DISCUSSÃO
O diagnóstico diferencial de uma baixa de glicose no LCR depende fortemente da sintomatologia clínica, bem como os resultados de outros QCA parâmetros, CSF culturas, e de neuroimagem. A glicose no LCR, no entanto, pode ser de valor adicional ou até mesmo levar ao diagnóstico correto. Existe pouco consenso entre os laboratórios quanto aos valores de referência para a glucose no LCR. A glucose no líquido cefalorraquidiano é geralmente referida como anormal abaixo de 2,2 ou 2,5 mmol/L, para a qual não existem provas científicas. Contudo, os requisitos para uma interpretação correcta da glucose no líquido cefalorraquidiano incluem a utilização de valores de referência específicos da idade (quadro e-2) e uma análise paralela da glucose no sangue para calcular a razão LCR/glucose no sangue, a qual deve ser tomada antes da punção lombar para evitar uma hiperglicemia induzida por stress e, assim, uma baixa relação LCR/glucose no sangue falso-positiva.
Se um baixo nível de Glicose no LCR for encontrado em combinação com um rácio de Glicose no LCR/sangue >0, 60, a hipoglicemia é a causa do baixo nível de Glicose no LCR. Na nossa base de dados identificamos 11 Em 10.193 crianças (0.1%), todos com menos de 5 anos de idade, com hipoglicemia (definida como glicose sanguínea <3.0 mmol/L) no momento da punção lombar. Em crianças pequenas, uma punção lombar é frequentemente realizada sob anestesia, e os médicos devem estar alerta para hipoglicemia durante o procedimento.em doentes com meningite bacteriana, tuberculosa, fúngica e protozoária, encontra-se uma glucose baixa no LCR, quase sempre em combinação com outros parâmetros anormais no LCR. Em doentes com meningite bacteriana, a glucose no líquido cefalorraquidiano é geralmente diminuída em combinação com uma forte pleocitose polinuclear e níveis totais de proteína e lactato aumentados no líquido cefalorraquidiano. Isto está em contraste com uma contagem de células mononucleares apenas moderadamente elevada e com um nível de proteína total normal ou apenas ligeiramente aumentado na meningite viral.Um baixo nível de glucose no líquido cefalorraquidiano é raro em infecções virais do SNC, mas pode ocorrer hipoglicemia moderada em infecções virais do SNC devido ao vírus da papeira, enterovírus e herpes simplex vírus 1. Na grande maioria das crianças com meningite tuberculosa, fúngica e protozoária, a glucose no líquido Céfalo-raquidiano é diminuída em combinação com uma pleocitose mononuclear moderada com predominância linfocítica e uma concentração proteica e lactato fortemente elevadas.5 Em pacientes com isolados de baixa de glicose no LCR, infecção do SNC é muito improvável, mas não totalmente descartada: em nosso banco de dados, identificou-se uma criança com uma infecção por mycoplasma com baixa de glicose no LCR com outros normais QCA parâmetros (tabela e-1).pode também encontrar-se glucose baixa no líquido cefalorraquidiano em relação à inflamação do SNC, incluindo neuroarcoidose e metástase leptomeningeal. As anomalias mais consistentes no LCR nestas doenças são uma elevada concentração total de proteínas e valor de lactato.6 Além disso, uma baixa de glicose no LCR em combinação com um normal contagem de células e a concentração de proteína, mas com um elevado QCA lactato pode ser encontrado em mitocondrial disorders7 ou após cerebral, isquemia ou hipoxia.embora a contagem de leucócitos, a concentração total de proteínas e a glucose sejam investigadas por rotina, o lactato de LCR não é muitas vezes tido em consideração no trabalho de diagnóstico de infecções do SNC.4,5 LCR lactato, no entanto, é de valor adicional na diferenciação entre meningite bacteriana, viral e tuberculosa,8 o que é importante porque na maioria dos casos clinicamente suspeitos as culturas bacterianas LCR permanecem negativas se a punção lombar é realizada após o início do tratamento com antibiótico. O lactato CSF está em geral fortemente elevado na meningite bacteriana, tuberculosa e protozoária, enquanto valores normais ou apenas ligeiramente elevados de lactato CSF são encontrados na meningite viral.
um baixo nível de Glicose no LCR também pode ser encontrado em hidrocefalia póstemorrágica, principalmente em combinação com uma elevada contagem de eritrócitos e concentração de bilirrubina.Isto parece reflectir um fenómeno comum e não indica necessariamente uma infecção no SNC. A hidrocefalia póstemorrágica esteve presente em alguns pacientes com um baixo nível de Glicose no LCR em nossa base de dados, o que indica que a baixa glicose no LCR pode persistir mesmo depois que as concentrações de eritrocito e bilirrubina já diminuíram.
uma glucose baixa no LCR em combinação com uma contagem normal de células, um nível de proteína normal, e um lactato baixo a normal no LCR é o marcador de diagnóstico para GLUT1DS, uma doença neurometabólica genética na qual o transporte de glucose para o cérebro é perturbado.O fenótipo clínico do GLUT1DS é grande e inclui incapacidade intelectual em combinação com epilepsia e distúrbios do movimento, ausência precoce de epilepsia e distonia induzida pelo esforço paroxístico. A incidência de GLUT1DS é estimada em 2,6 em 1.000,000,10, mas isso é provavelmente uma subestimação, uma vez que o diagnóstico é facilmente perdido.O diagnóstico baseia–se nos sintomas clínicos em associação com um perfil típico de GLUT1DS CSF, ou seja, glucose baixa no líquido cefalorraquidiano (intervalo 0, 9-2, 7 mmol/L) em combinação com uma relação LCR/glucose sanguínea inferior a 0.60 e lactato no líquido cefalorraquidiano (LCR) abaixo ou dentro do intervalo normal, em contraste com um lactato no líquido cefalorraquidiano elevado em infecção ou inflamação do SNC. Imagens cerebrais geralmente não mostram anormalidades estruturais. GLUT1DS pode ser tratado com uma dieta cetogénica, que fornece ao cérebro uma fonte de energia alternativa. O diagnóstico de GLUT1DS pode ser confirmado pela análise de mutação do gene SLC2A1. A maioria dos doentes com GLUT1DS tem mutações de novo, mas também se encontra herança autossómica dominante em famílias com fenótipo ligeiro. Foram observadas correlações genótipo-fenótipo, estando as mutações de missense associadas a fenótipos mais leves. A variabilidade fenotípica entre pacientes com a mesma mutação é grande, no entanto, o que deve ser levado em conta com o aconselhamento genético. É importante perceber que nenhuma mutação SLC2A1 é encontrada em cerca de 10% de todos os pacientes com o quadro clínico e perfil CSF de GLUT1DS. Isto pode indicar outras causas genéticas ainda desconhecidas que conduzem a um défice de glucose no SNC. O diagnóstico de GLUT1DS prováveis é então baseado em sintomas clínicos e resultados CSF. É importante reconhecer estes pacientes, uma vez que eles podem ser tratados com uma dieta cetogênica.
O diagnóstico diferencial de uma glucose isolada baixa no LCR além do GLUT1DS é relativamente pequeno. Dos 64 doentes com baixo nível de glucose no LCR na nossa base de dados do LCR, 14 doentes (22%) foram diagnosticados com uma (possível) perturbação do transporte da glucose, e nos restantes 50 doentes (78%) um baixo nível de glucose no LCR foi uma descoberta coincidente com outras perturbações neurológicas (tabela e-1). Foi descrita glucose baixa isolada reversível no líquido Céfalo-raquidiano em lactentes com convulsões durante os primeiros meses de vida e pensa-se que representa uma condição benigna com uma perturbação transitória do transporte da glucose mediada pelo GLÚTULO. Além disso, a aparente glicose artificial baixa no líquido cefalorraquidiano no sistema de shunt ventriculoperitoneal provoca por vezes confusão e suspeita-se de GLÚTULO. Este fenómeno não foi avaliado na literatura e parece não estar relacionado com a infecção no LCR ou aumento da pressão intracraniana. O tratamento com GLUT1DS nestes doentes só é justificado se a condição for suspeita por razões clínicas e a glucose baixa no líquido cefalorraquidiano foi determinada através de uma punção lombar. Além disso, um baixo nível de Glicose no LCR foi encontrado em nossa base de dados em alguns pacientes com distúrbios mitocondriais. Na maioria dos pacientes com uma doença mitocondrial, no entanto, o lactato CSF está elevado e os resultados de outros testes de diagnóstico, tais como biópsia muscular, levará ao diagnóstico correto.
em resumo, uma glucose baixa no LCR é uma pista importante de diagnóstico em doenças neurológicas agudas e crónicas. Um baixo nível de glucose no LCR isolado em combinação com um lactato no LCR baixo a normal é o marcador de diagnóstico para GLUT1DS e não deve ser omitido.