Sprawdź się: zapalenie płuc

następujące przypadki i komentarze dotyczące zapalenia płuc pochodzą z programu samooceny wiedzy medycznej ACP (MKSAP 14).

Przypadek 1: gorączka i duszność u pacjentów z białaczką

45-letnia kobieta jest hospitalizowana w grudniu z powodu jednodniowej historii duszności, gorączki, opłucnowego bólu w klatce piersiowej i nieproduktywnego kaszlu. Pacjent ma ostrą białaczkę szpikową i przeszedł chemioterapię indukcyjną z przedłużoną granulocytopenią. Była hospitalizowana kilka razy w budynku, który ma kilka dużych projektów budowlanych w toku. Jej ostatnie przyjęcie było siedem dni temu. Pacjent nosił maskę w szpitalu. Jej syn ma łagodną infekcję górnych dróg oddechowych; inni członkowie rodziny mają się dobrze. Wszyscy członkowie rodziny otrzymali szczepionkę przeciw grypie.

na badaniu fizykalnym przy przyjęciu temperatura wynosi 39°C (102,2°F), tętno wynosi 112/min, szybkość oddychania wynosi 24/min, a ciśnienie krwi wynosi 118/62 mm/Hg. Słychać delikatne trzaski. Nie ma zmian skórnych. Liczba leukocytów wynosi 1000 / µL (1.0× 109/L) z 50% neutrofilami, a rutynowe badania chemiczne krwi są w normie. RTG klatki piersiowej pokazuje naciek w kształcie klina w lewym dolnym płacie. Tomografia komputerowa pokazuje, że zmętnienie wydaje się mieć ” znak halo.”

który z poniższych patogenów jest najprawdopodobniej przyczyną ostrych objawów tego pacjenta?

A. Legionella pneumophila
B. wirus ospy wietrznej
C. Candida albicans
D. wirus grypy a
E. Aspergillus fumigatus

Zobacz poprawną odpowiedź Dla Przypadku 1

Przypadek 2: Niedawne zażywanie antybiotyków

79-letnia kobieta jest hospitalizowana w celu leczenia zapalenia płuc nabytego we Wspólnocie. Pacjent jest słaby, ale jest w stanie żyć w domu. Dwa miesiące temu miała infekcję dróg moczowych, którą leczono cyprofloksacyną. Siedem dni temu miała widoczną infekcję górnych dróg oddechowych i rozwinął się lewostronny opłucnowy ból w klatce piersiowej i drżenie dreszcze jeden dzień przed przyjęciem.

na badaniu fizykalnym temperatura wynosi 38,7°c (101,7°F), tętno wynosi 110/min i regularne, szybkość oddychania wynosi 24/min, a ciśnienie krwi wynosi 90/60 mm/Hg. Badanie klatki piersiowej ujawnia trzaski, zmniejszone dźwięki oddechu w lewej podstawie płuc i egofonię. Liczba leukocytów wynosi 31 000/µL (31 × 109 / L) z 85% segmentowanymi neutrofilami i 7% postaciami pasmowymi. Pacjent nie jest w stanie wyprodukować plwociny do badania. RTG klatki piersiowej pokazuje lewy dolny płat naciek płucny.

zgodnie ze szpitalnym antybiogramem lokalne Izolaty Streptococcus pneumoniae są często wielo oporne (tj., 30% izolatów jest opornych na penicylinę, z czego dwie trzecie to oporność wysokogatunkowa), a porównywalna liczba jest oporna na makrolidy.

która z poniższych metod jest obecnie najodpowiedniejszą terapią dla tego pacjenta?

A. dożylnie wankomycyna plus ceftriakson
B. dożylnie Ceftriakson plus azytromycyna
C. dożylnie Lewofloksacyna
D. doustnie telitromycyna

Zobacz poprawną odpowiedź Dla Przypadku 2

Przypadek 3: Dożylne antybiotyki podczas rekonwalescencji zapalenia płuc

72-letni palacz z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc został hospitalizowany dwa dni temu z powodu nierównego lewego dolnego płata zapalenia płuc, któremu towarzyszyła gorączka, kaszel i duszność. Jego początkowa liczba leukocytów wynosiła 14 300 / µL (14,3 × 109/L). Po przyjęciu rozpoczęto podawanie dożylne lewofloksacyny i dodatkowego tlenu, 2 L/min przez nos.

trzeciego dnia w szpitalu pacjent od 18 godzin cierpi na gorączkę. Ma dobre doustne przyjmowanie, jego kaszel zmniejszył się i nie jest już duszny. Tętnicze nasycenie tlenem wynosi 92% za pomocą pulsoksymetrii z powietrzem z pokoju oddechowego pacjenta, a liczba leukocytów wynosi obecnie 9600/µL (9,6 × 109 / l). Powtórne zdjęcie RTG klatki piersiowej nie wykazuje zmian w rozmiarze lewego dolnego płata nacieku.

która z poniższych sytuacji jest teraz najbardziej odpowiednia?

A. tomografia komputerowa klatki piersiowej
B. konsultacja w zakresie bronchoskopii światłowodowej
C. zastąpienie lewofloksacyny dożylną lewofloksacyną doustną
D. dodanie dożylnego ceftriaksonu

Zobacz poprawną odpowiedź Dla Przypadku 3

przypadek 4: Zapalenie płuc z zagrożeniem bioterroryzmem

27-letni mężczyzna przychodzi na oddział ratunkowy szpitala w Nowym Meksyku z powodu duszności, gorączki, złego samopoczucia, nudności, wymiotów i zwiększonej wodnistej plwociny, która rozpoczęła się zeszłej nocy. Krwioplucie rozwinęło się dziś rano. Pacjent pracuje jako lekarz weterynarii w miejscowym akwarium. Historia choroby jest niczym niezwykła, a on nie bierze żadnych leków. Jego matka, z którą mieszka, zmarła na zapalenie płuc cztery dni temu. W Stanach Zjednoczonych od dziesięciu dni obowiązuje alarm ostrzegawczy Code Red (high threat).

na badaniu fizykalnym pacjent wydaje się Ostro chory. Temperatura wynosi 39,8°c (103,6°F), tętno wynosi 118/min, szybkość oddychania wynosi 32/min, a ciśnienie krwi wynosi 92/48 mm/Hg. Nie ma limfadenopatii. Badanie klatki piersiowej ujawnia tachykardię, otępienie w całym prawym polu płucnym i egofonię na poziomie prawej Środkowej łopatki podczas osłuchiwania. Badanie brzucha w normie. RTG klatki piersiowej pokazuje naciek w prawym dolnym płacie i dolnych częściach prawego górnego płata.

Po wykonaniu posiewów krwi rozpoczyna się podawanie ceftriaksonu i erytromycyny, ale stan pacjenta nie poprawia się. Posiewy krwi są później zgłaszane jako rosnący jeszcze niezidentyfikowany pręt gram-ujemny.

który z poniższych patogenów najprawdopodobniej powoduje chorobę tego pacjenta?

A. Bacillus anthracis
B. Coxiella burnetii
C. Haemophilus influenzae
D. Francisella tularensis
E. Yersinia pestis

Zobacz poprawną odpowiedź Dla Przypadku 4

przypadek 5:

wcześniej zdrowa 32-letnia kobieta jest hospitalizowana z powodu nabytego przez społeczność zapalenia płuc i podejrzenia empyemy. Jej temperatura wynosi 38,9°c (102,0°f), a ciśnienie krwi 115/72 mm/Hg. Badania laboratoryjne wykazały zwiększenie liczby leukocytów, zmniejszenie liczby płytek krwi, stężenie azotu mocznikowego we krwi 30 mg / dL (10,71 mmol / l) i stężenie kreatyniny w surowicy 2,4 mg/dL (212,21 µmol/l). Przestrzeń opłucnej jest odprowadzana przez rurkę torakotomijną. Niedociśnienie rozwija się i nie ustępuje po podaniu płynów; rozpoczyna się podawanie wazopresorów. Ma teraz bezmózgową ostrą niewydolność nerek. Liczba leukocytów pozostaje podwyższona, azot mocznikowy we krwi wynosi 110 mg/dL (39,28 mmol/l), potas w surowicy 5,9 mEq/l (5,9 mmol/l) (pomimo polistyrenosulfonianu sodu), a wodorowęglan w surowicy 15 mEq/L (15 mmol / l). PH krwi tętniczej wynosi 7,24.

która z poniższych metod jest najlepsza dla tego pacjenta?

A. hemodializa zastępcza
B. hemodializa dzienna
C. furosemid dożylny
D. infuzja wodorowęglanowa dożylna
E. infuzja Fenoldopamu

Zobacz poprawną odpowiedź Dla Przypadku 5

przypadek 6: Zapalenie płuc w dolnym płacie po zastosowaniu antybiotyku

44-letnia kobieta jest hospitalizowana z oddziału ratunkowego z powodu zapalenia płuc w lewym dolnym płacie. Historia choroby jest niczym innym, z wyjątkiem nawracających infekcji dróg moczowych, na które otrzymała różne antybiotyki.

Temperatura przy przyjęciu wynosi 39,2°c (102,5°F) i rozpoczyna się dożylna lewofloksacyna. Dzień później jej temperatura spadła do 38,1°C (100.5 ° F), A posiewy krwi uzyskane w oddziale ratunkowym rosną w Streptococcus pneumoniae o minimalnym stężeniu hamującym (MIC) dla penicyliny równym 1 µg/mL (oporność na poziomie pośrednim).

która z poniższych metod jest obecnie najodpowiedniejszą terapią?

A. Zmiana na cefuroksym
B. zmiana na wankomycynę
C. Zmiana na ampicylinę-sulbaktam
D. zmiana na linezolid
E. Kontynuuj lewofloksacynę

Zobacz poprawną odpowiedź Dla Przypadku 6

przypadek 7: Duszność

52-letnia kobieta ma 2-miesięczną historię duszności i 1-miesięczną historię nieproduktywnego kaszlu. Oba objawy nasilają się. Pacjent nie ma alergii ani narażenia na zawodowe lub środowiskowe zanieczyszczenia płuc. Historia choroby jest nie do opisania, a jej jedynym lekiem jest antagonista receptora H2.

na badaniu fizykalnym pojawia się duszność. Badanie jest normalne, z wyjątkiem dużego siniaka na udzie, który rozwinął się, gdy poślizgnęła się w wannie z hydromasażem.

RTG klatki piersiowej w normie. Badania czynnościowe płuc wykazują umiarkowaną obturacyjną chorobę o nieco niskiej zdolności dyfuzji tlenku węgla (DLCO). Posiew plwociny jest pozytywny dla prątków.

która z poniższych czynności najprawdopodobniej tłumaczy dodatnią posiew plwociny u tego pacjenta?

A. Mycobacterium avium complex hypersensitivity pneumonitis
B. Tuberkulous pneumonia
C. Nocardia pneumonia
D. Rhodococcus pneumonia
E. A. zanieczyszczenie w hodowli plwociny

Zobacz poprawną odpowiedź Dla Przypadku 7

przypadek 8: Zmieniony stan psychiczny po zapaleniu płuc

88-letni mężczyzna jest hospitalizowany z powodu zapalenia płuc i złego odżywiania. Na badaniu fizykalnym kaszle. Temperatura wynosi 37,8°C (100°F), tętno wynosi 90/min, a szybkość oddychania wynosi 16/min. Badanie klatki piersiowej ujawnia pęknięcia w lewym dolnym płacie, a RTG klatki piersiowej potwierdza diagnozę zapalenia płuc. Rozpoczyna się antybiotykoterapia, a kaszel pacjenta ustępuje w ciągu 3 dni, a objawy życiowe wracają do normy.

w dniu 4 szpitala pacjent staje się nieuważny, zdezorientowany i senny, z pozornymi halucynacjami i zmiennym stanem psychicznym. Jego parametry życiowe pozostają w normie, a poza jego stanem psychicznym, jego badanie fizykalne jest w normie.

która z poniższych przyczyn jest najbardziej prawdopodobną przyczyną zmiany stanu psychicznego tego pacjenta?

A. Zespół abstynencji alkoholowej
B. reakcja lekowa
C. hiponatremia
D. hipoksemia
E. zapalenie opon mózgowych

Zobacz poprawną odpowiedź Dla Przypadku 8

odpowiedzi i komentarz

Przypadek 1

poprawna odpowiedź: E. Aspergillus fumigatus.

pacjenci z immunosupresją są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju szpitalnego zapalenia płuc, nawet jeśli nie jest wymagana Wentylacja mechaniczna. Zapalenie płuc jest najczęściej spowodowane wdychaniem aerozoli lub kropelek zanieczyszczonych gatunkami Legionella, gatunkami Aspergillus, wirusem syncytialnym układu oddechowego lub wirusem grypy. Prezentacja kliniczna obejmuje gorączkę, ból głowy, bóle mięśni, biegunkę i kaszel. Może rozwinąć się niewydolność oddechowa, posocznica i niewydolność wielonarządowa, które mogą prowadzić do śmierci. Początkowe wyniki u pacjentów z tymi zakażeniami są podobne. Jednak ten pacjent najprawdopodobniej ma zakażenie Aspergillus, ponieważ tylko ten organizm powoduje „znak halo” (zmiana guzkowa z otaczającym wyglądem szkła gruntowego) na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej. Jej opłucnowy ból w klatce piersiowej i gorączka również wspierać tę diagnozę. Zakażenie Aspergillus fumigatus występuje najczęściej, ale donoszono również o zakażeniach wywołanych przez A. flavus i A. terrus.

Legionella pneumophila jest również związana z budową i nie można jej całkowicie wykluczyć w tej chwili. Jednak L. pneumophila zapalenie płuc ma tendencję do występowania w skupiskach, jest związane z cieplejszą pogodą, najczęściej powoduje lobowe zapalenie płuc i objawy żołądkowo-jelitowe i nie wywołuje objawów halo. Ospa wietrzna (ospa wietrzna) przedstawia wysypkę pęcherzykową w różnych stadiach rozwoju, a ten pacjent nie ma żadnych zmian skórnych. Gatunki Candida rzadko wywołują zapalenie płuc. Wirus grypy A powoduje zarówno choroby górnych, jak i dolnych dróg oddechowych, które mogą być ciężkie u pacjentów z immunosupresją. Jednak ta pacjentka nie ma epidemiologicznych czynników ryzyka grypy, a wirus ten nie spowodowałby jej wyników radiologicznych.

kluczowe punkty

• pacjenci z immunosupresją są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju szpitalnego zapalenia płuc, nawet jeśli nie jest wymagana Wentylacja mechaniczna.
• „znak halo” (zmiana guzkowa o wyglądzie otaczającego podłoża) na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej jest charakterystyczna dla Aspergillus pneumonia.

powrót do następnego przypadku

Przypadek 2

prawidłowa odpowiedź: B. dożylnie Ceftriakson plus azytromycyna.

większość ekspertów i wytycznych popiera stosowanie cefalosporyny trzeciej generacji i makrolidu (skierowanego przeciwko atypowym patogenom) w leczeniu zapalenia płuc nabytego we Wspólnocie. Dlatego podawanie dożylne ceftriaksonu i azytromycyny jest najwłaściwszym z wymienionych schematów.

szczepy pneumokokowe stają się coraz bardziej oporne na penicyliny i makrolidy. Na przykład oporność na β-laktam przewiduje niepowodzenie leczenia u pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych z powodu ograniczonej penetracji ośrodkowego układu nerwowego, dlatego wankomycynę i ceftriakson stosuje się w leczeniu pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych do czasu uzyskania minimalnych stężeń hamujących. Jednak ten pacjent ma pneumokokowe zapalenie płuc i nie ma przekonujących danych łączących Mic i wyniki leczenia β-laktamowym pneumokokowym zapaleniem płuc.

fluorochinolonów nie należy stosować jako terapii pierwszego rzutu w zapaleniu płuc nabytym we Wspólnocie w celu ograniczenia znacznego wzrostu oporności na fluorochinolony we florze jelit. Wcześniejsze stosowanie cyprofloksacyny predysponuje pacjentkę do występowania opornego na fluorochinolony szczepu pneumokokowego. Telitromycyna jest aktywna in vitro przeciwko organizmom opornym na makrolidy. Dostępne są jednak jeszcze mniej danych, które korelują Mic i wyniki, gdy makrolidy są stosowane w leczeniu zapalenia płuc nabytego we Wspólnocie. Ponadto, telitromycyna jest dopuszczona tylko do łagodnego do umiarkowanego zapalenia płuc nabytego we Wspólnocie i nie jest dostępna pozajelitowo. Ostatnie badanie wykazało również, że u trzech zdrowych pacjentów przyjmujących telitromycynę wystąpiła ostra hepatotoksyczność.

kluczowe punkty

• szczepy pneumokokowe stają się coraz bardziej odporne na penicyliny i makrolidy.
• większość ekspertów i wytycznych popiera stosowanie cefalosporyny trzeciej generacji i makrolidu w leczeniu zapalenia płuc nabytego we Wspólnocie.

powrót do następnego przypadku

Przypadek 3

prawidłowa odpowiedź: C. zastąpienie dożylnej lewofloksacyny doustną lewofloksacyną.

ten pacjent z nabytym zapaleniem płuc dobrze reaguje na leczenie, na co wskazuje ustąpienie gorączki, kaszlu i duszności w trzecim dniu hospitalizacji. Szczególne kryteria zmiany antybiotyków dożylnych na doustne obejmują poprawę gorączki, kaszlu i duszności oraz zmniejszenie liczby leukocytów. Ponadto pacjent musi mieć funkcjonujący przewód pokarmowy i być w stanie przyjmować leki doustne. Pacjent ten spełnia wszystkie kryteria i dlatego należy zmienić dożylnie lewofloksacynę na lek doustny. U większości pacjentów leczenie doustne można zazwyczaj rozpocząć w ciągu trzech dni.

niezmienione wyniki badań RTG klatki piersiowej nie są niepokojące, ponieważ stan pacjenta poprawia się dzięki wszystkim innym środkom klinicznym. Tylko około dwie trzecie pacjentów wykazują klatki piersiowej radiologicznego wyczyszczenie zapalenia płuc w czwartym tygodniu leczenia. Ponadto u pacjentów w wieku powyżej 50 lat, u których występuje wielowątkowość lub u których występuje przewlekła choroba lub alkoholizm, radiografia jest zwykle wolniejsza.

nie jest wskazane wykonanie tomografii komputerowej ani bronchoskopii, ponieważ pacjent reaguje na leczenie. Jednak jedna lub obie te procedury mogą być wymagane u kogoś, kto nie reaguje odpowiednio na leczenie. Ponieważ pacjent dobrze radzi sobie z lewofloksacyną, nie ma powodu do zmiany lub dodania innego antybiotyku.

kluczowy punkt

• hospitalizowani pacjenci z zapaleniem płuc nabytym we Wspólnocie mogą być Zwykle zmieniani z dożylnego na doustny schemat antybiotyków, gdy gorączka, kaszel i duszność ustąpiły; doustne przyjmowanie jest zadowalające; a liczba leukocytów wraca do normy.

powrót do następnego przypadku

przypadek 4

poprawna odpowiedź: E. Yersinia pestis.

ten pacjent najprawdopodobniej ma dżumę płucną, która jest spowodowana wdychaniem bakterii Yersinia pestis. Dwa do czterech dni po uwolnieniu bakterii w aerozolu u pacjentów występują bóle głowy, wysoka gorączka, duszność, mięśniaki, krwioplucie i sepsa. Plwocina jest klasycznie opisana jako” wodnista”, ale może być zabarwiona krwią. Zapalenie płuc, które pojawia się jako patchy bronchopneumonia na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej, może rozwijać się szybko i zakończyć się stridor, sinicą i śmiercią. Śmiertelność z powodu dżumy płucnej zbliża się do 100%, jeśli pacjenci nie są leczeni streptomycyną w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów (ceftriakson i erytromycyna są nieskuteczne wobec Y. pestis).

wąglik, wywołany przez Bacillus anthracis, plamy gram-dodatnie, a nie gram-ujemne. Chociaż prodrom gorączki Q, wywołany przez Coxiella burnetii, jest podobny do dżumy płucnej, okres inkubacji gorączki Q jest znacznie dłuższy (zwykle od jednego do dwóch tygodni), a posiewy krwi nie wyhodują żadnych organizmów. Zakażenie Haemophilus influenzae, w szczególności zakażenie wywołane przez szczepy niewykrywalne, może prowadzić do zapalenia płuc u dorosłych. Prezentacja jest również podobna do dżumy płucnej, a próbki krwi wykazują również Gram-ujemne pręty. Pręty są jednak małe i nie plamią się dobrze. Ponadto plwocina jest ropna, a nie wodnista. Tularemia, która jest spowodowana przez Francisella tularensis, ma podobny początek od trzech do pięciu dni po ekspozycji. Jednak, zapalenie płuc lub proces pleuropulmonary Zwykle wyniki. Objawy płucne mogą być minimalne lub nieobecne podczas badania fizykalnego. Ponadto, zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej zazwyczaj wykazują limfadenopatię okołojądrową i zapalenie płuc, które wydaje się nieproporcjonalne do objawów pacjenta.

kluczowe punkty

• pacjenci z dżumą płucną zwykle występują z wysoką gorączką, bólem głowy, mięśniakami, dusznością, krwiopluciem i wodnistą plwociną.
• śmiertelność u pacjentów z dżumą płucną dochodzi do 100%, jeśli nie są leczeni streptomycyną w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów.

powrót do następnego przypadku

przypadek 5

prawidłowa odpowiedź: B. codzienna hemodializa.

u tego pacjenta wskazana jest codzienna hemodializa. Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek na oddziałach intensywnej terapii chirurgicznej i medycznej zostali przydzieleni losowo do grupy pacjentów poddawanych codziennej hemodializie w porównaniu z hemodializą co drugi dzień. W tym badaniu śmiertelność szpitalna wynosiła tylko 28% u pacjentów poddawanych codziennej hemodializie w porównaniu z 46% u pacjentów leczonych co drugi dzień (P=0,01). Ponadto, ustąpienie ostrej niewydolności nerek wystąpiło w ciągu 9 ± 2 dni u pacjentów poddawanych codziennej hemodializie. Chociaż furosemid jest powszechnie stosowany w leczeniu skąpomoczu, aby pomóc w „przekształceniu się” w nietwardówkową niewydolność nerek, nie wykazano, aby zmieniał wyniki kliniczne u pacjentów z bezmoczową niewydolnością nerek. Infuzje wodorowęglanowe mogą ostatecznie pogorszyć stan kwasowo-zasadowy wewnątrzmózgowy poprzez konwersję za pomocą anhydrazy węglanowej, a kwasica nie powoduje jej neurotoksyczności ani kardiotoksyczności, dopóki nie jest bardzo ciężka.

Fenoldopam jest dopuszczony do stosowania w nagłych przypadkach nadciśnienia tętniczego, ale nie w przypadku ostrej niewydolności nerek bezmoczowej. Jest możliwe, ale jeszcze nie udowodnione, że ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT), taka jak ciągła hemodializa żylna lub ciągła hemodializa żylna może być lepsza od codziennej hemodializy; kluczowe, wieloośrodkowe badanie kliniczne jest w toku i niekompletne.

kluczowy punkt

• wykazano, że codzienna hemodializa znacząco zmniejsza liczbę zgonów w szpitalu u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek na oddziałach intensywnej terapii chirurgicznej i medycznej.

powrót do następnego przypadku

przypadek 6

poprawna odpowiedź: E. Kontynuuj lewofloksacynę.

oporność na penicylinę klasyfikuje się jako oporność na średnim poziomie (minimalne stężenie hamujące dla penicyliny między 0,1 A 1 µg/mL) lub oporność na wysokim poziomie (MIC dla penicyliny >1 µg/mL). W Stanach Zjednoczonych ponad 40% pacjentów z zakażeniem Streptococcus pneumoniae jest zakażonych szczepami, które mają pewien poziom oporności na antybiotyki. Chociaż organizmy oporne na penicylinę są często związane z opornością in vitro na inne antybiotyki, organizmy te na ogół pozostają wrażliwe na fluorochinolony i są jednolicie wrażliwe na wankomycynę i linezolid.

ten pacjent wymagał hospitalizacji z powodu nabytego we Wspólnocie zapalenia płuc i został odpowiednio rozpoczęty dożylną lewofloksacyną jako wstępna empiryczna antybiotykoterapia. Chociaż później stwierdzono u niej bakteriemiczne pneumokokowe zapalenie płuc wywołane przez organizm o średniej oporności na penicylinę, krzywa gorączki poprawia się po rozpoczęciu leczenia lewofloksacyną, która powinna być aktywna przeciwko temu szczepowi. Należy zatem kontynuować obecne leczenie do czasu spełnienia kryteriów zmiany na antybiotyki doustne. Ponadto obecność bakteriemii nie wpływa ani na rodzaj, ani na czas trwania antybiotykoterapii.

Ceftriakson i cefotaksym, mimo że nie są uwzględnione w opcjach, są również odpowiednie do leczenia pneumokokowego zapalenia płuc wywołanego przez szczepy o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę, jeśli wartość MIC dla któregokolwiek z leków jest mniejsza niż 2 µg/mL.

kluczowe punkty

• oporność na penicylinę klasyfikuje się jako oporność na poziomie pośrednim (minimalne stężenie hamujące między 0, 1 A 1 µg/mL) lub oporność na wysokim poziomie (MIC>1 µg/mL).
• organizmy oporne na penicylinę na ogół pozostają wrażliwe na fluorochinolony i są jednolicie wrażliwe na wankomycynę i linezolid.

powrót do następnego przypadku

przypadek 7

prawidłowa odpowiedź: A. Mycobacterium avium complex hypersensitivity pneumonitis.

pacjent ma podostrą chorobę, którą może być zapalenie płuc lub nadwrażliwość płuc. Przytłaczające jest prawdopodobieństwo, że jej choroba jest związana z ekspozycją na wannę z hydromasażem i że aerozol Mycobacterium avium complex (MAC) powoduje zapalenie płuc wywołane nadwrażliwością. MAC jest obecny w zaopatrzeniu w wodę w większości obszarów Stanów Zjednoczonych, co wyjaśnia, dlaczego ludzie, którzy korzystają z wanien z hydromasażem (i, rzadziej, Prysznice) czasami rozwijają tę formę nadwrażliwego zapalenia płuc. Co nie jest zrozumiałe, dlaczego więcej ludzi nie rozwijać tę infekcję.

chociaż badania czynnościowe płuc u pacjentki są nieco nieprawidłowe, nie choruje na gruźlicę z powodu prawidłowego prześwietlenia klatki piersiowej. Gatunek Nocardia może powodować zapalenie płuc. Jednak najczęstszym zespołem płuc Nocardia jest guzkowy i zwykle występuje u pacjentów z wadami odporności komórkowej. Zakażenie rhodococcus species jest rzadką przyczyną zapalenia płuc u pacjentów z obniżoną odpornością komórkową i nie wywołuje zapalenia oskrzeli. Chociaż możliwe jest skażenie próbki plwociny, obraz kliniczny jest dość zgodny z zapaleniem płuc nadwrażliwości MAC.

kluczowe punkty

• Mycobacterium avium complex nadwrażliwość zapalenie płuc jest związane ze stosowaniem wanien z hydromasażem.
• Mycobacterium avium complex występuje w wodociągach na większości obszarów Stanów Zjednoczonych.

powrót do następnego przypadku

przypadek 8

poprawna odpowiedź: C. Hiponatremia.

hiponatremia jest częstą i niebezpieczną przyczyną majaczenia u pacjentów hospitalizowanych. Szczególnie wysokie ryzyko wystąpienia tej choroby występuje u pacjentów w podeszłym wieku niedożywionych i należy je zawsze sprawdzić, czy mogą być podatni na hiponatremię i czy mogą wykazywać zmiany w stanie psychicznym.

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może towarzyszyć zapaleniu płuc; jednak ze względu na odpowiedź na leczenie i brak gorączki przez 2 dni, jest mało prawdopodobne, aby doszło do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w tak późnym terminie. Ponadto nie ma wyników badań fizykalnych wskazujących na zapalenie opon mózgowych. Zespół abstynencji alkoholowej jest zawsze rozważany, gdy majaczenie rozwija się bez jasnego wyjaśnienia u hospitalizowanego pacjenta. Niewielkie objawy odstawienne i drgawki występują zwykle w ciągu 6 do 36 godzin od abstynencji, podczas gdy delirium tremens jest późnym zdarzeniem, występującym 48 do 96 godzin po zaprzestaniu spożywania alkoholu. Objawy tego pacjenta występują zbyt późno na zespół odstawienia alkoholu, ale czas jest zgodny z delirium tremens; jednak delirium tremens charakterystycznie towarzyszy tachykardia, pobudzenie, drżenie i łagodna gorączka, które są wyraźnie nieobecne u tego pacjenta.

gdy hipoksemia prowadzi do majaczenia, pacjent jest często pobudzony, a nie senny. Ponadto, byłoby niezwykłe dla pacjenta, aby mieć normalne funkcje życiowe z nowo pogarszającą się hipoksemią. Antybiotykoterapia rzadko powoduje delirium wywołane lekami.

kluczowy punkt

• niedożywieni pacjenci w podeszłym wieku są szczególnie narażeni na hiponatremię, częstą i niebezpieczną przyczynę majaczenia.