1.) Você rotineiramente embala abcessos após I & d? Em caso afirmativo, qual é o seu objectivo (ou seja, quando é que pára de voltar a embalar e quando é que pára o seguimento)? a incisão e a drenagem continuam a ser a pedra angular da terapia para abcessos cutâneos simples. O procedimento envolve a administração de analgesia/anestesia, incitamento ao abcesso, songing para romper as locações e (para alguns) irrigar o bolso do abcesso. Muitos médicos colocam tiras de gaze dentro do Bolso do abscesso para manter a cavidade aberta, o pensamento é que o pavio facilita a drenagem e previne o fechamento prematuro da ferida. Pouca evidência de alta qualidade existe em apoio à embalagem de rotina de abscessos após I & D, e embalagem pode realmente ser prejudicial devido ao aumento do desconforto do paciente e maior necessidade de visitas de acompanhamento.
Um dos primeiros estudos-piloto em a EM a literatura para avaliar embalagem de abscessos foi prospectivo, randomizado e simples cego estudo randomizado de 48 pacientes com simples abscessos cutâneos < 5 cm em embalagem versus nenhuma embalagem e avaliados com escores de dor e necessidade de nova intervenção em 48 horas de acompanhamento (O’Malley, 2009). Os doentes do grupo de embalagem apresentaram pontuações mais elevadas para a dor e utilizaram mais medicação para a dor em comparação com o grupo de não-Embalagem, sem diminuição na morbilidade ou necessidade de mais intervenção. Embora o estudo tenha sido pequeno e apenas tenha seguido doentes durante 48 horas após o procedimento, os dados sugerem que a embalagem após I & D pode ser desnecessária para abcessos cutâneas simples < 5 cm. Outros estudos aleatórios em larga escala são necessários, e nenhuma recomendação pode ser inferida a partir destes dados para abscessos > 5cm.na literatura pediátrica são observadas conclusões semelhantes. Um estudo prospectivo randomizado, com ocultação única, comparou a embalagem após i&d a não Embalagem em 57 doentes pediátricos imunocompetentes com abcessos> 1 cm (Kessler, 2012). Os doentes foram aleatorizados em dois grupos e tiveram seguimento às 48 horas para avaliar a falência do tratamento, a necessidade de re-intervenção e as pontuações da dor. Entrevistas por telefone foram realizadas em 1 semana e 1 mês para avaliar a cura e recorrência do abscesso. O estudo encontrou taxas semelhantes de falha/intervenção do tratamento, dor e cura entre os dois grupos.apesar da falta de evidências sobre embalagem e acompanhamento, um estudo recente demonstra que a maioria dos médicos ainda embalam abcessos rotineiramente (Schmitz, 2013). Os autores analisaram os resultados de 350 inquéritos de participar de médicos, residentes, e de nível médio de fornecedores em 15 NOS departamentos de emergência, e descobriu que apenas 48% dos fornecedores rotineiramente irrigada depois eu & D, e 91% repleto de abscesso cavidades depois eu & D. As visitas de acompanhamento foram, na maioria das vezes, recomendadas às 48 horas, a menos que o prestador tenha considerado a ferida suficientemente preocupante para um acompanhamento mais rápido.não existem dados relativos aos cuidados de seguimento após o abcesso ter sido embalado. Embora não existam provas que sustentem a recomendação, as orientações gerais para a gestão do abcesso sugerem que o doente volte dentro de 48 horas para o seguimento inicial, altura em que a embalagem é removida ou alterada. Não existem dados com base em provas que orientem a duração ou frequência das consultas de acompanhamento e das alterações de embalagem, embora seja importante aconselhar os doentes a regressar para detectar o agravamento dos sintomas.2.) Alguma vez usou Fecho primário após abscesso i & D? E a drenagem do laço?
datando da década de 1950, várias variações da gestão processual do abscesso foram propostas, incluindo fechamento primário após incisão e drenagem, e drenagem de loop. Ao contrário do fechamento secundário (em que as bordas do tecido são deixadas abertas para curar através de intenção secundária), o fechamento primário implica a colocação de suturas imediatamente após a intervenção do abscesso para aproximar as bordas opostas do Bolso do abscesso. Isto pode ser feito usando suturas interrompidas simples, ou mais comumente colocando suturas mais profundas em uma tentativa de obliterar o espaço restante da cavidade. O fechamento primário é uma opção atraente baseada no potencial de acelerar a cura, reduzir a dor e melhorar a cicatrização quando comparado com o fechamento secundário.embora a maioria da literatura relativa ao encerramento primário versus secundário dos abcessos venha da literatura cirúrgica, existem alguns estudos que foram feitos em populações de doentes com ED. Adam Singer publicou dois estudos, sendo o primeiro uma revisão/meta-análise sistemática referente a pacientes principalmente cirúrgicos, seguido por um ensaio controlado randomizado que estudou uma população de pacientes com ED. The systematic review (Singer, 2011) searched articles from Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL, and The Cochrane database between 1950-2009, and retrieved 7 randomized controlled trials, which collectively assessed 915 patients randomized to primary versus secondary closure. O objetivo do estudo foi comparar o tempo com as taxas de cura e recorrência entre os dois grupos. A revisão descobriu que o fechamento primário resultou em uma cura mais rápida (7,8 dias versus 15 dias) e menor tempo para voltar ao trabalho (4,1 dias versus 14.6 dias) em comparação com o encerramento secundário, com taxas semelhantes de recorrência e complicações do abscesso. A revisão foi limitada pelo fato de que a maioria dos ensaios incluídos eram mais antigos, e foram conduzidos antes do surto de MRSA adquirida pela comunidade na década de 1990, então os resultados podem não ser aplicáveis à população de pacientes de hoje. Além disso, a maioria dos pacientes receberam I & D sob anestesia geral em OU, e cerca de metade dos casos foram abscessos na região anogenital, que não é generalizável para o ED definição. É plausível a hipótese de que a quebra de até loculations, enquanto o paciente está sob anestesia geral, é muito mais eficaz do que quebrar loculations durante cabeceira I & D sob anestesia local, o que pode ter contribuído para as baixas taxas de recorrência e complicações no fechamento primário do grupo.dois anos depois, Singer publicou um ensaio controlado randomizado que foi mais específico para a população de pacientes do Departamento de emergência (Singer, 2013). O estudo incluiu 56 doentes imunocompetentes em dois diversos departamentos académicos de emergência, e doentes aleatorizados para encerramento primário versus secundário após i & D de abscessos < 5 cm. Os doentes foram avaliados às 48 horas e novamente aos 7 dias quanto ao grau de cicatrização da ferida, complicações/falência do tratamento e satisfação do doente. Os resultados mostraram cicatrização semelhante em sete dias, taxas de insucesso semelhantes e pontuações semelhantes de satisfação do paciente entre os dois grupos. O estudo demonstrou não inferioridade do encerramento primário em comparação com o encerramento secundário. Sem evidência convincente para sugerir a superioridade do fechamento primário dos abcessos na ED neste momento, mais estudos devem ser feitos antes de generalizar esta técnica para a população de doentes com ED. No entanto, pode haver um papel para o fechamento primário, especialmente para abcessos em áreas onde a cosmese é de particular preocupação.
outra alternativa à tradicional i& D é a drenagem em loop. O procedimento de drenagem de loop (Roberts, 2013) envolve fazer uma pequena incisão de facada (aprox. 5 mm) na “cabeça” do abscesso (o centro ou em qualquer área que é espontaneamente drenagem), a inserção de um hemostato para quebrar loculations e explorar a cavidade do abscesso, manualmente expressar purulenta de drenagem, de irrigação e, em seguida, usando o hemostato sugestão para a “tenda” a pele de baixo na extremidade oposta do abscesso bolso, a fim de orientar a colocação de um adicional de incisão neste ponto. Um cano de penrose ou laço de vaso de silicone é então colocado na ponta do hemostato, puxado através de ambas as incisões, e as extremidades amarradas vagamente acima da superfície da pele. Embora as recomendações oficiais estão faltando, a maioria das fontes recomendam manter o dreno no lugar por 7-10 dias. Os aspectos atraentes da drenagem de loop incluem nenhuma mudança de embalagem, apenas uma visita de acompanhamento para remover o loop, eo potencial para melhorar a cura, melhor resultado cosmético, e diminuição da dor em comparação com o padrão i & D com embalagem.
dois estudos (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) analisaram a drenagem de loop para abscessos cutâneos em crianças, realizada na sala de operações. O estudo Ladd foi uma revisão retrospectiva com foco em abscessos maiores e complexos (76% foram MRSA), e descobriu que a duração média da drenagem do loop foi de 8 dias, com a necessidade de apenas uma visita de acompanhamento, e sem recorrências, complicações ou aumento da morbilidade. O estudo Tsoraides também analisou retrospectivamente pacientes pediátricos submetidos ou colocados de Drenos de loop para abcessos cutâneos, e os resultados foram semelhantes, exceto pelo fato de que 5,5% dos 110 pacientes necessitaram de cirurgia novamente. Estes estudos foram limitados pela sua natureza retrospectiva, falta de grupo de controle para comparação, limitação à população pediátrica, e para o ambiente de sala de operações. Existem relatos anedóticos de drenagem de loop sendo usada com sucesso nos departamentos de emergência para pacientes adultos e Pediátricos, mas não existem dados neste contexto e são necessários estudos adicionais para determinar a eficácia e segurança da drenagem de loop como uma alternativa ao padrão i & D.
3.) Que doentes considera tratar com antibióticos após i& D?
Com o aumento da incidência de adquirida na comunidade MRSA (CA-MRSA), tem havido um grande debate referente ao ideal de estratégias de tratamento para simples abscessos cutâneos em ED populações de pacientes, especialmente quanto à necessidade de antibióticos depois de abscesso I & D. dados Recentes sugerem que a simples abscessos cutâneos, o uso rotineiro de antibióticos é desnecessário. Esta posição é ainda apoiada por recomendações da Sociedade de Doenças Infecciosas da América e os Centros para o Controle da Doença, que o estado que, com exceção de grave, recorrente ou persistente de abscessos, I & D sozinho é suficiente para os simples abcessos em hospedeiros imunocompetentes. Tendo em conta os potenciais efeitos adversos do uso excessivo de antibióticos e do mau uso, incluindo, mas não exclusivamente, as reacções alérgicas, a diarreia associada aos antibióticos e o aumento da Resistência, a identificação de cenários em que o uso de antibióticos é adequado é da maior importância.
A Literatura EM sobre esta questão remonta à década de 1980, quando foi publicado o primeiro ensaio controlado aleatório sobre o tema (Llera, 1985). A população de doentes incluiu 50 doentes adultos imunocompetentes aleatorizados em dois grupos após i & D (Cefradina vs. placebo), tendo sido observados resultados de tratamento semelhantes nos dois grupos.
Em uma meta-análise publicada nos Anais da Medicina de Emergência, cinco estudos e um resumo abrangendo trinta anos foram identificados em que abordou os resultados clínicos de I & D com e sem ambulatorial antibióticos orais (Hankin, 2007). A maioria dos estudos concluiu que os abcessos cutâneas simples sem celulite sobrenadante podem ser tratados com i & d isoladamente, sem benefício adicional para a administração de antibióticos. Três dos estudos incluídos encontraram nenhuma diferença no abscesso resolução entre os pacientes com MRSA abscessos tratados com I & D seguido por antibióticos apropriados (ativa contra o culto de deformação) versus inadequada/incompatível antibióticos (inativa contra o culto de deformação), ressaltando o papel da I & D sozinho. A meta-análise foi limitada pelo pequeno tamanho da amostra dos estudos e pelo fato de que nenhum dos estudos analisou abcessos com celulite superior.
uma meta-análise mais recente (Singer, 2013) analisou quatro ensaios controlados aleatórios num total de 589 doentes (428 adultos, 161 crianças) aleatorizados para um de três antibióticos ou para placebo. Embora os pontos finais dos estudos incluídos variada, a meta-análise concluiu que, quando adicionado a I & D, antibióticos sistêmicos não melhorar significativamente a percentagem de doentes com resolução completa dos abscessos de 7 a 10 dias após o tratamento, e que a resolução de abscessos foi alta em ambos os grupos após a I & D (88% contra 86%). Dois dos ensaios seguiram os doentes durante 30-90 dias após i& D e não encontraram diferença na recorrência entre os grupos que receberam antibióticos versus placebo.Felizmente, os nossos hábitos de prática coincidem com estas recomendações. Um estudo recente avaliou 350 provedores de 15 diferentes departamentos de emergência dos EUA e mostrou que a maioria dos provedores (68%) não prescrevem antibióticos rotineiramente para abcessos cutâneos simples em pacientes saudáveis (Schmitz, 2013).
Se os dados se apoiarem não usando antibióticos rotineiramente para abcessos cutâneas simples, em que populações de doentes devemos prescrever antibióticos após I & D? Infelizmente, a maior parte da pesquisa disponível é focada principalmente em adultos saudáveis e imunocompetentes com abcessos simples e descomplicados. Existem dados substanciais para recomendar quando não usar antibióticos, com muito poucos dados disponíveis para aconselhar quando os antibióticos devem ser utilizados. Embora faltem pesquisas, em pacientes com diabetes ou outros estados imunocomprometidos, abcessos grandes com celulite sobrenomante, ou com abcessos recorrentes ou persistentes, pode ser razoável prescrever um antibiótico após i & D. Em suas diretrizes de 2011, o Infectious Disease Society of America enfatiza que eu & D é suficiente para a maioria simples abscessos cutâneos, mas dá UM nível-III recomendação para antibióticos para abscessos associados com grave ou doença extensa, rápida progressão associada a celulite, sinais/sintomas de doença sistêmica, comorbidades associadas ou imunossupressão, extremos de idade, abscessos na difícil para drenar as áreas (i.e. rosto, mãos, órgãos genitais), flebite séptica, e a falta de resposta para I & D sozinho (Liu, 2011).4.) Que antibióticos selecciona para o tratamento dos abcessos após I& D? Quando consideras enviar culturas de feridas?a escolha de antibióticos tem sido um tema de grande debate, especialmente na era do CA-MRSA. O MRSA foi descoberto pela primeira vez em 1961, mas só nos anos 90 é que os surtos na comunidade se tornaram prevalentes. Os factores de risco para o MRSA incluem o uso recente de antibióticos, o contacto com o trabalhador da saúde ou residente no lar, hospitalização recente, diabetes e/ou imunossupressão, encarceramento, uso de drogas intravenosas, cateteres de habitação, creche, desportos de contacto e história anterior do MRSA. Embora os fatores de risco possam ajudar a orientar as decisões sobre a cobertura de antibióticos, muitos pacientes com AC-MRSA cutânea não têm quaisquer fatores de risco, tornando a especialização e as sensibilidades difíceis de prever.
embora i& d isoladamente seja provavelmente suficiente para a maioria dos abcessos (incluindo os causados pelo MRSA), em doentes que necessitam de antibióticos é razoável cobrir o MRSA. Faltam grandes testes aleatórios de escolha de antibióticos. De acordo com vários artigos de revisão, antibióticos orais comumente prescritos incluem trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina e tetraciclina. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimetoprim-sulfametoxazol tem boa atividade contra MRSA, mas não cobre Streptococcus beta-hemolíticos, por isso é muitas vezes emparelhado com uma cefalosporina de primeira geração. Foi levantada alguma preocupação relativamente à resistência ao trimetoprim-sulfametoxazol em doentes com VIH, uma vez que estes estão frequentemente a tomar esta medicação para a profilaxia da pneumocystis. No entanto, um grande estudo mostrou que 100% dos isolados de MRSA nesta população de doentes em Oakland, Califórnia eram susceptíveis (Mathews, 2005). Em doentes com alergia a sulfa ou outras contra-indicações ao trimetoprim-sulfametoxazol, a clindamicina é outra opção. Algumas estirpes de S. aureus têm resistência indutível à clindamicina, devido à presença do gene “erm”. Isto significa que a infecção pode inicialmente ser suscetível, mas, em seguida, desenvolver resistência à clindamicina durante a terapia. A presença do gene erm (e, portanto, a capacidade de prever estirpes com potencial para resistência indutível) pode ser detectada por um teste de difusão de disco duplo (teste D), mas não é 100% sensível. Ao contrário do trimetoprim-sulfametoxazol, a clindamicina é eficaz contra as espécies estreptocócicas beta-hemolíticas. Além dos antibióticos acima mencionados, as tetraciclinas são outra opção. Tal como o trimetoprim-sulfametoxazol, as tetraciclinas são questionavelmente ativas contra streptococcus beta-hemolíticos e requerem um segundo agente para cobertura empírica completa.então, como escolhe o antibiótico apropriado para o seu doente? Um estudo analisou retrospectivamente a susceptibilidade do CA-MRSA entre os doentes de ED em Hospitais Afiliados da Universidade de Utah, e descobriu que 98% dos isolados eram suscetíveis ao trimetoprim-sulfametoxazol, 86% eram suscetíveis à tetraciclina e 81% eram suscetíveis à clindamicina (Walraven, 2011). É importante notar que os padrões de resistência locais variam de acordo com a localização geográfica, a população de pacientes, e pode até variar de hospital para hospital dentro da mesma região. É vital consultar o seu antibiograma hospitalar para recomendações de tratamento. Uma pesquisa recente estudo avaliou ED provedor práticas na gestão de abscessos cutâneos, e constatou que 68% não prescrever antibióticos rotineiramente após cada abscesso depois eu & D. Se os antibióticos foram dadas, 33% prescrito trimetoprim-sulfametoxazol sozinho, 8% prescrito cefalexina sozinho, 8% exigido clindamicina sozinho, e 47% usaram uma combinação de dois ou mais antibióticos (Schmitz, 2013).na década de 1990, as culturas de feridas foram obtidas rotineiramente após abscesso I & d dado o aparecimento de CA-MRSA. A pesquisa atual, entretanto, sugere que a prática rotineira da obtenção de culturas would em abcessos cutâneas não complicados não é necessária. Um artigo publicado nos Anais da Medicina de Emergência enfatiza que há uma falta de dados para sugerir que situações clínicas, representam uma maior chance de falha do tratamento (para o qual a adição de antibióticos pode ser potencialmente útil) (Abrahamian, 2007). Do ponto de vista da consciência do custo, não há benefício em enviar testes que não mudem a gestão. Os autores sugerem que as culturas de feridas podem ser reservadas a doentes imunocomprimidos, celulite envolvente significativa, Toxicidade sistémica, abcessos recorrentes ou múltiplos, e àqueles que anteriormente falharam o tratamento. Mesmo em pacientes que falham no tratamento, outros cenários além de escolha antibiótica inapropriada podem ter contribuído para o fracasso, incluindo ID i