pacjenci z trądzikiem: co możemy im zaoferować?
autorzy
Dr. Karolina Herman Rezydent dorosłej medycyny rodzinnej PUC
Dr. Solange Rivera Nauczyciel medycyny rodzinnej PUC
wprowadzenie
trądzik jest przewlekłą chorobą gruczołu pilosebacealnego związaną ze zwiększonym wydzielaniem tłuszczu. Androgeny stymulują produkcję sebum, co z kolei determinuje rozmnażanie się zarodka beztlenowego, który jest częścią normalnej flory: Propionibacterium acnes. Jest odpowiedzialny za hiperkeratynizację (przerost naskórka) i utrudnianie złuszczania nabłonka pęcherzykowego. Proces ten prowadzi do powstawania zatyczek i stanu zapalnego klinicznie reprezentowanego przez zaskórniki i grudki rumieniowe. P. acnes może wywoływać odpowiedź zapalną, która prowadzi do powstawania krost, a jeśli wystąpi przesadna odpowiedź, torbieli i guzków.
klasyfikacja
rozpoznanie trądziku ma charakter kliniczny. Istnieje kilka klasyfikacji tego, jedną z najprostszych jest:
1) łagodny trądzik: są tylko zaskórniki
2) umiarkowany trądzik: są zaskórniki i niewielka liczba grudek i krostek
3) umiarkowany ciężki trądzik: są zaskórniki, wiele grudek i krost, niektóre torbiele.4) ciężki stopień: ponadto pojawiają się guzki lub torbiele.
w celu połączenia pojęć i klasyfikacji trądzik zaskórnikowy jest uważany za niezapalny, podczas gdy gdy pojawiają się zmiany, takie jak grudki, krosty, guzki lub torbiele, uważa się je za zapalne(1).
Leczenie
jest bardzo ważne, aby wyjaśnić pacjentowi, czym jest trądzik i jak go kontrolować, ponieważ może to poprawić ich przestrzeganie leczenia. Niektóre ważne aspekty dotykania wszystkich pacjentów (niezależnie od nasilenia trądziku) w konsultacji:
- trądzik jest związany z rodzajem skóry pacjenta i normalnymi zmianami hormonalnymi zachodzącymi w okresie dojrzewania.
- większość metod leczenia trądziku służy tylko do walki z chorobą, ale jej nie leczy.
- leczenie może być kontynuowane przez wiele lat i zmieniać się w zależności od odpowiedzi każdego pacjenta. Musisz mieć cierpliwość i czekać do wieku, w którym trądzik znika spontanicznie (zwykle w wieku od 18 do 20 lat).
- skuteczność wszystkich metod leczenia trądziku można ocenić dopiero po 6-8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Większość pacjentów będzie w stanie sprawdzić poprawę o 40% po 2 miesiącach leczenia, 60% po 4 miesiącach i 80% lub więcej po 6 miesiącach (3,4).
leczenie trądziku składa się z 2 głównych filarów:
1) środki ogólne,
2) środki farmakologiczne ( miejscowe i ogólnoustrojowe)
środki ogólne:
· mycie skóry powinno być neutralnym mydłem i wodą lub środkiem antyseptycznym, unikając jakichkolwiek środków czyszczących drażniących skórę.
· nie ma dowodów na to, że modyfikacje diety zmieniają nasilenie procesu, więc nie podano konkretnych zaleceń w tym zakresie. Jeśli jednak pacjent odnosi się do pogorszenia stanu, jeśli spożywa określone jedzenie, lepiej go unikać.* unikaj urazów związanych z urazami („szczypanie”, golenie, używanie gąbek czyszczących itp.).
środki te należy stosować do wszystkich rodzajów trądziku, niezależnie od ich nasilenia. Izolowana skuteczność wspólnych środków nie jest znana.
środki farmakologiczne:
w zależności od nasilenia
* łagodny trądzik:
zaleca się leczenie miejscowe, głównie z keratolitami:
miejscowe retinoidy: zmniejszają liczbę zmian zapalnych i niezapalnych o 40-70% po 12 tygodniach(5). Leczenie należy rozpocząć od niskich stężeń-0 kremu.025% lub 0,01% żel (patrz Tabela 1). Zaleca się stosowanie niewielkiej ilości na twarzy, w nocy, i chronić przed promieniowaniem UV w ciągu dnia (z czynnikiem słonecznym, bez olejków). W pierwszych dwóch tygodniach leczenia może wystąpić niewielkie zaczerwienienie, łuszczenie się i zaostrzenie trądziku. Objawy te są częścią efektu terapeutycznego leku, ale mogą zmniejszyć przestrzeganie leczenia. Nie ma dowodów na ryzyko teratogenności tych miejscowych produktów, jednak ze względów bezpieczeństwa zaleca się, aby nie stosować ich w czasie ciąży.
· trądzik umiarkowany:
w przypadku tego typu zmian zaleca się rozpoczęcie od miejscowych antybiotyków, w schematach monoterapii:
– nadtlenek benzoilu
– Erytromycyna
– klindamycyna
lub bioterapia:
– nadtlenek benzoilu + erytromycyna lub klindamycyna
– kwas retinowy + erytromycyna lub klindamycyna.
bioterapia wykazała wyższą skuteczność niż monoterapia w zmniejszaniu liczby zmian zapalnych( 6): 2 RCT u 334 pacjentów stosujących terapię skojarzoną (1% klindamycyna + 5% P benzoil) wykazały: że stosowanie nadtlenku benzoilu zwiększa skuteczność i zmniejsza oporność na ATB u pacjentów z kolonizacją P. acnes.(7).
· trądzik umiarkowany do ciężkiego:
konieczne jest utrzymanie miejscowego leczenia i dodanie doustnych antybiotyków.
wszystkie recenzowane prace wykazały znaczne zmniejszenie liczby zmian w porównaniu doustnych antybiotyków z placebo (5).
nie było znaczącej różnicy w zmniejszeniu liczby zmian w porównaniu antybiotyków ze sobą. Stwierdzono różnice w schematach terapeutycznych, skutkach ubocznych i środkach ostrożności podczas ich stosowania.
niektóre z badanych antybiotyków to: erytromycyna, Doksycyklina, minocyklina i tetracyklina. Ten ostatni jest godny uwagi, biorąc pod uwagę jego dostępność w naszych biurach i niski koszt. Badania wykazały jego skuteczność u pacjentów z łagodnym, umiarkowanym i ciężkim trądzikiem (8).
niektóre uwagi dotyczące stosowania tetracykliny:
· ostrzeżenie o jej działaniu żołądkowo-jelitowym.* nie należy przyjmować z produktami mlecznymi, środkami zobojętniającymi sok żołądkowy lub żelazem (zmniejsza jego wchłanianie).
· przeciwwskazany u nieletnich w wieku poniżej 12 lat i kobiet w ciąży.r · * może powodować kandydozowe zapalenie pochwy i zapalenie mieszków włosowych przez bakterie Gram-ujemne.r· * ogólnie leczenie należy utrzymywać przez 2 miesiące po zmniejszeniu zmian (tylko 3-6 miesięcy).
* następnie zaleca się utrzymywanie leczenia miejscowego (retinoidy/ retinoidy + P benzoil ) przez dłuższy czas.r· * ciężki trądzik:
ten rodzaj trądziku należy leczyć agresywnie, ponieważ pozostawia ważne blizny. Leczeniem z wyboru jest doustna izotretynoina. Lek ten zmniejsza liczbę i wydzielanie gruczołu łojowego, normalizuje rogowacenie, hamuje wzrost P. Acnes i ma działanie przeciwzapalne. Aby to wskazać, musisz znać go bardzo dobrze, ponieważ ma ważne skutki uboczne niezbędne do kontrolowania i zarządzania (9,10). Najczęstsze to: suchość całej skóry, zwłaszcza warg (zapalenie warg), oczu i nosa. Jest teratogenny, więc jest absolutnie przeciwwskazany dla kobiet szukających ciąży. A jeśli jest to wskazane, należy mu towarzyszyć doustna antykoncepcja podczas jej stosowania i do dwóch miesięcy później. Należy wykonać badanie czynności wątroby i lipidów; wykonać pierwsze badanie krwi po 15 dniach, a następnie co 2-3 miesiące (działania niepożądane: zapalenie wątroby, hipertriglicerydemia i agranuloza)(11). Zasadniczo zmiany grudkowe Zwykle się nasilają, a poprawa zwykle występuje około 20 tygodni.
Tabela 1. T leczenie w zależności od nasilenia trądziku.