PMC

leczenie farmakologiczne

W przypadku braku nietolerancji lub przeciwwskazań, leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE) i β‐adrenolitykami jest wskazane u wszystkich pacjentów z zaburzeniami czynności skurczowych LV, niezależnie od występowania lub nasilenia objawów oraz etiologii niewydolności serca. Oba leki niezależnie zmniejszają śmiertelność i zachorowalność u pacjentów z zaburzeniami skurczowymi LV, a inhibitory ACE opóźniają również wystąpienie objawów niewydolności serca u pacjentów z bezobjawowymi zaburzeniami skurczowymi LV. Inhibitory ACE zapewniają bezpośrednie korzyści hemodynamiczne poprzez zmniejszenie obciążenia wtórnego poprzez rozszerzenie naczyń obwodowych, a ponadto mają korzystne działanie neurohormonalne i zmniejszają nieprawidłową przebudowę lewej komory. W ustawieniu niewydolności serca następuje kompensacyjna aktywacja adrenergiczna, chociaż jest to związane z szkodliwymi konsekwencjami, takimi jak zwiększone zapotrzebowanie na tlen mięśnia sercowego, zwłóknienie serca i niekorzystna przebudowa komór. β-blokery łagodzą lub odwracają te odpowiedzi patologiczne do aktywacji współczulnej. Leki o dodatkowych właściwościach blokujących α (takie jak karwedilol) zapewniają również redukcję obciążenia wtórnego poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych.

w jednym badaniu obserwowano występowanie mniejszej liczby hospitalizacji u pacjentów leczonych inhibitorami ACE w dawkach większych niż małe,5, ale nie wykazano istotnych różnic neurohormonalnych lub śmiertelności. Z drugiej strony, w przypadku leczenia β‐blokerem wydaje się, że istnieje zależna od dawki korzyść w zakresie zachorowalności i śmiertelności w przypadku niewydolności serca. Ogólnie śmiertelność w większości badań jest zmniejszona o około 30%.Wykazano, że zarówno leki β1‐selektywne (bisoprolol, bursztynian metoprololu), jak i nieselektywni antagoniści β1‐i β2 (karwedilol) zmniejszają zachorowalność i śmiertelność w niewydolności serca. W europejskim badaniu karwedilolu lub metoprololu (COMET) porównano karwedilol z krótko działającym metoprololem (winian metoprololu) i stwierdzono lepsze przeżycie z karwedilolem; jednak nie przeprowadzono dużego, prospektywnego, randomizowanego, bezpośredniego porównania karwedilolu z bursztynianem metoprololu.

antagoniści receptora angiotensyny II typu 1 (antagoniści receptora angiotensyny lub antagoniści receptora angiotensyny) zostały opracowane w celu całkowitego zablokowania działania angiotensyny II, która z powodu alternatywnych dróg produkcji nie jest całkowicie eliminowana przez leczenie inhibitorem ACE. Angiotensyna II była uwikłana w kilka niepożądanych procesów, w tym skurcz naczyń krwionośnych i zwłóknienie mięśnia sercowego. Jeśli chodzi o korzyści z zachorowalności i umieralności, ARB wydają się być rozsądnym substytutem inhibitorów ACE w leczeniu zaburzeń skurczowych LV u pacjentów z nietolerancją inhibitorów ACE.8 dodanie kandesartanu ARB do standardowego leczenia niewydolności serca, w tym inhibitora ACE, wykazano w badaniu Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM)‐dodanym w celu zmniejszenia ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i niewydolności serca w hospitalizacji: łączny punkt końcowy wystąpił u 483 (38%) pacjentów w grupie otrzymującej kandesartan, w porównaniu do 538 (42%) pacjentów w grupie otrzymującej placebo (p = 0,011).Chociaż pacjenci mogą nie tolerować inhibitorów ACE z powodu kaszlu związanego ze zwiększonym stężeniem bradykininy, występowanie kaszlu jest na ogół znacznie mniejsze w przypadku ARB, chociaż, podobnie jak w przypadku inhibitorów ACE, hiperkaliemia i niewydolność nerek mogą również wystąpić podczas leczenia ARB.

u pacjentów, którzy nie mogą przyjmować inhibitora ACE lub ARB z przyczyn innych niż niedociśnienie (takich jak niewydolność nerek lub hiperkaliemia), odpowiednim alternatywnym schematem rozszerzania naczyń krwionośnych jest połączenie hydralazyny z azotanem, które również poprawia przeżywalność u pacjentów z dysfunkcją skurczową LV w porównaniu z placebo, chociaż w mniejszym stopniu niż inhibitor ACE lub ARB.Ponadto, niedawne badanie African American Heart Failure Trial (a-HeFT) wykazało, że dodanie hydralazyny i diazotanu izosorbidu do standardowego leczenia niewydolności serca u osób rasy czarnej z ciężką niewydolnością serca (New York Heart Association (NYHA) functional class III lub IV) spowodowało zmniejszenie śmiertelności z dowolnej przyczyny o 43% w porównaniu z placebo (odpowiednio 6,2% vs 10,2%).11

aldosteron nie jest całkowicie tłumiony, nawet przy przewlekłym leczeniu inhibitorem ACE i powoduje zatrzymanie sodu, zanik potasu, zwłóknienie mięśnia sercowego i dysfunkcję śródbłonka. W randomizowanym badaniu oceniającym Aldactone (RALES) u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III lub IV wg NYHA, frakcja wyrzutowa LV ⩽35%), którzy byli już leczeni inhibitorem ACE i lekami moczopędnymi, randomizowani do leczenia spironolaktonem, śmiertelność zmniejszyła się o 30% w porównaniu z placebo (śmiertelność o 46% w grupie otrzymującej placebo w porównaniu z 35% w grupie otrzymującej spironolakton, p<0,001).Selektywny antagonista eplerenon może być stosowany zamiast tego, jeśli u pacjenta wystąpi uciążliwa ginekomastia ze spironolaktonem, chociaż udowodniono, że eplerenon obecnie poprawia wyniki u pacjentów z dysfunkcją LV po ostrym zawale mięśnia sercowego.

w leczeniu NICM stosuje się również inne środki farmaceutyczne o mniejszym ostatecznym wpływie na przeżywalność, ale wpływającym na zachorowalność. Leki moczopędne są często stosowane w leczeniu nadmiaru objętości krwi, chociaż należy ostrożnie dostosowywać dawkę, aby zminimalizować działania niepożądane związane z zaburzeniami równowagi elektrolitowej, niedociśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek.

w przypadku pacjentów z niewydolnością serca w rytmie zatokowym leczenie digoksyną poprawia zachorowalność, w tym zmniejsza hospitalizację wszystkich przyczyn i niewydolności serca, ale nie wykazano ostatecznej korzyści z przeżycia.

rola antagonistów kanału wapniowego w leczeniu NICM ogranicza się do kontrolowania innych stanów, takich jak nadciśnienie tętnicze, nieleczonych odpowiednio przy użyciu innych leków o silniejszych właściwościach przeżywalności, takich jak inhibitory ACE lub β‐blokery. Leki drugiej generacji (amlodypina, felodypina, isradypina, nikardypina) są bardziej selektywne w rozszerzaniu naczyń krwionośnych niż leki wczesnej generacji, a tym samym unikają problemu ujemnej inotropii prowadzącej do reaktywnej aktywacji współczulnej. Amlodypina jest jedynym lekiem, który badano w dużym randomizowanym badaniu kontrolnym u pacjentów z niewydolnością serca i stwierdzono, że ma neutralny, ale nie negatywny wpływ na przeżycie.Amiodaron jest lekiem przeciwarytmicznym, który, w przeciwieństwie do innych leków przeciwarytmicznych, nie zwiększa śmiertelności u pacjentów z dysfunkcją LV.

amiodaron nie jest wskazany do pierwszego rzutu pierwotnej prewencji nagłej śmierci lub do zmniejszenia śmiertelności u pacjentów z dysfunkcją LV; jednak amiodaron jest leczeniem z wyboru u pacjentów, którzy nie są kandydatami do wszczepialnego kardiowertera‐defibrylatora (ICD). Ponadto amiodaron może być użytecznym leczeniem uzupełniającym w celu zmniejszenia częstości wyładowań ICD u pacjentów z nawracającymi tachyarytmiami komorowymi.

chociaż istnieją wyraźne dowody na przewlekłe działanie przeciwzakrzepowe w przypadku stanów niezbyt często występujących u pacjentów z niewydolnością serca, takich jak migotanie przedsionków, skrzeplina wewnątrzsercowa lub choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie, obecnie brak jest ostatecznych danych potwierdzających przewlekłe działanie przeciwzakrzepowe lub leczenie przeciwpłytkowe wyłącznie w leczeniu frakcji wyrzutowej.

wlewy dożylne stosowane w leczeniu NICM mogą obejmować dodatnie środki inotropowe (agoniści adrenergiczni, inhibitory fosfodiesterazy i agoniści dopaminergiczni) lub rekombinowany ludzki peptyd natriuretyczny typu B, nesirytyd. Ciągły wlew dodatnich środków inotropowych jest wskazany do krótkotrwałego leczenia wstrząsu kardiogennego, podczas gdy bardziej długotrwałe leczenie może być konieczne jako mostek do przeszczepu serca lub jako przewlekłe leczenie w końcowej fazie niewydolności serca. Mimo poprawy hemodynamiki i pojemności minutowej serca, inotropy dożylne prawdopodobnie zwiększają śmiertelność w wielu przypadkach. Przerywany ambulatoryjny wlew inotropów nie został ostatecznie wykazany w celu poprawy zachorowalności lub śmiertelności, podczas gdy doustne środki inotropowe były związane ze zwiększoną śmiertelnością. Nesirytyd ma właściwości żylne, tętnicze i wieńcowe, bez bezpośredniego działania inotropowego. W kilku krótkotrwałych badaniach (głównie <trwających 48 godzin) wykazano korzystny wpływ hemodynamiczny, w tym zwiększony wskaźnik serca i obniżone ciśnienie klinowe naczyń włosowatych w płucach, u pacjentów leczonych z powodu ostrej niewyrównanej niewydolności serca.Nie ustalono jednak długoterminowego wpływu nesirytydu na zachorowalność i śmiertelność, a w rzeczywistości ostatnie analizy sugerują zwiększone ryzyko śmiertelności.

w tabeli 11 podsumowano zarówno terapie medyczne, jak i terapie z użyciem urządzeń NICM.