ampla difusão esquerda cervical eritema e inchaço dos linfonodos.
Figura 2
Postcontrast tomografia computadorizada do pescoço, mostrando esquerda linfonodos cervicais inchaço (seta) com edema e aumento da densidade adjacentes tecido subcutâneo (camada de ponta de seta), e retrofaríngeos de baixa densidade sem anel de melhoramento (longa seta).
3. Discussão
apesar de extremamente rara, vasculite sistémica após ter sido notificada uma picada de insecto e inclui púrpura de Henoch-Schönlein após picadas de insecto indeterminadas , síndrome do tipo doença do soro devido a picadas de mosquito e vasculite leucocitoclásica multisistémica após uma picada de centopeia . Sugere-se que uma resposta de hipersensibilidade à picada de insecto induz vasculite leucocitoclásica nestes doentes .o nosso paciente desenvolveu KD após uma picada de mosca negra. Uma picada de mosca negra geralmente causa dor local, inchaço e vermelhidão.; no entanto, a mordida também pode causar uma reação sistémica (febre da mosca negra) que precipita dores de cabeça, febre, náuseas, vómitos, mal-estar e linfadenopatia generalizada . As secreções salivares da libelinha Negra contêm uma vasta gama de moléculas fisiologicamente activas que podem induzir imunomodulação e anticoagulação locais e reacções de hipersensibilidade local e sistémica no ser humano ; no entanto, foram raramente notificados doentes com reacções graves de hipersensibilidade à libelinha Negra. Orange et al. relataram uma paciente com episódios recorrentes de supostos celulite após picadas de borrachudo que, posteriormente, desenvolveu dois episódios de reacções de hipersensibilidade tardia para essas mordidas, incluindo a síndrome de guillain-Barré (GBS) e síndrome nefrótica (SN). Uma vez que os sistemas imunológicos, especialmente as células T, desempenham um papel importante no desenvolvimento de GBS e NS , uma picada de libelinha pode induzir ativação sistémica das células T em alguns seres humanos suscetíveis. Da mesma forma, dados recentes sugerem que a activação das células T é importante para determinar a susceptibilidade e a gravidade da KD . Adicionalmente, foram também notificados NS em alguns doentes com DCK . Portanto, a ativação sistémica das células T devido a uma picada de mosca negra pode ter contribuído para o desenvolvimento de KD em nosso paciente.o diagnóstico de KD é importante porque implica uma escolha terapêutica específica de IVIG. Presume-se que o nosso paciente tenha um abcesso retrofaríngeo secundário a uma picada de libelinha nos resultados da tomografia cervical. Uma anomalia retrofaríngea que imita um abcesso retrofaríngeo na TC é ocasionalmente observada em doentes com KD e geralmente pensa-se que seja edema . Embora a patofisiologia precisa do edema retrofaríngeo na DCN não seja clara, os resultados clínicos, os detalhes operativos, os resultados de culturas estéreis e as respostas ao tratamento com imunoglobulina intravenosa sugerem que o mecanismo é uma resposta inflamatória intensa . Uma vez que a maioria dos doentes com KD e edema retrofaríngeo são inicialmente mal diagnosticados como tendo um abcesso retrofaríngeo, esses doentes frequentemente têm um diagnóstico tardio de KD e sofrem tratamento antibiótico desnecessário e/ou aspiração faríngea . Nomura et al. recentemente relataram que os sintomas clínicos de disfagia e dor de garganta e pescoço achados da TC, incluindo um anel de reforço e efeito de massa do retrofaríngeos lesões, ocorreu significativamente mais freqüência em pacientes com retrofaríngeos abscessos que em KD pacientes com retrofaríngeos edema. Uma vez que o diagnóstico tardio de KD pode levar ao desenvolvimento de complicações cardiovasculares, é necessária uma atenção cuidadosa às manifestações clínicas e análises cuidadosas da tomografia computadorizada do pescoço em doentes com anomalias retrofaríngeas para evitar um diagnóstico tardio de KD .
em resumo, nós relatamos um paciente com KD e edema retrofaríngeo após uma picada de mosca negra. Embora a patogénese exacta permaneça incerta, as reacções de hipersensibilidade contra as secreções salivares da libelinha negra, especialmente a activação das células T sistémicas, podem ter contribuído para o desenvolvimento de KD no nosso doente.o consentimento por escrito foi obtido de um progenitor do doente para publicação deste relatório de caso.
conflito de interesses
o autor declara que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.