Fibratos
Fibratos são uma classe de fármacos derivados do ácido fibrico, compreendendo cinco fármacos: clofibrato, gemfibrozil, bezafibrato, ciprofibrato e fenofibrato (quadro 23-6). O tratamento com fibrato reduz o colesterol LDL em 5% a 20%, aumenta o colesterol HDL em 10% a 15% e diminui os triglicéridos em 20% a 50%.Este perfil torna-os atraentes para o tratamento da dislipidemia mista. Atualmente é amplamente considerado que fibratos atuam como agonistas da PPARa. Os estudos clínicos demonstraram uma redução na mortalidade cardiovascular e na progressão aterosclerótica utilizando estes fármacos.Os fibratos são eficazes na redução dos triglicéridos e têm um papel comprovado no tratamento da hipertrigliceridemia grave na redução do risco de pancreatite. Os fibratos são adequados em combinação com estatinas e sequestrantes dos ácidos biliares. Os efeitos secundários da terapêutica com fibratos incluem miopatia, aumento das transaminases hepáticas, colelitíase e pancreatite. Eles também podem ser usados para prevenir pancreatite em hipertrigliceridemia grave. Recomenda-se a monitorização da função hepática de 3 em 3 meses durante o primeiro ano de terapêutica com fibratos e anualmente a partir daí.pode ocorrer miopatia e rabdomiólise com a utilização de todos os fibratos, mas em particular com gemfibrozil.A miopatia é tipicamente observada em doentes em terapêutica combinada com uma estatina, mas também pode ser observada com fibrato em monoterapia com gemfibrozil ou fenofibrato. O Gemfibrozil interage com a glucuronidação da estatina, que não é observada com o fenofibrato, o que conduz a elevações dos níveis de estatina e a um risco aumentado de miopatia. O fenofibrato não interfere com o metabolismo das estatinas, pelo que o risco de miopatia pode ser menor quando uma estatina é utilizada em associação com este agente.170,171 doentes em terapêutica com fibratos devem ser aconselhados a procurar cuidados médicos caso sintam dor, sensibilidade ou fraqueza musculares inexplicáveis. A terapêutica com fibrato deve ser imediatamente interrompida em todos os doentes com CPK elevada. Os fibratos podem ser administrados com sequestrantes dos ácidos biliares; no entanto, devem ser tomados pelo menos 2 horas antes ou mais de 6 horas após o sequestrante dos ácidos biliares.Gemfibrozil é um fibrato não halogenado, que o diferencia quimicamente de outros fibratos. Gemfibrozil é geralmente administrado numa dose de 900 mg a 1200 mg por dia, dividida em duas doses, com uma dose diária máxima de 1500 mg. Gemfibrozil demonstrou uma melhoria significativa nos resultados cardiovasculares, mas o mecanismo desta melhoria não é claro. Um grande prevenção primária estudo, a Helsinki Heart Study, demonstrou a 34% de redução no combinado de morte cardíaca e enfarte do miocárdio com gemfibrozil em pacientes com hipercolesterolemia, com ou sem hipertrigliceridemia, com uma maior redução visto em pessoas com diabetes mellitus e dislipidemia grave (68% e 71%, respectivamente).Dados recentes a longo prazo confirmaram a durabilidade deste benefício.Outro estudo demonstrou o benefício do gemfibrozil em doentes com doença arterial coronária com colesterol HDL baixo (≥40 mg/dl) e colesterol LDL relativamente normal (≥140 mg/dl), com uma redução de 22% no objectivo primário de morte cardíaca e enfarte do miocárdio não fatal.Os doentes com aumentos superiores do colesterol HDL mostraram maior benefício. Enquanto o colesterol LDL medido não se alterou, um estudo subsequente mostrou que o gemfibrozil aumentou o tamanho das partículas LDL, o que se correlacionou com a melhoria dos resultados cardiovasculares.O Fenofibrato é um fibrato com uma dose diária única. A dose para a preparação não micronizada é de 200 a 400 mg por dia. 67 mg da preparação micronizada é equivalente a 100 mg da preparação não micronizada e é habitualmente administrada num intervalo de dose habitual de até 200 mg por dia e numa dose máxima autorizada de 267 mg por dia para hipertrigliceridemia grave. Em doentes com hipercolesterolemia, o fenofibrato provoca tipicamente uma diminuição do colesterol LDL de 20% a 30% e um aumento do colesterol HDL de 10% a 30%. Em doentes com hipertrigliceridemia, os níveis de triglicéridos diminuem 40% a 55%. Com o tempo, a regressão de xantomata é descrita em doentes com hipertrigliceridemia grave. Em doentes com elevado risco de DCH com triglicéridos elevados e colesterol HDL baixo, especialmente aqueles com diabetes mellitus ou características da síndrome metabólica, o fenofibrato reduz o risco cardiovascular.Em estudos angiográficos em doentes com diabetes mellitus, o fenofibrato reduziu a progressão angiográfica da doença arterial coronária.Num grande ensaio aleatorizado, controlado com placebo em doentes com diabetes mellitus tipo 2, o fenofibrato não demonstrou uma redução significativa no objectivo primário de enfarte do miocárdio não fatal e morte coronária, embora tenha demonstrado uma redução no objectivo secundário de enfarte do miocárdio não fatal.O Fenofibrato também tem um efeito uricosúrico ligeiro, que pode ser de benefício adicional num quinto dos doentes com dislipidemia que têm elevações de urato. A biodisponibilidade do fenofibrato não é alterada pelo sequestrante dos ácidos biliares colesevelam.O Bezafibrato é tomado numa preparação padrão numa dose de 200 mg três vezes por dia ou numa preparação de libertação modificada de 400 mg uma vez por dia. O ciprofibrato tem um perfil semelhante ao de outros fibratos de segunda geração e é tomado numa dose diária de 100 mg. O clofibrato, o fibrato prototípico, tem um intervalo posológico de 1000 mg a 2000 mg por dia em doses divididas.