nem as arritmias supraventriculares nem ventriculares são pouco frequentes durante a gravidez.1,2 quando são diagnosticados, pacientes, parentes e médicos estão frequentemente preocupados com batimentos ectópicos e arritmias prolongadas.3,4 deve questionar-se se as arritmias devem ser tratadas da mesma forma que seriam fora da gravidez, uma vez que todos os medicamentos antiarrítmicos habitualmente utilizados atravessam a placenta.A farmacocinética dos medicamentos é alterada na gravidez e os níveis sanguíneos devem ser verificados para garantir a máxima eficácia e evitar a toxicidade.6-8 a principal preocupação acerca da terapêutica antiarrítmica durante a gravidez é os potenciais efeitos adversos sobre o feto. Além disso, em todas as mulheres grávidas com arritmia, é necessária uma avaliação cardíaca fetal porque as taquiarritmias fetais podem ocorrer isoladamente ou em associação com taquiarritmias da mãe.Por estas razões, o tratamento de arritmias cardíacas em cuidados intensivos e medicina de emergência é difícil durante a gravidez. A terapia correta baseada na compreensão do mecanismo que causou a arritmia pode não só ser salva-vidas para a mãe, mas também pode desempenhar um papel importante para o feto.11,12 o objectivo deste artigo é resumir novas estratégias para mulheres grávidas com taquiarritmias supraventriculares ou ventriculares que necessitam de tratamento de emergência.as arritmias maternas durante a gravidez podem tornar-se mais frequentes ou desenvolver-se pela primeira vez durante a gravidez.Foi notificado um aumento da incidência de arritmias cardíacas durante a gravidez em doentes com e sem doença cardíaca identificável.Durante a gravidez, foram notificados novos casos ou aumento da frequência de taquiarritmias supraventriculares ou ventriculares em doentes com síndromes pré-excitação ou outras causas.Foi proposto um aumento da actividade simpática durante a gravidez como um mecanismo para o aumento da incidência de arritmias.A ocorrência de taquiarritmias cardíacas pode também estar relacionada com alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez, tais como aumento da frequência cardíaca, diminuição da resistência periférica e aumento do volume do acidente vascular cerebral.17 Lee et al.18 durante a gravidez, com uma incidência de 4%.de 107 doentes com taquicardia mediada por via acessória, sete tiveram o primeiro início de taquicardia durante a gravidez. Das 100 doentes com taquicardia reinante auriculoventricular (AV), uma teve o primeiro início de taquicardia durante a gravidez. Raramente se observa taquicardia Ventricular (VT) durante a gravidez: Nakagawa et al.Estudou 11 mulheres grávidas que tiveram arritmias ventriculares novas durante a gravidez. O início do primeiro episódio foi distribuído igualmente sobre os três trimestres. Os autores concluíram que várias alterações hemodinâmicas e neurohumorais associadas à gravidez desempenham um papel importante na arritmogénese ventricular.Em mulheres com episódios recorrentes bem conhecidos de SVTs, 14 das 63 doentes (22%) com taquicardia nos períodos de Gravidez e não-grávida tiveram exacerbação dos sintomas durante a gravidez.18 observações semelhantes foram relatadas por outros.19,20
Tipos de Arritmia
Shotan et al14 avaliou a relação entre sintomas e arritmias cardíacas em 110 consecutivos gravidez de pacientes sem evidência de doença cardíaca referidos para avaliação de palpitações, tontura e síncope (grupo G, I). Estas doentes foram comparadas com 52 grávidas consecutivas para avaliação do murmúrio funcional sintomático pré-cordial (Grupo G II). Sinusal bradicardia (frequência cardíaca <60bpm) gravados durante o Holter (1% em G, I, 2% no G II; p=NS) e taquicardia sinusal (frequência cardíaca >100bpm: 9% no G I, 10% no G II; p=NS) foram relativamente raras, considerando que houve uma alta freqüência de sinus arritmias em ambos os grupos (61% em G eu, 69% no G II; p=NS). Foram observados batimentos prematuros atriais isolados (APBs)em 56% dos doentes G I e 58% dos doentes G II (p=NS).; foram observados raramente APBs complexos (5% GI e 0% g II; p=NS) ou SVT (1% G I e 6% g II; p=NS). Foram registados batimentos prematuros ventriculares isolados (PVCs) em 49% dos doentes G I e 40% dos doentes G II (p=NS), enquanto que a incidência de PVCs multifocais foi mais elevada em G i (12%) do que nos doentes G II (2%; p<0, 05). A TV ou fibrilhação ventricular (VF) não foi registada em nenhum dos doentes.Antes de iniciar a terapêutica, é importante diagnosticar correctamente o tipo e o mecanismo da arritmia subjacente, de modo a que as modalidades terapêuticas adequadas possam ser implementadas. A doente grávida com arritmias normalmente procura cuidados médicos devido a “palpitações”, atordoamento, falta de ar ou ansiedade. Pistas para o diagnóstico correto e tratamento vêm de achados durante o exame físico e análise correta do eletrocardiograma (ECG).21 de Saber o ECG características dos diferentes tipos de estreitas (largura do QRS <0.12 s) ou larga (largura do QRS >0.12 s) taquicardias, é de extrema importância para a obtenção de ECG de documentação da arritmia para que a mulher grávida pode receber o tratamento correto.arritmias fetais durante a gravidez podem ocorrer todos os tipos de arritmias. São frequentemente intermitentes e podem desaparecer até ao parto ou até ao período neonatal.22. 23 arritmias fetais podem acarretar um risco significativo de morbilidade e mortalidade, especialmente quando as arritmias causam hidrops fetalis, o que está associado a morte fetal ou danos neurológicos.24,25 em 2003, no estudo suíço prospective FETCH observou-se uma incidência de 11% de arritmias em 433 exames ecocardiográficos fetais (www.neonat.ch). entre estas arritmias, batimentos prematuros supraventriculares estavam presentes em 79%, fibrilhação auricular (AF) em 2%, TVM em 15% e blocos AV nos restantes 4%. Foi notificado que taquicardia reinentante AV nodal, taquicardia auricular ectópica ou flutter Auricular (AFlut) são perturbações graves e ameaçadoras do ritmo no feto humano.Uma taquicardia fetal de uma taxa moderada a elevada com condução retrógrada 1:1 e baixa tolerância cardíaca pode ser devida a uma taquicardia ectópica juncional.Em contraste com arritmias com uma frequência cardíaca>100bpm, bloqueio AV de alto grau com bradicardia fetal persistente pode ocorrer em corações normais ou em doentes com doenças estruturais.28,29 existe um mau prognóstico Quando bloqueio AV de alto grau está associado a doença cardíaca congênita. Em alguns casos, o bloqueio Auricular congénito fetal é causado por prolongamento do intervalo QT ou doenças mediadas pelo sistema imunitário.30
Procedimentos de diagnóstico
a descrição da AFlut intra-uterina por Carr e McLure em 1931 é provavelmente o primeiro relatório publicado. Blumenthal et al. arritmias intra-uterinas documentadas com a utilização de electrocardiografia fetal em 1968. Actualmente, a ecocardiografia fetal é o melhor método e continua a ser a pedra angular para o diagnóstico in utero de arritmias.Foi demonstrado que os mecanismos electrofisiológicos das taquiarritmias supraventriculares fetais podem ser clarificados com registos de fluxo Doppler da veia cava/aorta superiores.A ecocardiografia transversal, o modo M e o Doppler por ECO foram utilizados para diferenciar as arritmias supraventriculares das ventriculares. Foram obtidas visões convencionais de ecocardiografia fetal do coração para excluir malformações cardíacas estruturais. É possível determinar a taxa Auricular utilizando ecocardiografia de modo M, enquanto a taxa ventricular é determinada com a utilização de modo M e/ou echo-Doppler.
Aguda Terapêutica das Arritmias Supraventriculares na Mulher Grávida
Estreito-QRS-complexo Taquicardia
Estreito-QRS-complexo taquicardia é um ritmo cardíaco com uma taxa mais rápida do que 100bpm e um QRS de duração de menos de 0,12 s.21 O paciente com estreita largura de QRS-complexo taquicardia, geralmente, procura atendimento médico por causa de palpitações, tonturas, falta de ar ou ansiedade. Em muitos doentes com taquicardia com complexo QRS estreito, a taxa de taquicardia é muito elevada (180–240bpm); portanto, após o início da taquicardia o paciente chegará muito em breve em uma unidade de cuidados intensivos para diagnóstico e tratamento. O diagnóstico definitivo de taquicardia complexo QRS-estreito pode ser feito na maioria dos pacientes com base no ECG de 12 chumbo e Critérios clínicos. O tratamento agudo deve ser iniciado com base no mecanismo subjacente. Em taquicardia estreita e regular do complexo QRS (largura do QRS <0.12 s), devem iniciar-se manobras vagais para terminar a arritmia ou modificar a condução AV.21,33 se isto falhar, os bloqueadores dos canais de adenosina ou de cálcio (verapamilo) são os medicamentos de primeira escolha (Ver Figura 1). Devem ser evitados medicamentos antiarrítmicos específicos sempre que possível nestas situações, uma vez que todos os medicamentos antiarrítmicos habitualmente utilizados atravessam a placenta e podem causar efeitos secundários graves ao feto.
a vantagem do adenosina de 9–18 mg intravenoso (IV) como bólus em relação aos antagonistas do cálcio intravenoso ou beta-bloqueadores está relacionada com a sua rapidez de início e semi-vida curta.34 além disso, o atual relatado humanos a experiência clínica com adenosina durante a gravidez indica a ausência de teratogenicidade ou outros efeitos adversos para o feto, e é tão eficaz em terminação SVT (eficácia taxas de >90%), em mulheres grávidas, como é em pacientes que não estão grávidas. Os agentes de acção prolongada (bloqueadores IV dos canais de cálcio ou bloqueadores beta cardioselectivos) são de valor limitado devido a um possível aumento dos efeitos hipotensores e/ou bradicárdicos.Em doentes com taquicardia reentrada AV nodal, os bloqueadores IV dos canais de cálcio são medicamentos aceitáveis. A maior experiência acumulou-se com verapamil 10 mg IV durante três minutos, 5 mg IV em mulheres com terapêutica beta-bloqueante anterior e/ou hipotensão (RRsyst<100 mmHg).os estudos clínicos de verapamil em mulheres grávidas não demonstraram efeitos adversos na doente ou no feto. No entanto, a administração IV de verapamil acarreta um risco de precipitar hipotensão materna e hipoperfusão secundária. Além disso, o verapamil é capaz de provocar bradicardia fetal, bloqueio AV de alto grau e hipotensão. A gravidez está também relacionada com um aumento da frequência de arritmias em doentes previamente assintomáticos com síndrome de Wolff-Parkinson – White.Assim, ajmaline 50-100 mg IV durante cinco minutos é um medicamento antiarrítmico alternativo em situações de emergência, particularmente em doentes com vias acessórias; este medicamento tem sido utilizado durante muitos anos em doentes não grávidas com movimento circense taquicardia.Não existem dados suficientes sobre a teratogenicidade ou outros efeitos adversos para o feto quando a ajmalina é utilizada. Por conseguinte, a ajmalina deve ser evitada durante o primeiro trimestre e utilizada apenas quando outras alternativas terapêuticas não estiverem presentes ou mesmo não forem bem sucedidas. Se as manobras vagais e / ou medicamentos inespecíficos ou específicos são ineficazes na terminação da TVM, a cardioversão de corrente contínua (DC) (10–50J) é bem tolerada e eficaz na terminação da arritmia.4 em muito poucas doentes grávidas com taquicardia não susceptível de ser tratada, quer por fármacos quer por energia de corrente contínua, está indicada e possível uma ablação de radiofrequência de “resgate”, com excelentes resultados e sem efeitos secundários graves para a mulher grávida ou para o feto.Qualquer arritmia pode ocorrer na mulher grávida e a frequência e gravidade sintomática das arritmias podem aumentar durante a gravidez. Embora o AF e o AFlut sejam arritmias muito frequentes em doentes adultos não grávidas, o AF e o AFlut são invulgares na ausência de doença cardíaca estrutural.Obviamente, as alterações hemodinâmicas, hormonais, autonómicas e emocionais relacionadas com a gravidez podem contribuir. No caso de constrangimento hemodinâmico causado por AF/AFlut com resposta ventricular rápida, a cardioversão eléctrica de corrente contínua é geralmente bem sucedida com a cardioversão de 50–100J.38 deve ser sempre realizada em modo sincronizado. No AF / AFlut com hemodinâmica bem tolerada, a quinidina tem o maior registo de segurança em mulheres grávidas para cardioversão química; no entanto, outros medicamentos antiarrítmicos de classe Ia / Ic também são seguros para o uso a curto prazo.Os fármacos que retardam a taxa de crescimento (bloqueadores beta) devem ser administrados antes do início do tratamento com quinidina devido ao seu efeito vagolítico no nó AV. É possível controlar a velocidade de AF utilizando digoxina, bloqueadores beta e/ou verapamilo. No entanto, a administração IV de verapamil acarreta um risco de precipitar hipotensão materna e hipoperfusão secundária, causando bradicardia fetal, bloqueio AV de alto grau e hipotensão.batimentos prematuros Auriculares em mulheres grávidas com corações estruturalmente normais são benignos.10 APBs podem tornar-se mais frequentes durante a gravidez, ou eles podem se desenvolver pela primeira vez; muitas pacientes estão preocupados com isso.13 a educação e a segurança dos doentes são o primeiro nível de intervenção desta condição benigna. Os factores de exacerbação, como os estimulantes químicos, devem ser identificados e eliminados. A terapia medicamentosa não é necessária na grande maioria das mulheres grávidas. Em doentes que permanecem altamente sintomáticos, deve ser considerado o tratamento com bloqueadores selectivos dos receptores β-adrenérgicos. Os poucos estudos aleatorizados de seu uso na gravidez produziram resultados conflitantes em relação à sua eficácia e segurança. Os bloqueadores beta atravessam rapidamente a placenta e podem, em doses elevadas, provocar bradicardia fetal relativa. A droga preferida para o tratamento da APBs é um agente seletivo β1 (metoprolol). Em contrapartida, os bloqueadores β2 estão associados, em alguns casos, a uma perfusão utero-placentária reduzida e/ou a um atraso no crescimento fetal, não devendo ser administrados.Um dos problemas mais importantes nos cuidados intensivos, medicina de emergência e ritmologia cardíaca são as doentes grávidas com VT recorrente, flutter ventricular (VFlut) ou VF. O tratamento da paragem cardíaca devido a taquiarritmias ventriculares potencialmente fatais é essencial para prevenir a morte cardíaca súbita na mãe e no feto. No entanto, o tratamento da arritmia subjacente requer um diagnóstico correto. Isto é possível na maioria dos doentes que utilizam um ECG de superfície de 12 chumbo.devido ao facto de um medicamento administrado para o tratamento da TVM poder ser prejudicial para um doente com TV, o diagnóstico diferencial de uma taquicardia QRS alargada é crítico. Tachycardias de grande complexidade QRS (duração QRS >0.12s) muitas vezes representam um problema difícil de diagnóstico e terapêutico.21 erros são cometidos porque os profissionais de cuidados de emergência consideram erradamente VT improvável se o paciente é jovem e hemodinamicamente estável, e muitas vezes desconhecem os resultados do ECG que distinguem rápida e rigorosamente VT em mais de 90% dos casos. Para fazer o diagnóstico certo, um ECG de 12 chumbo é ideal. Pistas de diagnóstico para diferenciação de VT de SVT são achados em v1 de chumbo e V6; além disso, um QRS de 0.14 s ou mais favorece um diagnóstico de VT. Existem vários mecanismos possíveis de taquicardia muito complexa do QRS.apesar de mantida (duração >30) a TV é rara em mulheres grávidas, existem alguns relatos de que a TV (quando ocorre) tem origem no doente com um coração normal, principalmente no tracto de saída ventricular direito.A TV esquerda idiopática ocorre também em doentes grávidas com corações estruturalmente normais. Em contraste com as doentes grávidas com função ventricular esquerda normal, existe um prognóstico fraco quando a TV está associada a doença cardíaca estrutural.No tratamento agudo, a diferenciação da TV-quer hemodinamicamente instável quer estável – é essencial. Se, em qualquer altura, a VT se tornar instável ou houver evidência de compromisso fetal, deve ser imediatamente administrada contra–choques de corrente contínua (50-100J) (ver Figura 1). Se um choque de corrente contínua de 50-100J não for bem sucedido, a energia mais elevada é obrigatória (100–360J), o que não acarreta qualquer risco para a mãe ou o filho. A terapêutica “conservadora” está indicada em qualquer doente com TV mantida e hemodinâmica estável (ver Figura 2). A terapêutica aguda deve ser iniciada com procainamida IV ou com ajmalina 50–100 mg IV durante cinco minutos. A procainamida parece ser igualmente segura, bem tolerada e não apresenta teratotoxicidade associada, enquanto o risco potencial de ajmalina durante a gravidez não é claro e a sua administração deve limitar-se a emergências.10
outro potencial fármaco antiarrítmico é a lidocaína, que não se sabe ser teratogénica. Embora vários estudos tenham demonstrado alguns efeitos adversos (aumento do tom miometrial, diminuição do fluxo sanguíneo placentário, bradicardia fetal), a sua utilização durante as fases iniciais da gravidez não está associada a um aumento significativo da incidência de defeitos fetais.Os antiarrítmicos de classe III (sotalol, amiodarona) são fármacos muito eficazes em doentes com taquiarritmias ventriculares. Durante a gravidez, ambos os fármacos têm um valor limitado: o sotalol parece ser relativamente seguro, embora exista um risco de 3-5% de desenvolver taquicardia polimórfica ou torsade de pointes (ver Figura 3). Além disso, devem ser consideradas as propriedades β-adrenérgicas do sotalol. A amiodarona é bem conhecida pelos seus muitos e graves efeitos secundários tanto para a mãe como para o feto, incluindo hipotiroidismo, atraso no crescimento e parto prematuro.40. 41 a experiência de amiodarona durante a gravidez é limitada e o tratamento com este medicamento deve ser reservado para Situações de risco de vida.O magnésio é outro fármaco com propriedades antiarrítmicas, particularmente em doentes com taquicardia torsade de pointes devido ao prolongamento do intervalo QT. Sabe–se há muito tempo que, em situações de emergência, o sulfato de magnésio 1-2g IV administrado durante um a dois minutos é eficaz no tratamento e supressão de taquiarritmias ventriculares potencialmente fatais. Embora este medicamento esteja associado a poucos efeitos secundários, foram observadas hipotermia materna e bradiarritmias fetais.Em alguns casos, o verapamil é eficaz em mulheres grávidas com taquicardia ventricular esquerda / direita.A fibrilhação Ventricular e o Flutter Ventricular Podem ocorrer em qualquer fase da gravidez e estão associados a um risco elevado de morte cardíaca súbita. Em doentes com VF ou VFlut, a desfibrilhação em DC é o método de tratamento escolhido (100–360J). Reanimação cardiopulmonar rápida e desfibrilhação precoce por contra-choque DC ou um desfibrilador externo automatizado melhora significativamente a probabilidade de sucesso de ressuscitação a partir de VF.Para a terapêutica a longo prazo, o cardioverter–desfibrilhador implantável (ICD) é uma excelente abordagem para terminar as taquiarritmias ventriculares e prevenir a morte súbita. Existem poucos relatórios sobre a terapêutica com ICD durante a gravidez, e estes estudos mostram claramente que a implantação da ICD não influenciou negativamente a gravidez, o parto ou a saúde fetal.Batimentos prematuros ventriculares batimentos prematuros ventriculares
batimentos prematuros ventriculares (VPBs) em mulheres grávidas com corações estruturalmente normais são benignos e a terapêutica geralmente não é necessária.10 a educação e a segurança dos doentes são o primeiro nível de intervenção para esta condição benigna. Os factores de exacerbação, como os estimulantes químicos, devem ser identificados e eliminados. Em doentes que permanecem altamente sintomáticos após terem sido tomadas todas as medidas, está indicado o tratamento com bloqueadores selectivos dos receptores β-adrenérgicos. Os poucos estudos aleatorizados de seu uso na gravidez produziram resultados conflitantes em relação à sua eficácia e segurança. Os bloqueadores beta atravessam rapidamente a placenta e podem, em doses elevadas, provocar bradicardia fetal relativa. Medicamentos preferidos para o tratamento de VPBs são agentes seletivos β1, tais como metoprolol. Em contrapartida, os bloqueadores β2 estão associados, em alguns casos, a uma perfusão utero-placentária reduzida e/ou a um atraso no crescimento fetal, não devendo ser escolhidos para o tratamento da VPBs.Não existe indicação para o tratamento com antiarrítmicos de classe III devido aos seus efeitos secundários e ao risco associado de proarrítmia.14 a terapêutica aguda das arritmias fetais (obstetrícia, cardiologia, Neonatologia) é muito difícil e requer cooperação entre diferentes consultores. O problema das taquiarritmias fetais é o risco de hidropis fetalis e morte subsequente.47 SVTs são as taquicárdias fetais mais comuns, enquanto outras arritmias são observadas com menos frequência. Uma análise de 11 estudos notificados de 1991 a 2002 revelou uma TVM fetal como arritmia subjacente em 73, 2% e AFlut em 26, 2%.48 a incidência de hidropis fetalis foi semelhante nas com AFlut ou SVT (38, 6 versus 40, 5%; p=NS). A morte intra-uterina foi de 8, 0% no afluxo fetal e de 8, 9% na TVM fetal (p=NS).o tratamento das arritmias fetais é possível quer tratando directamente a mãe, quer tratando directamente o feto. Os agentes antiarrítmicos utilizados no tratamento das arritmias fetais incluem digoxina, bloqueadores beta, verapamilo, procainamida e quinidina. Adicionalmente, em casos de taquiarritmias ventriculares fetais, foram defendidos agentes antiarrítmicos de classe I e classe III.6,13 Recently, Anderer et al. relatou uma mulher grávida de 25 anos com taquicardia fetal persistente (taxa 267bpm) e hidrops fetalis subsequentes.A mulher foi tratada com flecainida e digoxina e taquicardia convertidas ao ritmo sinusal. Alguns dias depois, não existiam sinais de insuficiência cardíaca fetal. Em outra publicação, Khosithseth et al. descritos três casos de hidropisia fetal devido a taquiarritmias supraventriculares com êxito tratados com amiodarona e digoxina ou a combinação de digoxina, procainamida e propranolol.Se a terapêutica materna não suprimir ou diminuir suficientemente a taxa de taquiarritmias fetais, é obrigatória a administração directa do fármaco ao feto. Foram utilizados regimes de tratamento fetal directo que consistem em administrações intra-peritoneal e/ou umbilical IV de diferentes medicamentos. Além disso, a administração umbilical de drogas permite não só o tratamento direto, mas também o monitoramento de drogas. Hansmann et al. descrito 60 casos com arritmias fetais: 26 casos (43%) com hidropisia fetal e 34 casos sem (57%). Quando as taquiarritmias foram refractárias ao tratamento transplacentário, a terapêutica fetal foi realizada com administração directa de medicamentos umbilicais.49 desses 60 casos, 54 eram SVT e seis eram AFlut. Durante os nove anos do estudo, foram utilizados diferentes regimes de drogas. Vinte fetos (77%) com taquiarritmias e hidropis fetos sobreviveram e todos os 34 fetos não hidrópicos sobreviveram. Assim, a terapêutica fetal directa é altamente eficaz na TVM e na AFlut e conduzirá à sobrevivência fetal. Amiodarona parece ser a droga de escolha para a terapia direta; no entanto, existem também outros medicamentos eficazes (digoxina, bloqueadores beta, flecainida, adenosina).Apesar dos muitos efeitos secundários da amiodarona, a maioria das crianças no período perinatal são completamente normais apesar da terapêutica intra-uterina com amiodarona para taquiarritmias.durante a gravidez observa-se um aumento da incidência de arritmias cardíacas maternas, variando de APBs isolados clinicamente irrelevantes ou VPBs a TVM debilitante e VT ou VF. Em todas as doentes grávidas com taquiarritmias, é essencial avaliar a etiologia subjacente e o grau de função/disfunção ventricular esquerda. O tratamento correcto das arritmias nos doentes com cuidados intensivos deve basear-se na compreensão do mecanismo causal. Em mulheres grávidas com arritmias maternas e / ou fetais, as estratégias terapêuticas devem basear-se na cooperação interdisciplinar (obstetrícia, cardiologia, Neonatologia). Em geral, a terapêutica aguda das arritmias durante a gravidez é semelhante à da doente não grávida. Contudo, deve ser dada especial atenção aos potenciais efeitos adversos teratogénicos e hemodinâmicos no feto. Com isso em mente, uma gravidez bem sucedida, tanto para a mãe como para o feto, geralmente pode ser o resultado.