Descrição
para efeitos de cobertura sob Medicare, a artroplastia total do joelho (TKA), também referida como uma substituição articular, provou ser um importante avanço médico. A artroplastia do joelho é mais comumente realizada para doenças que afetam a função da articulação do joelho (a extremidade inferior do fémur, a extremidade superior da tíbia e patela). Ocasionalmente, pode haver uma necessidade de refazer um TKA, muitas vezes referido como uma revisão total do joelho. Na cirurgia revisionária é importante fornecer a substituição dos componentes da cirurgia anterior responsáveis pela falha. O objetivo da cirurgia de substituição total do joelho é aliviar a dor e melhorar ou aumentar a atividade funcional do beneficiário. Esta revisão centra-se apenas no total (envolvendo toda a articulação) artroplastias do joelho. A documentação será revista para determinar se uma TKA é clinicamente necessária de acordo com as Diretrizes delineadas no LCDs e nas LCAs de FCSO, Novitas, NGS, Palmetto GBA e Noridian.
Código(s) afectado (s)
27445, 27447, 27486, 27487
referências políticas aplicáveis
1. SSA, título XVIII – seguro de doença para pessoas idosas e deficientes, secção 1862(a)(1) (a) – exclusões da cobertura e do Medicare como ordenante secundário
2. SSA, título XVIII – seguro de doença para pessoas idosas e deficientes, secção 1833(e) – pagamento de prestações
3. 42 CFR §405.980-reabertura das determinações iniciais, novas determinações, Reconsiderações, decisões e Revisões, b) – prazos e requisitos para reabrir as determinações iniciais e as novas determinações iniciadas por um contratante; e (c) – prazos e requisitos para reabrir as determinações iniciais e as novas determinações solicitadas por uma parte
4. 42 CFR §482.24-condição de participação: serviços de registo médico
5. 42 CFR §405.986-boa causa para reabrir
6. Medicare Claims Processing Manual, Chapter 12-Physicians/Nonphysicians Practitioners, §40-Surgeons and Global Surgery
7. Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3-Verifying Potential Errors and Taking Corrective Actions, §3.3.2.4-Signature Requirements
8. Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3-Verifying Potential Errors and Taking Corrective Actions, §3.2.3.8-No Response or Insufficient Response to Additional Documentation Requests
9. Medicare Program Integrity Manual, Chapter 3-Verifying Potential Errors and Taking Corrective Actions, §3.3.1.1-Medical Record Review
10. Medicare Program Integrity Manual, Chapter 13-Local Coverage Determinations, §13.5.4-Reasonable and Necessary Provision in an LCD
11. Medicare Program Integrity Manual, Chapter 6-Medicare Contractor Medicare contracted Medical Review Guidelines for Specific Services, §6.5.2-Conducting Patient Status Reviews of Claims for Medicare Part a Payment for Inpatient Hospital admissões
12. Medicare Benefit Policy Manual, Chapter 16-General Exclusion from Coverage, §10-General Exclusions from Coverage, §20-Services Not Reasonable and Necessary
13. First Coast LCD L33618-Major Joint Replacement( Hip and Knee); Effective 10/01/2015; Revised 01/08/2019
14. First Coast LCA a57765-Billing and Coding: Total Joint Replacement (Hip and Knee); Effective 10/03/2018; Revised 02/18/2020.
15. First Coast LCA a55899-Major joint replacement (hip and knee) revision to the Part A and Part B LCD; Effective 02/15/2018.
16. First Coast LCA A57986-Major joint replacement (hip and knee) revision to the Part A and Part B Billing and Coding Article; Effective 02/18/2020.
17. First Coast LCA a56153-Major joint replacement (hip and knee) revision to the Part A and Part B LCD; Effective 10/01/2018
18. Novitas LCD L36007-extremidade inferior substituição articular principal (Anca e joelho); efectiva em 10/01/2015; Revista 11/14/2019
19. Novitas LCA A56796-facturação e codificação: Extremidade inferior substituição principal das articulações( Anca e joelho); eficaz 08/08/2019; revisto 11/14/2019
20. NGS LCD L36039 – Artroplastia articular Total; efetiva em 12/01/2015; Revised 10/10/2019
21. NGS LCA A57428-faturamento e codificação: Artroplastia Total conjunta; efetiva 10/10/2019
22. Palmetto LCD L33456-Artroplastia articular Total; efetiva 10/01/2015; revisão 10/24/2019
23. Palmetto LCA A56777-facturação e codificação: Artroplastia Total conjunta; efectiva 08/01/2019; Revista 10/17/2019
24. LCD l36575 Noridian – artroplastia total do joelho; efetiva em 09/07/2016; revisada em 12/01/2019
25. Noridian LCA A57685-Billing and Coding: Total Knee Artroplasty; Effective 12/01/2019
26. LCD l36577-artroplastia total do joelho; efetiva em 09/07/2016; revisada em 12/01/2019
27. Noridian LCA A57686-Billing and Coding: Total Knee Artroplasty; Effective 12/01/2019
28. Annual American Medical Association CPT Manual