introdução
endocardite infecciosa é uma condição rara; no entanto, as elevadas taxas de mortalidade e morbilidade, bem como a dificuldade do tratamento, exigem medidas preventivas. As orientações anteriores recomendaram a profilaxia antibiótica em doentes com condições cardíacas subjacentes com risco moderado ou elevado de endocardite infecciosa, sujeitos a uma vasta gama de procedimentos invasivos que possam causar bacteriemia, incluindo (mas não limitado a) procedimentos dentários invasivos .nos últimos 10 a 15 anos, foi posta em causa a abordagem de recomendar a profilaxia de antibióticos para procedimentos dentários invasivos, uma vez que os doentes experimentam uma carga mais elevada de bacteriemia recorrente nas suas actividades dentárias e bucais diárias, tais como escovar, usar fio dental e mastigar do que durante intervenções dentárias esporádicas. Os doentes com fraca higiene oral são mais propensos a bacteriemia durante as actividades diárias .
A baixa incidência da doença torna quase impossível a realização de um ensaio controlado aleatorizado prospectivo, com uma potência adequada, que investiga a eficácia dos antibióticos profilácticos na prevenção da endocardite infecciosa. Os dados sobre profilaxia derivam principalmente de Estudos em que a bacteremia é considerada como um substituto para a endocardite. Na ausência de ensaios controlados aleatorizados e outros dados de alta qualidade que favoreçam o uso rotineiro da profilaxia antibiótica, houve uma mudança de paradigma nas principais diretrizes da sociedade.as normas orientadoras da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Associação Americana do coração (Aha) têm cada um antibióticos profilácticos restritos aos doentes com maior risco de resultados adversos. As diretrizes do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) foram um passo mais longe e aconselharam contra antibióticos profiláticos totalmente .indivíduos de alto risco aos quais deve ser fornecida profilaxia antibiótica são os seguintes: :doentes com válvulas prostéticas (incluindo válvulas transcatélicas) e doentes que foram submetidos a reparação de válvulas em que é utilizado material protético.doentes com antecedentes de endocardite infecciosa anterior.doentes com insuficiência cardíaca congénita cianótica.doentes nos primeiros seis meses após reparação cirúrgica ou percutânea de uma doença cardíaca congénita com material protético (indefinidamente em caso de desvio residual ou regurgitação valvular).as normas orientadoras da AHA diferem das normas orientadoras da AHA, uma vez que esta última recomenda profilaxia em receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatia cardíaca.
as orientações definem os indivíduos de alto risco como aqueles que são susceptíveis de sofrer de um resultado pobre em vez do risco cumulativo de endocardite. Recentes dados epidemiológicos foram de acordo em que as maiores chances de desenvolver endocardite ou morrer de endocardite em cinco anos foram os anteriores, endocardite infecciosa, próteses ou reparação de válvulas, doença cardíaca congênita tratados com um paliativo “shunt” ou “conduit”, e cardiopatias congênitas cianóticas. No entanto, os dados também mostraram que as chances de desenvolver ou morrer de endocardite foram significativamente elevados em determinados intermediários de risco, tais como condições reumáticas, doença da válvula e congênita da válvula de anomalias, comparável a várias condições de alto risco, e até mesmo maior do que aqueles com defeitos congênitos reparado com o material da prótese, mesmo nos primeiros seis meses .estudos de tendências temporais após a introdução destas orientações e estudos de coorte de casos de resultados contraditórios mantiveram o debate vivo durante mais de uma década após a sua primeira introdução. Entretanto, a endocardite nos idosos e os casos relacionados com os cuidados de saúde têm vindo a aumentar com a mudança de microrganismos causadores para estafilococos . Os passos mais importantes na prevenção da endocardite continuam a educar os doentes a manterem uma boa higiene oral e cutânea, bem como a aderirem estritamente a técnicas estéreis durante procedimentos invasivos no contexto dos cuidados de saúde.
os Riscos relacionados à profilaxia antibiótica
os Principais inconvenientes que levou à restrição da profilaxia antibiótica de rotina foram emergentes de resistência a antibióticos, potencial de reações adversas a medicamentos, e os custos do tratamento de uma grande população para prevenir um único caso de endocardite. Os antibióticos profilácticos foram associados a um aumento da resistência aos antibióticos, especialmente quando administrados repetidamente. Não foram notificadas reacções fatais relacionadas com as prescrições de 3 gramas de amoxicilina em Inglaterra entre 2004 e 2014; houve 22,62 reacções não fatais/milhões de prescrições. 600 (600) mg de clindamicina causaram 13 reacções fatais e 149 reacções não fatais/milhões de prescrições, na sua maioria relacionadas com super infecções com clostridium difficile .
um estudo recente de cruzamento de casos demonstrou que uma variedade de procedimentos invasivos precederam a endocardite, e o número necessário para o tratamento foi de 476 para prevenir um único caso de endocardite se a profilaxia foi 100% eficaz. Este número foi menor em algumas intervenções de maior risco . apesar de o custo da administração de uma dose única de antibiótico profiláctico a uma única pessoa não ser elevado, o número cumulativo de prescrições na comunidade pode conduzir a uma carga económica elevada. Um estudo dos EUA relatou que a profilaxia antibiótica antes dos procedimentos dentários em uma população de pacientes que se pensa estar em risco de infecções locais distantes poderia custar até US $145 milhões por ano . Em um estudo de custo-eficácia após as Diretrizes de NICE, a profilaxia antibiótica para aqueles com risco intermediário ou alto de endocardite quando comparado com nenhum antibiótico foi estimado para economizar £2,47 por paciente com amoxicilina e £3,65 com clindamicina. No grupo de maior risco, as economias são de cerca de £40 por paciente. Isso levaria a uma economia cumulativa de 5,5-8,2 milhões de libras, com ganhos de 2.687 anos de vida ajustados pela qualidade anualmente . A recomendação para a administração de antibióticos profilácticos a uma população de alto risco parece razoável.
os regimes Antibióticos para profilaxia de endocardite infecciosa
Invasivos procedimentos odontológicos
a profilaxia Antibiótica é recomendada para invasivos procedimentos odontológicos que envolvem a manipulação do tecido gengival periapicais ou região ou perfuração da mucosa, quando realizado em indivíduos de alto risco . As Diretrizes australianas forneceram uma lista de procedimentos dentários que são susceptíveis de causar uma alta incidência de bacteriemia que sempre requerem profilaxia. Estas áreas são as seguintes: extracção dentária.cirurgia Periodontal, dimensionamento subgingival e planeamento da raiz.replantação de dentes aveludados.outros procedimentos cirúrgicos tais como colocação de implante ou apicoectomia.os procedimentos de profilaxia com
que causam uma incidência moderada de bacteriemia podem ser considerados para profilaxia se estiverem a ser realizados vários procedimentos, nos casos em que o procedimento é prolongado ou no estabelecimento de doença periodontal.a profilaxia antibiótica não é recomendada para procedimentos com baixa possibilidade de bacteriemia, tais como: injecções anestésicas locais.raios-X dentários.tratamento de cáries superficiais.colocação e ajustamento de Aparelho Ortodôntico.após a queda dos dentes decíduos.após trauma labial ou oral.o antibiótico profiláctico deve ser eficaz contra os estreptococos do grupo viridans. As orientações recomendam 2 gramas de amoxicilina administrada por via oral numa dose única 30-60 minutos antes do procedimento como medicamento de eleição para a profilaxia da endocardite infecciosa. A amoxicilina demonstrou ser eficaz na redução da bacteremia relacionada com procedimentos dentários . A amoxicilina é uma aminopenicilina semissintética, que pode ser inactivada pelas beta-lactamases. Tem actividade bactericida contra estreptococos e enterococos. Atinge concentrações máximas dentro de uma a duas horas após a administração oral, tem uma semi-vida curta de 1, 5 horas, mas os níveis terapêuticos são mantidos durante quase seis horas. Tem uma biodisponibilidade oral elevada. A dose pediátrica habitual é de 50 mg / kg, com um máximo de 2 gr. Se o doente não puder tomar medicamentos por via oral, a administração parentérica de 2 gr de amoxicilina ou ampicilina é considerada como alternativa.
via Oral ou parenteral administração da cefalexina 2 gr para adultos ou 50 mg/kg para crianças, ou administração parenteral de cefazolina ou ceftriaxone 1 gr eu.m./eu.v. para adultos ou 50 mg/kg eu.m./eu.v para crianças são outras alternativas. A cefalexina pode ser substituída por outra cefalosporina oral de primeira ou segunda geração de dosagem equivalente.
em doentes hipersensíveis à penicilina, as directrizes estão de acordo em que o medicamento alternativo de escolha é a clindamicina 600 mg (15-20 mg/kg até 600 mg para crianças). Pode ser administrado por via oral ou intravenosa 30-60 minutos antes do procedimento. A clindamicina é um inibidor da síntese bacteriostática de proteínas. Os picos das concentrações séricas são atingidos nos 45 a 60 minutos após a administração oral. A clindamicina é eficaz contra estafilococos sensíveis à estreptococos e à meticilina. No entanto, alguns estudos questionaram a potência da profilaxia da clindamicina . Enquanto as Diretrizes ESC recomendam apenas clindamicina em pacientes alérgicos à penicilina, as Diretrizes AHA e Australiana fornecem uma variedade de alternativas neste grupo de pacientes. As directrizes AHA recomendam macrólidos, 500 mg de azitromicina ou claritromicina (15 mg/kg para crianças). As Diretrizes australianas recomendam glicopeptídeos; no entanto, as Diretrizes ESC não recomendam glicopeptídeos e fluoroquinolonas devido à falta de evidência sobre a sua eficácia. As cefalosporinas devem ser excluídas da utilização em doentes que tenham encontrado anafilaxia, angioedema ou urticária relacionadas com penicilinas.
é importante administrar profilaxia antes do procedimento para que concentrações inibitórias mínimas dos fármacos estejam presentes desde o início do procedimento. Se o doente não puder receber um antibiótico profiláctico antes do procedimento, pode ser administrado até duas horas após o procedimento; no entanto, o atraso no tratamento pode levar a um aumento da bacteremia. Se o doente necessitar de múltiplas intervenções, a profilaxia deve ser repetida com cada uma delas. É aconselhável terminar as intervenções necessárias em uma ou duas sessões, se possível. Dado que as exposições consecutivas aos mesmos antibióticos aumentam as taxas de resistência, o profissional de saúde pode optar por escolher diferentes antibióticos para as sessões subsequentes. Estas podem ser as terapêuticas alternativas de segunda linha mencionadas nas orientações ou administrar ao doente uma combinação de inibidores da lactamase, tais como amoxicilina-clavulanato ou sulbactam-ampicilina . Se o doente já estiver em terapia antibiótica com penicilinas, a operação pode ser adiada até após a cessação do antibiótico e restauração da flora oral. Se isso não for possível, um grupo alternativo de antibióticos poderia ser preferido.procedimentos invasivos não-dentários, não-cardíacos
as directrizes da ESC recomendam contra a profilaxia de rotina para a endocardite infecciosa durante os procedimentos respiratórios, gastrointestinais, genitourinários, dermatológicos ou musculosqueléticos, a menos que sejam realizados num local infectado ou colonizado. Estes procedimentos podem incluir incisão ou drenagem de abcessos locais ou procedimentos realizados através da pele infectada. Se o agente patogénico for conhecido, deve ser tratado em conformidade. Se o agente patogénico não for conhecido, a profilaxia empírica deve abranger os agentes patogénicos mais frequentemente encontrados nesse local. A decisão de administrar profilaxia para infecções no local cirúrgico deve ser tomada independentemente de acordo com as diretrizes relevantes.
para procedimentos respiratórios que envolvam tecidos infectados, penicilinas anti-estafilocócicas ou cefalosporinas de primeira ou segunda geração, tais como cefalexina oral 2 gr (50 mg/kg para crianças até um máximo de 2 gr) ou i. v. cefazolina 1 gr, pode ser administrado 30 – 60 minutos antes do procedimento. Clindamicina pode ser uma droga alternativa contra staphylococci.os procedimentos gastrintestinais e genitourinários apresentam um risco mais elevado de enterococos e outros bacilos gram-negativos. No entanto, os bacilos gram-negativos raramente causam endocardite. Colonizações urinárias assintomáticas devem ser tratadas antes da cirurgia. Se os procedimentos são urgentes ou envolvem tecido infectado, o antibiótico de escolha deve ser eficaz contra enterococos. A amoxicilina e a ampicilina são os medicamentos de escolha; a vancomicina pode ser administrada a pacientes hipersensíveis à penicilina.se a infecção envolver a pele ou o tecido subcutâneo, staphylococcus aureus (susceptível à meticilina ou resistente à meticilina), estreptococos beta-hemolíticos ou estafilococos coagulase negativos podem ser os agentes patogénicos. Vancomicina 15 mg / kg (1-1, 5 gr) administrado como uma perfusão lenta de 1 hora antes do procedimento é o medicamento de escolha para a prevenção de aureus resistente à meticilina ou epidermidis patogénico S.
infecção por dispositivos implantáveis cardíacos profilaxia
a população em expansão que é candidata a terapêuticas para dispositivos implantáveis cardíacos levou a um aumento nas infecções por dispositivos implantáveis cardíacos.
endocardite infecciosa relacionada com o dispositivo (envolvendo o chumbo e / ou a válvula tricúspide) é uma parte do espectro de infecções por dispositivos implantáveis cardíacos e pode ocorrer em doentes sem outras anomalias cardíacas. Os estafilococos, tanto aureus como estafilococos coagulase-negativos, são os microrganismos mais prevalentes envolvidos. As taxas de resistência à meticilina podem diferir entre as instituições. Num grande ensaio aleatorizado, controlado com placebo, uma dose única de cefazolina 1 gr I. V. imediatamente antes do procedimento como profilaxia reduziu significativamente as infecções relacionadas com o dispositivo. Dentro de 60 minutos após a implantação do dispositivo, a cefazolina 1 gr I. V. parece razoável como o medicamento de escolha onde a resistência à meticilina não é generalizada. A vancomicina administrada como perfusão lenta (1gr/hora) pode ser preferida em instituições onde a resistência à meticilina pode ser um problema, ou sabe-se que o doente é colonizado com estafilococos resistentes à meticilina. Vancomicina também pode ser administrada em caso de hipersensibilidade à penicilina. British guidelines for the diagnostic, prevention and management of intracardiac device infection prefer glycopeptides over cephalosporins as first-line antibiotics.Tabela 1. Resumo da utilização de antibióticos na profilaxia da endocardite.
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| Procedure | Common pathogens | Drug of choice |
Adult dose |
Penicillin hypersensitivity |
Adult |
|---|---|---|---|---|---|
| Dental | Viridans group streptococci | Amoxicillin
Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone |
2 gr p.o.
2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. |
Clindamycin | 600 mg |
| Implantable cardiac electronic device insertion |
Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant) |
Cefazolin
Vancomycin* |
1 gr i.v.
1-1.5 gr |
Vancomycin* |
1.5 gr |
| Procedure in infected/colonised tissue | |||||
| Respiratory | Staphylococci | Cefazolin | 1 gr i.v. |
Clindamycin |
600 mg 1-1.5 gr |
|
Genitourinary or gastrointestinal |
Enterococci | Amoxicillin/ ampicillin | 2 gr i.m./i.v. | Vancomycin* | 1-1.5 gr |
| Skin | Staphylococci
Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant |
Amoxicillin
Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin* |
2 gr i.m./i.v./p.o.
2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr |
Clindamycin
Vancomycin* |
600 mg 1-1.5 gr |