a miomectomia Histeroscópica: Fertilidade, preservando ainda subutilizados

infelizmente, menos de um terço dos ginecologistas norte-americanos realizam este procedimento. Em uma pesquisa de 1997 de membros da Associação Americana de Laparoscopistas ginecológicos—uma organização comprometida com a cirurgia minimamente invasiva-apenas metade dos entrevistados relataram que realizam esta cirurgia.1

As razões para aprender a realizar miomectomia histeroscópica são convincentes:

• uma grande coorte de doentes poderia beneficiar, uma vez que a maior parte do sangramento vaginal pesado dos fibróides se deve à localização submucosa, e a ressecção histeroscópica é uma abordagem muito mais benigna do que a histerectomia. Os fibróides sintomáticos representam 27% de todas as histerectomias realizadas nos EUA (A maior categoria de diagnóstico único) e mais de 100 000 são realizadas para fibróides que causam hemorragias uterinas anormais.A remoção histeroscópica destas lesões melhora grandemente o prognóstico em mulheres com perda de gravidez recorrente e infertilidade devido a fibróides submucos.Até 15% dos doentes que apresentam infertilidade apresentam defeitos uterinos assintomáticos, incluindo fibróides submucos. Por exemplo, uma meta-análise de pacientes submetidos à fertilização in vitro, determinou que, comparados com os controles, o risco relativo de gravidez para as mulheres com submucosas miomas foi de 0,32 (95% de intervalo de confiança , 0.13–0.70). Quando os fibróides submucos foram ressecados, o risco relativo de gravidez subiu para 1, 72 (IC, 1, 13–2, 58).3

avaliação pré-operatória dos fibróides a gravidade da menorragia (o sintoma mais comum) é considerada directamente relacionada com o volume do mioma na cavidade endometrial. Não é incomum ver grandes vasos tortuosos, cobrindo a superfície dos miomas; embora o mecanismo exato de mioma relacionados com a menorragia é indeterminada, a fragilidade desses vasos é, provavelmente, responsável, pelo menos em parte.adicionalmente, os fibróides que envolvem a mucosa uterina ou a submucosa podem interferir com a contracção muscular necessária para a hemostase.as opções cirúrgicas e pré-tratamento dependem do tipo fibróide. Submucosas miomas são classificados de acordo com a percentagem do mioma dentro da cavidade endometrial:4

• Tipo 0: pedunculado; 100% dentro da cavidade
• Tipo I: mais de 50% dentro da cavidade
• Tipo II: mais de 50% dentro do miométrio

O tipo determina as opções cirúrgicas, determina tratamento endometrial, formas e as expectativas do paciente. Os fibróides submucosais Tipo 0 e tipo I são mais bem removidos em uma única cirurgia, enquanto os fibróides submucos tipo II geralmente requerem 2 procedimentos para a remoção completa.A minha preferência é a histeroscopia de escritório para avaliar a cavidade endometrial combinada com ecografia vaginal para avaliar a doença intramural. A vista com o histeroscópio do escritório é a mesma vista que você terá durante a cirurgia.os doentes com miomas de tipo II devem ser informados da potencial necessidade de 2 procedimentos, uma vez que este facto influencia frequentemente as suas decisões de tratamento. Além disso, sempre que um doente com um mioma de tipo II seja pré-tratado com um agonista da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH), o médico deve reavaliar o pré-operatório fibróide de modo a garantir que este não se tenha tornado completamente intramural.avaliação no escritório: histeroscopia e ecografia. A avaliação pré-operatória pode ser realizada com um histerossalpingograma, ecografia vaginal, histerosonograma ou histeroscopia de escritório.método

. A minha preferência é a histeroscopia de escritório para avaliar a cavidade endometrial combinada com ecografia vaginal para avaliar doenças intramurais. A vista com o histeroscópio do escritório é a mesma vista que você terá durante a cirurgia. Não haverá surpresas. Com um pequeno histeroscópio flexível usando solução salina para distensão, o procedimento é feito sem tenáculo, sem bloco paracervical, e pode ser concluído com 60 a 100 cc de fluido em menos de 1 minuto.os doentes ficam muitas vezes intrigados por verem o mioma responsável pela hemorragia vaginal.várias vantagens da terapêutica hormonal pré-operatória:

• Uma vez que é melhor ressecar miomas submucos quando o endométrio é fino, a terapia hormonal facilita a programação cirúrgica.uma vez que a terapia pré-operatória cria um estado de amenorréia, ela permite que os pacientes que sofrem de menorragia e anemia para construir suas contagens de sangue, reduzindo a necessidade de transfusão.mais importante, a terapia pré-operatória pode reduzir o fluxo sanguíneo para o útero, reduzindo assim a taxa de intravasação de fluidos.os adjuvantes utilizados para estas funções incluem contraceptivos orais, progestogénios, danazol e agonistas GnRH. No entanto, uma recente revisão Cochrane sugere que apenas agonistas GnRH reduzem a absorção de fluidos durante a histeroscopia operativa.6