Dr. Knox vê a 52 anos, sexo masculino, com história de hipertensão, trazido por EMS para 2 dias de febre e dor suprapúbica. A dor é descrita como início repentino, agudo, constante, 9/10, não radiante, associado com disúria, urgência, febre, embora nada melhora ou piora sua dor. A família diz que ele tem um historial de abuso de álcool. Ele não tomou medicação para a pressão arterial hoje. Ele nega dor no peito, falta de ar, náuseas/vómitos/diarreia, descarga peniana, hematúria, sangue nas fezes, ou uso de drogas por via intravenosa.
sinais vitais: FC 130, B/P 88/60, RR, 20 de temperatura De 38,5 , SpO2 100% no ar
exame Físico: doentes que aparecem do sexo masculino, na moderado desconforto.
HEENT: membranas mucosas secas, normais, caso contrário
CV: tachycardic, ritmo regular, sem sopros ou esfrega
Resp: claro, mesmo e unlabored
Abd: macio, nondistended, moderada suprapúbica ternura, sem proteção, sem a CVA ternura
Extremidades: normal
Neuro: normal
O paciente foi dada 2 litros de solução salina normal, sem resposta adequada da pressão arterial, que permaneceu 90/60, então, uma linha central foi colocada e norepinefrina começou, laboratórios revelou uma lesão renal aguda com elevação da creatinina em 2.0, e exame de urina mostrou uma infecção do tracto urinário (itu) sem hematúria. Os antibióticos foram iniciados e o paciente foi admitido na unidade de cuidados intensivos médicos.
Dr. Knox registra um diagnóstico de “choque séptico e UTI”.
ICD-10 requer um grau mais elevado de especificidade para codificar correctamente sepsia com disfunção orgânica e hipotensão. A codificação da sépsis grave com ICD-10 deve incluir a fonte de infecção, uma ITU neste caso, mais o código para a sépsis grave. The old ICD-9 (995.92) designation of “Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
|
R65.21 |
Severe sepsis with shock |
|
N39.0 |
UTI, site not specified |
|
R30.0 |
Dysuria |
|
R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
|
N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
|
R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
|
F10.1 |
abuso de Álcool |
Para a Avaliação de & Gerenciamento de serviço, o codificador teria também atribuir um código CPT, tais como 99285 ou 99291 para cuidados críticos.para mais informações sobre a codificação do ICD-10 para medicina de emergência, visite a página de reembolso do ACEP.