do wydawcy: choroba Fahra jest rzadkim zaburzeniem neurodegeneracyjnym charakteryzującym się idiopatycznymi obustronnymi zwapnieniami zwojów podstawnych związanymi z zaburzeniami neuropsychiatrycznymi i poznawczymi. Został opisany w 1930 roku przez Fahra u 55-letniego pacjenta, który zmarł po serii napadów tężcowych. Delacour opisywał zwapnienia zwojów podstawnych już w 1850 roku.1 choroba może objawiać się różnymi zaburzeniami ruchowymi, takimi jak dystonia, ataksja i parkinsonizm, wraz z zaburzeniami poznawczymi i zmianami behawioralnymi.1 Większość przypadków wykazuje autosomalną dominującą transmisję; jednak dokładna etiologia pozostaje niejasna. Typowy wiek wystąpienia objawów klinicznych może wynosić od 30 do 60 lat. Zgłaszamy nietypowy związek tej choroby u pacjenta z trzema chorobami autoimmunologicznymi.
opis przypadku
47-letnia kobieta z dwuletnią historią postępującej dysfagii, dysfonii i obustronnego osłabienia kończyn górnych i dolnych. Jej historia medyczna była znacząca w przypadku cukrzycy insulinozależnej, miastenii i idiopatycznej małopłytkowości. W przypadku miastenii była leczona doustnym prednizonem i pirydostygminą. Niestety, jej objawy nadal postępowały i w końcu rozwinęła upośledzenie funkcji poznawczych. Wykonano tomografię komputerową mózgu, która wykazała rozległe obustronne zwapnienia zwojów podstawnych, wzgórza, mózgowej istoty białej, pnia mózgu i móżdżku (ryc. 1). U pacjenta zdiagnozowano chorobę Fahra. Stężenie wapnia i fosfatazy zasadowej w surowicy było w normie. Nie zidentyfikowano żadnej zakaźnej, toksycznej ani traumatycznej przyczyny. Nie była znana historia choroby Fahra w rodzinie, jednak u jej córki zdiagnozowano reumatoidalne zapalenie stawów. Co ciekawe, idiopatyczna małopłytkowość pacjenta z biegiem lat stała się stosunkowo oporna na terapie, wymagająca wielu hospitalizacji szpitalnych z powodu pogorszenia małopłytkowości. Była leczona na idiopatyczną małopłytkowość sterydami, dożylną immunoglobuliną i splenektomią. Na szczęście pacjent nigdy nie miał epizodu dużego krwawienia. Jej ostatnie leczenie małopłytkowości idiopatycznej dotyczyło romiplostymu, analogu białka fuzyjnego trombopoetyny, na który wystąpiła korzystna odpowiedź.
rysunek 1. Tomografia komputerowa mózgu wykazała rozległe obustronne zwapnienia zwojów podstawnych
na rysunku przedstawiono : wzgórze, : mózgową substancję białą oraz : pień mózgu i móżdżek.
dyskusja
choroba Fahra jest rzadkim zaburzeniem neurodegeneracyjnym charakteryzującym się idiopatycznymi obustronnymi zwapnieniami zwojów podstawnych, z możliwą większą częstością u mężczyzn.1 u pacjentów z objawami najczęściej występują zaburzenia ruchowe, z których dominuje parkinsonizm.1 inne objawy neurologiczne obejmują zaburzenia poznawcze, objawy móżdżku, zaburzenia mowy, objawy piramidalne, cechy psychiatryczne, zmiany sensoryczne i zaburzenia chodu.1 transmisja jest najczęściej autosomalna dominująca.2 od lat istnieje dociekliwość w zrozumieniu procesu chorobowego, a naukowcy szeroko badali obrazy z próbek z autopsji. Badania immunohistologiczne zmian w mózgu w zwapnieniach typu Fahr zostały przeprowadzone przez Fujita i wsp. 3 dla 19 pacjentów i wykazały zmienne wyniki, w tym rozproszone splątania neurofibrilarne ze zwapnieniem, chorobą Alzheimera, chorobą Picka, postępującym porażeniem nadjądrowym i chorobą Parkinsona. Ponadto zaobserwowano trzy różne wzorce odkładania się wapnia: rozproszone odkładanie się w ośrodkach tuniki małych i średnich naczyń, wolne kuliste lub lobulowane konkrecje w miąższu i rzędy małych kalosferytów leżące wzdłuż naczyń włosowatych.3 Niektóre badania radiologiczne wykazały, że czasami intensywność zwapnienia może nie korelować z zaburzeniami neurologicznymi.
pewne mutacje genu zostały związane z jego możliwą etiologią, a mutacje w SLC20A2 są uważane za jedną z głównych przyczyn rodzinnego idiopatycznego zwapnienia zwojów podstawnych.5,6 innymi zgłaszanymi mutacjami genetycznymi są PDGFRB (szczególnie obserwowane w rodzinach z nieobecną mutacją SLC20A2) oraz zmiany loci na chromosomie 14q, 2q37.7-9 w innym badaniu opisano mutacje w neurodegeneracji związanej z kinazą pantotenianową 2 i związane z idiopatycznymi zwapnieniami zwojów podstawnych.10
rola autoimmunizacji w chorobie Fahra jest w literaturze bardzo mało opisywana. Sava et.al opisano przypadek wewnątrzmózgowych symetrycznych zwapnień wtórnych do niedoczynności przytarczyc. Autopsja przytarczyc wykazała tkankę fibroadipozową, co sugeruje odległą autoimmunologiczną patologię przytarczyc.11 Morgante et al. postawiono hipotezę, że zmiany glejowaskularne spowodowane zapaleniem mózgu mogą ułatwiać zwapnienia w układzie striopallidodentatu, gdy występuje zaburzenie metabolizmu wapnia.Inny przypadek kliniczny pacjenta z utratą przytomności i drgawkami został zgłoszony przez Arranz Perez i wsp., who opisał zwapnienia zwojów podstawnych, hipokalcemia, i myocardiopatia niedoczynności przytarczyc, i przypisał te odkrycia do autoimmunologicznej poliendocrinopathy.Choroba Fahra została również opisana w powiązaniu z idiopatyczną hemosiderozą płuc i pierwotną niedoczynnością przytarczyc, które uznano za powiązane ze względu na ich autoimmunologiczny charakter.Podobnie, zespół ten obserwowano przy pseudohipoparathyroidism i autoimmunologicznej niedoczynności tarczycy.
wniosek
nie jest jasne, czy zwapnienie ośrodkowego układu nerwowego w chorobie Fahra jest odkładaniem się przerzutów, wtórnym do lokalnego zakłócenia bariery krew–mózg, czy też jest spowodowane neuronalnym zaburzeniem metabolizmu wapnia.Zmiany gliowaskularne wywołane zapaleniem mózgu mogą być wtórne do inwazji autoimmunologicznej i w ten sposób ułatwiać zwapnienia w obrębie układu striopallidodentatowego. Nasz przypadek, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest pierwszym opisanym w literaturze opisującym triadę autoimmunologiczną. Można argumentować, że jest to po prostu zbieg okoliczności; jednak zbadanie większej liczby przypadków choroby Fahra i jej występowania z chorobami autoimmunologicznymi może być obszarem kontemplacji. Nie ma ostatecznego leczenia choroby Fahra, z wyjątkiem leczenia objawowego. Rokowanie tych pacjentów pozostaje zmienne i trudne do przewidzenia.
powyższy przypadek został przyjęty jako prezentacja plakatowa w American College Of Physicians, Columbus, Ohio, październik 2013.
1 Manyam BV, Walters AS, Narla kr: bilateral striopallidodentate calcinosis: clinical characteristics of patients seen in a registry. Mov Disord 2001; 16:258–264Crossref, Medline, Google Scholar
2 Ellie E, Julien J, Ferrer X: Familial idiopathic striopallidodentate calcifications. Neurology 1989; 39:381–385Crossref, Medline, Google Scholar
3 Fujita D, Terada S, Ishizu H, et al.: Immunohistochemical examination on intracranial calcification in neurodegenerative diseases. Acta Neuropathol 2003; 105:259–264Medline, Google Scholar
4 Rossi M, Morena M, Zanardi M: . Recenti Prog Med 1993; 84:192–198Medline, Google Scholar
5 Wang C, Li Y, Shi L, et al.: Mutacje SLC20A2 łączą rodzinne idiopatyczne zwapnienie zwojów podstawnych z homeostazą fosforanów. Nat Genet 2012; 44: 254-256crossref, Medline, Google Scholar
6 Hsu SC, Sears RL, Lemos RR, et al.: Mutacje w SLC20A2 są główną przyczyną rodzinnego idiopatycznego zwapnienia zwojów podstawnych. Neurogenetics 2013; 14:11–22crossref, Medline, Google Scholar
7 Nicolas G, Pottier C, Maltête D, et al.: Mutacja genu PDGFRB jako przyczyna idiopatycznego zwapnienia zwojów podstawnych. Neurologia 2013; 80:181–187Crossref, Medline, Google Scholar
8 Geschwind DH, Loginov M, Stern JM: Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification (Fahr disease). Am J Hum Genet 1999; 65:764–772Crossref, Medline, Google Scholar
9 Volpato CB, De Grandi A, Buffone E, et al.: 2q37 as a susceptibility locus for idiopathic basal ganglia calcification (IBGC) in a large South Tyrolean family. J Mol Neurosci 2009; 39:346–353Crossref, Medline, Google Scholar
10 Wu YW, Hess CP, Singhal NS, et al.: Idiopathic basal ganglia calcifications: nietypowa prezentacja PKAN. Pediatr Neurol 2013; 49: 351-354crossref, Medline, Google Scholar
11 Sava a, Dumitrescu G, Haba D, et al.: Zespół Fahra i przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy. Rom J Morphol Embriol 2013; 54: 195-200medline, Google Scholar
12 Morgante L, Vita G, Meduri m, et al.: Zespół fahra: lokalne czynniki zapalne w patogenezie zwapnienia. J Neurol 1986; 233:19–22crossref, Medline, Google Scholar
13 Arranz Perez M, et al.. (Choroba fahra i zespoły hipokalcemiczne. Prezentacja przypadku klinicznego) Med Interna 1992; 9:495 – 497google Scholar
14 późny E, Roldán ML, Pedrola D i in.:. an ESP Pediatr 1980; 13: 599–604Medline, Google Scholar
15 Swami a, Kar G: wewnątrzczaszkowe wykrycie krwotocznego pseudohipoparatyroidyzmu jako przyczyny fahr syndrome . Case Rep Neurol Med 2011; 2011: 407567Medline, Google Scholar
16 Malik R: P.V., Naik D, Fahr disease: rare neurodegenerative disorder. Neuroradiology 2004; 14: 383-384Google Scholar