Evidência de que a Síntese do CER
este ponto, este capítulo tem se concentrado em grande parte no primário abordagens de pesquisa em CER, em que uma equipe de investigação, identifica uma pergunta, seleciona uma população de estudo, comparadores e desenho do estudo, conduz o estudo e relatórios de suas conclusões. Na ciência médica e clínica, no entanto, um estudo raramente produz resultados que são suficientemente definitivos para mudar a prática. Na maioria dos casos, o conhecimento desenvolve-se através de uma série de experiências ou observações que, cumulativamente, impactam a nossa compreensão partilhada.a pesquisa secundária, ou síntese de evidências, é um conjunto de métodos que surgiu como parte da medicina baseada em evidências e tem como objetivo ampliar o conhecimento através da agregação de resultados ou dados de vários estudos individuais. Procura determinar o que é conhecido num campo de investigação em todos os estudos de investigação primários disponíveis e relevantes e estimar a variabilidade ou consistência das provas. Estas ferramentas permitem resumir “o que sabemos “(conclusões consistentes) e” como certamente o sabemos ” (ou seja, confiança de que as conclusões são válidas, precisas e pouco susceptíveis de mudar com a investigação futura) para informar de forma mais adequada os decisores em matéria de política e prática de cuidados de saúde ou determinar as necessidades de investigação futura.66 como a metodologia de síntese de evidências, incluindo revisões sistemáticas e outras abordagens, se desenvolveu, a pesquisa “secundária” ganhou um papel proeminente e influente na RCE, Política de saúde e prática clínica em todo o mundo, especialmente como uma base de conhecimento para diretrizes clínicas.
Existem várias abordagens sob a cobertura da síntese de evidências. As revisões sistemáticas mais conhecidas foram promovidas no início da década de 1990 como um antídoto para a citação seletiva de achados em apoio à opinião de um especialista em determinada área clínica.67,68 revisões sistemáticas ganharam aceitação entre os tomadores de decisão como uma abordagem que usa métodos abrangentes, rigorosos, explícitos e ostensivamente reprodutíveis e inclui avaliação crítica da concepção e conduta de cada estudo. Conforme definido pela OIM, as revisões sistemáticas são “essenciais para os médicos que se esforçam para integrar os resultados da pesquisa em suas práticas diárias” e são, portanto, um componente crítico das diretrizes de práticas clínicas confiáveis.69
a produção de revisões sistemáticas é atualmente apoiada pela Colaboração Cochrane internacional,os Centros de prática baseados em evidências AHRQ, e muitos outros. As revisões sistemáticas são distinguidas das revisões narrativas e caracterizadas por métodos objetivos claramente especificados para localizar, avaliar criticamente, resumir e relatar todas as pesquisas relevantes para uma determinada questão. Em 2011, o OIM especificou 21 normas com 82 elementos de desempenho para a realização de revisões sistemáticas do CER; estas normas destinavam-se a assegurar que as revisões sistemáticas fossem objectivas, transparentes e cientificamente válidas.69 A PCORI adoptou as normas de OIM quase inteiramente nas normas metodológicas da PCORI, centrando-se nas normas para a síntese de provas (ver Caixa de texto).
Standards for Evidence Synthesis
Initiate a team with appropriate expertise and experience to conduct the systematic review and ensure user and stakeholders input into the systematic review design and conduct, while appropriate managing conflicts of interest in all participants.formule o tópico de revisão sistemática, desenvolva e reveja o protocolo de revisão por pares e publique o protocolo final com alterações oportunas, conforme necessário.
conduzir e documentar uma pesquisa abrangente e sistemática de evidências, com atenção ao tratamento de potenciais fontes de viés em relatórios de resultados de pesquisa.
para estudos individuais:
A.
avaliar e documentar a avaliação de estudos individuais para inclusão/exclusão de acordo com o protocolo; e
B.
realizar e documentar a avaliação crítica de estudos individuais de viés, relevância e fidelidade de intervenções usando critérios pré-especificados.utilizar métodos de recolha e gestão de dados normalizados e rigorosos.
sintetizar o corpo de evidência qualitativamente e, se necessário, quantitativamente, utilizando métodos pré-especificados.avalie o conjunto de provas sobre a qualidade global relacionada com as características e a confiança nas estimativas do efeito nos resultados pré-especificados.
relate os resultados usando um formato estruturado, avalie o projeto de relatório (incluindo o período de comentários públicos), e publique o relatório final para permitir o livre acesso do público.
Esses padrões refletem atual consenso científico, e são susceptíveis de ser complementada ou revisto periodicamente como grandes produtores de revisões sistemáticas, tais como Cochrane, AHRQ, Internacional de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), e outros, continuam a trabalhar com os tomadores de decisão e conduta adicionais empíricos de estudos de impacto das normas sobre a produção e imparcial, relevantes revisões sistemáticas. Serão também desenvolvidas novas normas e revistas as normas actuais através do desenvolvimento de métodos empíricos adicionais para abordagens analíticas, incluindo comparações de tratamento misto, meta-análise de rede e meta-análise de dados individuais dos doentes (ver Capítulo 22).tal como acontece com os estudos primários, as revisões sistemáticas foram inicialmente centradas principalmente em questões de eficácia e não em questões de eficácia comparativa. No entanto, os princípios e métodos de revisão sistemática aplicam-se igualmente à síntese dos resultados dos estudos CER. Deve ter-se o cuidado de assegurar a equivalência das comparações que estão a ser sintetizadas através dos estudos. Quando os mesmos contrastes de tratamento (ou razoavelmente semelhantes) estão disponíveis numa série de estudos, as técnicas metaanalíticas tradicionais podem ser apropriadas para combinar os resultados.
HTAs foram exemplos iniciais da aplicação de métodos de revisão sistemática para comparar os benefícios e danos das novas tecnologias com as alternativas existentes. A HTA research tem como objetivo fornecer evidências para a tomada de decisões sobre a incorporação de novas tecnologias de saúde e usa uma abordagem interdisciplinar para avaliar o impacto dessas tecnologias na prática clínica.70 as” tecnologias ” avaliadas incluem produtos farmacêuticos, bem como dispositivos, procedimentos e outras intervenções. Os Estados Unidos tiveram um escritório de avaliação tecnológica de 1972 a 1995 que forneceu informações não partidárias sobre uma ampla gama de questões científicas e tecnológicas, incluindo cuidados de saúde, ao Congresso. Embora os Estados Unidos já não tenham esta Agência Nacional, a HTA continua a ser uma empresa robusta a nível internacional .71 nos Estados Unidos, a HTA continua em algumas iniciativas do Estado, como o Drug Effectiveness Review Project em Oregon, que sintetiza evidências clínicas e foi originalmente destinado para decisões de classe de drogas sob a Medicaid.72 HTA também tem sido apoiado por pagadores e decisores do sistema de saúde através de Entidades como o Blue Cross-Blue Shield Technology Evaluation Center.73 O AHRQ também financia alguns HTA através de seus centros de prática baseados em evidências, e estes frequentemente são usados pela Medicare como parte de suas decisões de cobertura nacional.como a revisão sistemática ganhou força, muitas inovações ou adaptações desenvolveram-se para dar resposta às necessidades de provas resumidas mais atempadas ou robustas que são aplicáveis e podem informar de forma compreensível a tomada de decisões em vários contextos. Em muitos casos, não existem vários estudos CER com comparações diretas de dois ou mais tratamentos. As comparações indiretas representam inferências sobre o tratamento a versus o tratamento B através da síntese de resultados de estudos que não comparam diretamente os dois, tais como comparando resultados em estudos de A versus sem tratamento e B versus sem tratamento. Uma série de advertências se aplicam ao fazer comparações indiretas, mas Métodos Quantitativos conhecidos como comparações de tratamento misto foram desenvolvidos para enfrentar os desafios de realizar sínteses estatisticamente válidas baseadas em comparações indiretas. Um dos métodos mais conhecidos, a meta-análise de rede, é cada vez mais aplicado em protocolos e relatórios de revisões CER.74-76 a meta-análise da rede alavanca tanto a evidência direta quanto indireta disponível para comparações de duas ou mais intervenções; esta metodologia mantém o máximo de evidências possível ao realizar uma revisão sistemática em ensaios com um comparador comum.77 existem várias advertências que devem ser mantidas em mente, incluindo a natureza observacional das comparações indiretas.78 no entanto, este método é prometedor, especialmente quando não existem provas ideais para dar resposta a necessidades urgentes de tomada de decisões.
A maioria das metanálises e revisões sistemáticas são baseadas em dados agregados, ou seja, os resultados de vários estudos. Estes dados são facilmente acessados a partir da literatura médica publicada com advertências para proteger contra o viés de publicação favorecendo a sobre-representação de resultados positivos em resultados publicados.79 apesar da sua acessibilidade relativa, os dados agregados não são tão robustos como os dados participantes individuais para sintetizar os resultados da investigação. A meta-análise de dados de participantes individuais (IPD) tem sido chamada de padrão-ouro, uma vez que permite a caracterização dos resultados de acordo com as características individuais dos participantes (tais como idade, sexo, risco de doença ou co-morbilidade), que não podem ser adequadamente investigados usando resultados de estudo agregados. A meta-análise de DPI é uma técnica particularmente poderosa para lidar com efeitos de tratamento heterogêneos e para direcionar os tratamentos para aqueles que têm maior probabilidade de receber benefícios (ou menos suscetíveis de serem prejudicados). A meta-análise de IPD não tem sido aplicada tão frequentemente quanto seria de esperar para uma técnica de pesquisa” padrão-ouro”, em grande parte devido aos desafios consideráveis em ganhar acesso aos dados de teste originais. No entanto, a aplicação deste método está a crescer e espera-se que se acelere ainda mais à medida que o ethos da partilha de dados e a Ciência Aberta ganham ímpeto.79-81
síntese da evidência existente é sempre limitada pelo escopo e rigor da evidência existente, e as limitações são mais graves para tratamentos recém emergentes, muitas vezes dispendiosos. Pode haver pouca ou nenhuma evidência sobre comparações com alternativas existentes e menos dispendiosas, devido, em parte, à falta de requisitos ou incentivos para este tipo de investigação antes da aprovação. Nestes casos, os métodos tradicionais de síntese de provas não poderão apoiar rapidamente as necessidades dos decisores, embora as tentativas de síntese possam ser úteis para identificar as lacunas relevantes na literatura sobre o RCE.82
Há uma crescente defesa e apreço por uma gama mais ampla de abordagens que podem ser consideradas parte da família de métodos de síntese de evidências. Uma dessas abordagens é a modelagem de decisões. Na ausência de provas empíricas sobre questões importantes de eficácia comparativa, os decisores podem determinar que os modelos matemáticos que incorporam estimativas a partir das provas empíricas disponíveis e pressupostos razoáveis para os parâmetros em falta constituem um substituto válido. Estes modelos podem estimar os resultados prováveis da investigação de eficácia comparativa necessários aos decisores. Em alguns casos, estes modelos estendem-se para incorporar análises de custo-eficácia, para avaliar mais convenientemente o valor relativo de várias alternativas. Modelos de relação custo-eficácia normalmente incorporam métricas de resultados que podem facilitar a estimativa do valor relativo em todas as doenças ou condições. Estes incluem anos de vida salvos, anos de vida adaptados à qualidade ou deficiência, e outros. Embora as vantagens e desvantagens de tais abordagens estejam para além deste capítulo, é importante reconhecer que estas são áreas activas e importantes que os interessados em RCE relevantes para a política podem ser chamados a compreender e abordar.