bólus-to-Infusion Time in Stroke Patients Treated with Alteplase on the CT Table: A Clinical Concern

The onset-to-treatment time remains the most important factor in the prognosis of stroke patients treated by intravenous trombolysis (IVT) . Uma vez que a TIV deve ser administrada o mais rapidamente possível, verifica-se uma tendência crescente para fixar metas hospitalares abaixo do valor de referência inicialmente recomendado de 60 minutos .nos últimos anos, foram estudadas várias medidas destinadas a reduzir os tempos de porta-a-agulha (DTN), tendo sido comunicados alguns progressos a este respeito. Protocolos” ultra-rápidos ” no hospital provaram ser eficazes para alcançar um tempo DTN mediano de 20 minutos .

a rápida iniciação do tratamento com IVT na tabela CT foi correlacionada com uma DTN mais curta e foi de facto reconhecida como a medida mais eficaz em alguns estudos . No entanto, a sequência em que o tratamento com TIV é realizado na TC não é frequentemente descrita em pormenor e parece variar consideravelmente entre diferentes centros de tratamento. Isto pode gerar controvérsia ou ser motivo de debate.

embora seja frequentemente referido que um” bólus de alteplase ” é administrado na tabela CT , o que não é claro é o que acontece com a perfusão que se segue. Este importante tema ainda requer uma discussão aberta, particularmente no que diz respeito às seguintes questões: (1) deve a TIV (bolus + perfusão) ser iniciada antes ou depois da TC-angiografia (CTA)? (2) a perfusão deve ser administrada na suite CT ou a sua administração pode ser adiada até à chegada à unidade de AVC? (3) Quanto tempo pode decorrer entre o bólus e a perfusão? Por outras palavras, Qual é a melhor sequência para estes procedimentos?

A fim de responder adequadamente às perguntas acima, é importante focar no que sabemos sobre a farmacocinética da alteplase.os dados farmacocinéticos de alteplase no acidente vascular cerebral são predominantemente derivados de enfarte agudo do miocárdio. Nestes estudos, a semi-vida plasmática inicial foi de 3-5 min e a depuração plasmática total variou entre 16 a 88 min. A Alteplase é predominantemente metabolizada pelo fígado e a depuração plasmática foi definida como 476-572 mL/min.estes dados extrapolados do enfarte agudo do miocárdio podem não ser exactos devido às diferenças na fisiopatologia e na população, que são mais antigas no acidente vascular cerebral . De facto, a dose de alteplase nos ensaios clínicos em AVC não se baseou na avaliação das propriedades farmacocinéticas, mas apenas na avaliação clínica. No ensaio clínico NINDS, o alteplase foi administrado como um bólus inicial de 10% IV durante 1 minuto, seguido da perfusão intravenosa contínua do restante durante 60 minutos. Não foram especificadas outras recomendações relativas ao intervalo bólus-perfusão . No entanto, como já assinalámos, a alteplase é rapidamente removida do plasma com uma semi-vida inicial de <5 min.à luz do que precede, foram realizados alguns estudos para simular potenciais situações da vida real relacionadas com a administração de rt-PA. A lição aprendida é clara: os atrasos no início da perfusão após administração do bólus podem ter efeitos significativos nas concentrações séricas . Por outro lado, uma série de 276 doentes com um único centro não revelou diferenças significativas em termos de independência e mortalidade entre doentes com e sem atraso na perfusão em bólus (máx .8 min). No entanto, devido à pequena dimensão deste estudo, o impacto clínico de tais atrasos permanece incerto.com base na limitada evidência, parece que o intervalo entre o bólus e a perfusão deve ser tão curto quanto possível. Uma série de opções vem à mente para evitar tais atrasos na prática clínica: (1) CTA é realizada antes de iniciar o tratamento de IVT (dado que, de acordo com as diretrizes do acidente vascular cerebral, CTA não deve atrasar IVT ). No entanto, tem havido relatos de que este procedimento está associado a um aumento no tempo de DTN (até 13% ); (2) a perfusão tem lugar imediatamente após a administração do bólus e enquanto o CTA é realizado (neste caso, os doentes devem ter 2 locais de acesso venoso); (3) a sequência do tratamento é bólus-CTA-infusion (desde que o intervalo bólus-infusion não seja superior a 5 minutos).recentemente, foram apresentados resultados relativos a outros agentes trombolíticos. Verificou-se que o Tenecteplase não era superior ao alteplase, embora tivesse um perfil de segurança semelhante em AVC ligeiro . Este novo agente tem uma vantagem significativa em comparação com a alteplase quando administrado como uma única dose em bólus. Esta simplicidade evita a possibilidade de atrasos na perfusão em bólus e pode, consequentemente, reduzir a variabilidade da concentração sérica.em conclusão, o tratamento de doentes com acidente vascular cerebral na suite CT requer um planeamento rigoroso e pessoal devidamente treinado. Esta medida hospitalar é considerada a mais eficaz na redução do tempo de DTN e a relação perfeita entre a TIV e a seleção de pacientes para o tratamento endovascular. No entanto, alcançar um equilíbrio entre a segurança e a velocidade é uma questão muito importante e os protocolos hospitalares devem ser concebidos tendo em conta as características farmacocinéticas da alteplase. Até que o uso das últimas drogas trombolíticas se torne comum, o tempo” DTN “com alteplase parece ser tão importante quanto o tempo” porta-a-perfusão”. Consequentemente, ambos os intervalos devem ser cuidadosamente monitorizados.

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