Dave Thompson
fevereiro de 2004
a Dor envolve uma incrivelmente complicado miríade de físico-química respostas, levando à percepção de uma sensação desagradável decorrentes de real ou potencial dano tecidual. Embora todas as complexidades do processo de dor estejam além do escopo desta discussão, uma compreensão da terminologia e da neurofisiologia básica envolvida é útil na prevenção e tratamento do desconforto em nossos pacientes.
A dor pode ser classificada como fisiológica, que se refere ao mecanismo de proteção do corpo para evitar lesões nos tecidos, ou patológica, que surge de lesão nos tecidos e inflamação ou dano a uma porção do sistema nervoso. A dor patológica pode ser dividida em categorias como nociceptiva (lesão do tecido periférico), neuropática (lesão dos nervos periféricos ou da medula espinhal), visceral (estimulação dos receptores da dor nas vísceras torácica ou abdominal) e somática (lesão de tecidos que não as vísceras, tais como ossos, articulações, músculos e pele). Ela também pode ser definida temporalmente como aguda (decorrente de um estímulo súbito, como cirurgia ou trauma) ou crônica (persistindo além do tempo normalmente associado com lesão tecidular). nocicepção refere-se ao processamento de um estímulo nocivo resultando na percepção da dor pelo cérebro. Os Componentes da nocicepção incluem transdução, transmissão, modulação e percepção. Transdução é a conversão de um estímulo nocivo (mecânico, químico ou térmico) em energia elétrica por um nociceptor periférico (terminação nervosa afferente livre). Este é o primeiro passo no processo de dor, e pode ser inibido pelos AINE, opióides e anestésicos locais. A transmissão descreve a propagação através do sistema nervoso periférico através de neurônios de primeira ordem. As fibras nervosas envolvidas incluem fibras a-delta (rápidas) responsáveis pela dor aguda inicial, fibras C (lentas) que causam a dor secundária chata, pulsante, e fibras a-beta (táteis), que têm um limiar inferior de estimulação. A transmissão pode ser reduzida por anestésicos locais e agonistas alfa-2. A modulação ocorre quando neurônios de primeira ordem sinapse com neurônios de segunda ordem nas células do chifre dorsal da medula espinhal. Os neuropeptídeos excitatórios (incluindo, mas não limitado a, glutamato, aspartato e substância P) podem facilitar e amplificar os sinais de dor nos neurónios de projecção ascendente. Ao mesmo tempo, os sistemas analgésicos descendentes endógenos (opióides, serotoninérgicos e noradrenérgicos) servem para atenuar a resposta nociceptiva. A modulação pode ser influenciada por anestésicos locais, agonistas alfa-2, opióides, AINEs, antidepressivos tricíclicos (CTA), inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs) e antagonistas dos receptores NMDA. A percepção é a resposta cortical cerebral a sinais nociceptivos que são projetados pelos neurônios de terceira ordem para o cérebro. Pode ser inibido por anestésicos gerais, opióides e agonistas alfa-2.
a capacidade de resposta hiper (sensibilidade aumentada) é uma característica marcante da dor patológica aguda e crónica. Isto é resultado de alterações na resposta do sistema nervoso (neuroplasticidade) em locais periféricos e centrais. A sensibilização periférica ocorre quando a inflamação do tecido leva à libertação de um complexo conjunto de mediadores químicos, resultando em limiares nociceptores reduzidos. Isto provoca um aumento da resposta a estímulos dolorosos (hiperalgesia primária). A sensibilização Central refere-se a um aumento na excitabilidade dos neurônios espinais, mediada em parte pela ativação dos receptores NMDA nos neurônios do chifre dorsal. O efeito líquido são campos de receptores expandidos (dor em áreas vizinhas não submetidas a lesão, ou hiperalgesia secundária) e Respostas dolorosas a estímulos normalmente inócuos (mediados por fibras a-beta e referidos como alodínia). A combinação da sensibilização periférica e central resulta num aumento na magnitude e duração da dor. uma vez que a resposta à dor é extremamente complexa e pode envolver múltiplos mecanismos no mesmo animal (inflamatório e neuropático, agudo e crónico), não se pode esperar que nenhum fármaco numa dose seja eficaz em todos os doentes. Dois conceitos importantes devem ser mantidos em mente ao tratar a dor. Analgesia preemptiva envolve iniciar o tratamento antes da resposta nociceptiva ser desencadeada, em um esforço para inibir o desenvolvimento da sensibilização periférica e central. Analgesia Multimodal é a estratégia de combinar duas ou mais drogas analgésicas para alcançar um efeito aditivo ou sinérgico. Isto reduz as dosagens individuais do fármaco (reduzindo o risco de efeitos secundários) e funciona melhor quando cada fármaco tem um mecanismo de acção diferente (bloqueia uma parte diferente da resposta nociceptiva).