zeer laat optredende multipele sclerose geassocieerd met Restless Legs Syndroom. A case report
Isabella Righini 1, Livia Pasquali 1, Ilaria Calabrese 1, Alfonso Iudice 1
1Unit of Neurology, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa
Abstract
we rapporteren het geval van een 83-jarige vrouw die lijdt aan Restless Legs Syndrome (RLS) sinds 2002 en Multiple sclerose (MS) sinds 2007, toen ze respectievelijk 72 en 77 was. Ze was gediagnosticeerd als RLS vijf jaar voor MS, met de steun van een polysomnografisch onderzoek. De klinische diagnose van MS vond plaats op de leeftijd van 77, terwijl klagen over loopmoeilijkheden en abnormale gevoeligheid in de onderste ledematen, vooral ‘ s avonds. Geassocieerde symptomen waren dysesthesie op het linkerbeen en arm en linkerhemitrunk, vermindering van de gezichtsscherpte, wazig zien en vermoeidheid. De magnetische resonantie van de hersenen vertoonde meerdere laesies in witte stof, inconsistent met vasculaire ziekte maar suggestief voor demyeliniserende ziekte. Ze werd opgenomen in het ziekenhuis, waar het ruggenmergvochtonderzoek en een tweede magnetische resonantie de diagnose bevestigden. Sindsdien voerde de patiënt regelmatig medische onderzoeken en magnetische resonantiecontroles uit die geen toename van laesies of pathologische verhoging vertoonden, maar een langzame verslechtering van de ambulatie aantoonden. Vanwege de leeftijd van de patiënt werd geen ziektemodificerende therapie voor MS vastgesteld, maar werden alleen symptomatische middelen toegediend.
sleutelwoorden: Late aanvang Multiple Sclerose; Restless Legs Syndrome; comorbiditeit
Un caso di sclerosi multipla ad esordio molto tardivo associata alla sindrome delle gambe senza riposo
CMI 2014; 8(1): 19-23
Case report
Corresponding author
Dott.ssa Isabella Righini
Neurology
Via Roma 67 – 56126 Pisa
Disclosure
auteurs verklaren geen belangenverstrengeling te hebben in verband met de kwesties die in dit artikel worden besproken
waarom we dit geval beschrijven
ondanks de hoge prevalentie van Restless Legs Syndrome (RLS) bij Multiple sclerose (MS), is dit gevalsrapport interessant voor een zeer laat begin van MS en de associatie met een RLS voorafgaand aan de klinische diagnose van de demyeliniserende ziekte
Gevalsrapport
P. R. is een 83-jarige vrouw die sinds 2002 (toen ze 72 was) loopproblemen en abnormale gevoeligheid in de onderste ledematen presenteerde, vooral ‘ s avonds. Andere symptomen waren vermoeidheid en dysesthesie op de linker ledematen en de linkerhemitrunk, vermindering van de gezichtsscherpte met wazig zien, vermindering van het gezichtsveld aan de linkerkant. In het verleden onderging ze een heupgewricht prothese in 2001, had een arteriële hypertensie en hypercholesterolemie sinds 2004, en een operatie voor grijze cataract in het linkeroog in 2006. De patiënt verwees ook verhoogde angst en slapeloosheid.
in 2002 deed ze een elektromyografie onderzoek en een polysomnografische bevestiging opname. Nachtelijke slaap toonde een langere slaap begin latentie, een kortere totale slaaptijd, een lagere slaap efficiëntie, een hogere opwinding index, en een langere REM slaap latentie in vergelijking met gezonde laboratorium controles. Verder waren de fragmentatie-index van de patiënt, de periodic leg movements index en de periodic leg movements-arousal index verhoogd, wat leidde tot de diagnose Restless Legs Syndrome (RLS).
vijf essentiële criteria voor de diagnose van Restless Legs Syndroom : de drang om de benen te bewegen, gewoonlijk maar niet altijd gepaard gaande met of gevoeld te worden door onaangename en onaangename gewaarwordingen in de benen
aangezien loopmoeilijkheden in de loop van de tijd toenamen, werd in 2007 een craniale magnetische resonantie (MRI) uitgevoerd. Het onderzoek toonde meerdere laesies in de witte stof aan waarvan de morfologie en lokalisatie sterk suggestief waren voor een demyeliniserende aandoening en niet consistent waren met vasculaire laesies of andere aandoeningen. Een oftalmologisch onderzoek ontdekte een atrofie van het linkeroogfonds, waarschijnlijk gerelateerd aan een demyeliniserende ziekte.
het neurologische onderzoek toonde een ataxie met spierspasticiteit, vooral aan de rechterkant, horizontale en verticale beperking van oogbewegingen en een pathologische plantaire cutane reflex aan de rechtervoet. Daarom werd ze toegelaten tot het ziekenhuis, waar de volgende onderzoeken zijn uitgevoerd:
- Doppler-echografie van de cerebro-afferente vaten en transcraniële bloedvaten dopplereffect: geen abnormale bevindingen werden vastgesteld;
- Visual Evoked Potentials (VEPs): bilaterale vermindering van de amplitude is waargenomen;
- Spinale Evoked Potential van de onderste ledematen (SEPs): abnormale geleiding van het centrale motorische tijd werd gevonden bilateraal;
- Trigeminal-gezichts-reflex: er was de vondst van een stoornis van de pons aan de linkerkant van de lamp bilateraal;
- lumbaalpunctie-en spinale vloeistof-onderzoek: er waren aanwijzingen voor 11 oligoklonale banden;
- craniale MRI: er werden geen nieuwe intracraniale laesies gedetecteerd in vergelijking met de vorige beeldvorming, noch gadoliniumversterking.
De bevindingen maakten een diagnose van Multiple sclerose (MS) mogelijk (tabel I).
|
aanvullende gegevens |
2 aanvallen; doelstelling klinische bewijzen van 2 laesies of objectieve klinische bewijzen van 1 laesie met redelijke historisch bewijs van een voorafgaande aanval |
|
2 aanvallen; objectieve klinische bewijzen van 1 laesie |
de Verspreiding in de ruimte, aangetoond door:
|
|
1 aanval; doelstelling klinische bewijzen van 2 laesies |
de Verspreiding in de tijd, aangetoond door:
|
|
1 aanval; objectieve klinische bewijzen van 1 laesie (klinisch geïsoleerd syndroom) |
de Verspreiding in ruimte en tijd, aangetoond voor DIS door:
Voor DIT door:
|
Table I. Diagnostic criteria for Multiple Sclerosis. Modified from
CNS: Central Nervous System; CSF: Cerebrospinal Fluid; DIS: Dissemination In Space; DIT: Dissemination In Time; IgG: Immunoglobulin G; MRI: Magnetic Resonance Imaging; MS: Multiple Sclerosis; PPMS: Primaire progressieve multipele sclerose
een intraveneuze behandeling met hoge doses corticosteroïden werd uitgevoerd en paresthesieën namen geleidelijk af. Vanwege haar leeftijd werd geen therapie voor MS gestart.
hoewel de diagnose MS werd gesteld in 2007, waren de symptomen eerder aanwezig, tenminste toen ze 72 was, maar werden ze waarschijnlijk toegeschreven aan de RLS. Het bewijs van een optische atrofie in het linkeroog bij de oogheelkundige beoordeling op het moment van MS-diagnose ondersteunt deze veronderstelling. Daarbij werd de diagnose van een MS vastgesteld op de leeftijd van de patiënt van 77, maar de ziekte waarschijnlijk jaren eerder begonnen.
Er werd een symptomatische geneesmiddelenbehandeling voorgeschreven met pregabaline en zolpidem, hoewel de therapietrouw van de patiënt laag was.
sindsdien voert de patiënt periodieke klinische controles en periodieke MRI-onderzoeken uit, waarbij tot nu toe stabilisatie van de last van MS-laesies werd aangetoond.
niettegenstaande klaagt de patiënt over een progressieve toename van loopmoeilijkheden en paresthesieën aan de linkerkant van het lichaam.
belangrijkste vragen die een arts zich in deze situatie zou moeten stellen
- ondanks de leeftijd van de patiënt, zijn neurologische symptomen verenigbaar met een demyeliniserende ziekte?
- zijn MRI-kenmerken echt suggestief voor een demyeliniserende aandoening?
- zijn klinische stoornissen van de patiënt het echte begin van MS of werden sommige eerdere symptomen verwaarloosd?
- welke therapeutische strategie verdient de late aanvang van MS?
- welk niveau van therapeutische therapietrouw mogen we van de patiënt verwachten?
discussie
multipele sclerose met aanvang na 50 jaar wordt gewoonlijk beschreven als LOMS, d.w.z. laat-ontstaan multipele sclerose. Hoewel soms, met een prevalentie berekend tussen 4% en 9,6%, is deze vorm van MS meestal agressiever dan de juveniele vorm genaamd YOMS, d.w.z. jonge Multiple Sclerose. In feite is de tijd tot secundaire progressie van LOMS vrij korter en wordt het primaire progressieve verloop vaker waargenomen bij oudere patiënten.
bij het begin van de klinische symptomen zijn meestal motorische symptomen betrokken (90% vs. 67% van de juveniele vorm) en cerebellaire systeem. Er worden geen verschillen gedetecteerd tussen LOMS en YOMS gevallen voor zintuiglijke stoornissen, ataxie, veranderingen in oculaire bewegingen, cognitieve symptomen en vermoeidheid . Een typische LOMS MRI toont supratentoriële en infratentoriële laesies, maar vaker ruggenmerglaesies zijn detecteerbaar. Hoewel MRI een hoge gevoeligheid heeft, is de specificiteit beperkt vanwege de gelijktijdige aanwezigheid van leeftijdsgerelateerde microangiopathie bij deze patiënten, wat een precieze diagnose beperkt.
De Seze et al. voerde een klinisch onderzoek uit bij LOMS-patiënten waarbij de gevoeligheid en specificiteit van Barkhof MRI-criteria voor MS werd geëvalueerd . Studieresultaten toonden aan dat in deze groep patiënten Barkhof criteria minder specifiek zijn. Bovendien worden gadoliniumverhogende laesies niet vaak gedetecteerd, waarschijnlijk als gevolg van een overwicht van een degeneratief proces in plaats van ontsteking. De auteurs stellen voor om een spinale vloeistof onderzoek en VEPs uit te voeren bij LOMS patiënten, om specificiteit toe te voegen aan MRI. In feite, oligoklonale banden zijn aanwezig in LOMS in hetzelfde percentage van YOMS patiënten.
een relevant probleem dat uit klinische studies naar voren komt, is een meestal vertraagde diagnose bij patiënten in LOMS. Een differentiële diagnose moet altijd worden onderzocht. Common differentiële diagnoses zijn:
- Cerebrale of spinale vasculaire syndromen;
- Hypertensie-gerelateerde aandoeningen;
- Druk myelopathies;
- Primaire of secundaire vasculitis;
- Metabole aandoeningen;
- Degeneratieve aandoeningen;
- voedingstekorten;
- Chronische infecties (d.w.z. syfilis, De ziekte van Lyme, HTLV-1, HIV);
- Paraneoplastische syndromen .
een ander interessant kenmerk van dit geval, dat toch in de literatuur wordt beschreven, is de comorbiditeit met Restless Legs Syndroom (RLS). RLS wordt gedefinieerd als onwillekeurige bewegingsstoornissen van benen, met onaangename gevoeligheid, beginnen of verergeren tijdens de slaap. Storingen verbeteren met beweging . De RLS pathofysiologie is waarschijnlijk gerelateerd aan een dopaminerge systeemdisfunctie, zoals het huidige bewijs suggereert. In 2008, toonde een multicenter studie een hogere RLS prevalentie bij MS-patiënten in vergelijking met gezonde controles. Daarnaast lijkt comorbide RLS vaker voor te komen bij oudere proefpersonen, bij patiënten met een lange voorgeschiedenis van MS, met een relevante handicap en een betrokkenheid van piramidale en sensorische systemen beoordeeld door de Expanded Disability Status Scale (EDSS score). Een andere hypothese die uit dezelfde studie naar voren komt is het bestaan van een secundaire vorm van RLS, toe te schrijven aan MS zelf. Deze hypothese wordt ondersteund door enig bewijs, omdat de associatie met een grote mate van invaliditeit een agressievere loop van MS impliceert. Het begin van RLS volgt gewoonlijk de diagnose van lidstaten (ongeveer 5 jaar later) en de symptomen zijn gewoonlijk asymmetrisch. Nochtans, in een kleine subgroep van patiënten, kan RLS voorafgaand aan MS diagnose komen.
belangrijke punten
- het optreden van MS bij oudere proefpersonen is ongebruikelijk en wordt beschreven als LOMS (Late Onset Multiple Sclerose) wanneer het optreden plaatsvindt na de leeftijd van 50 jaar
- LOMS heeft enkele typische klinische en neuroradiologische kenmerken:
- prevalentie van motorische en cerebellaire symptomen;
- lage frequentie van gadoliniumverhogende laesies.
- MRI-typische kenmerken worden vaker weergegeven door meerdere degeneratieve laesies dan inflammatoire gebieden
- bij deze patiënten met MS die laat optreden is de differentiële diagnose met andere ziekten van de witte stof essentieel, d.w.z. vasculaire, infectieuze, paraneoplastische, metabole stoornissen of voedingstekorten, die leiden tot vertraging van de juiste diagnose
- De associatie tussen Multiple Sclerose en Rusteloze Benen Syndroom wordt soms waargenomen, en is al gemeld, vooral in oud-patiënten
Therapeutische algoritme in Multiple Sclerose
|
Klinisch Geïsoleerd Syndroom (CIS) |
|||
|
het Bijwonen van strategie de Klinische en neuroradiological follow-up |
Eerste lijn therapie Immunomodulerende geneesmiddelen:
|
||
|
Klinisch Definitieve Multiple Sclerose (CDMS) |
|||
|
|||
|
Escalerende therapie |
Inductie therapie |
Immunomodulerende therapie |
Immunosuppressieve therapie |
|
Eerste lijn therapie Immunomodulerende geneesmiddelen:
|
Immunosuppressieve geneesmiddelen:
|
IFNß1b |
Mitoxantron |
|
Tweede regel therapie Immunosuppressieve geneesmiddelen:
|
het Behoud van de therapie: immunomodulerende geneesmiddelen |
Derdelijnstherapie autologe stamceltransplantatie |
|
1.International Restless Legs Study Group. IRLSSG diagnostische Criteria voor RLS (2012). Beschikbaar op www.irlssg.org (laatst geraadpleegd in maart 2014)
2.Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostische Criteria voor Multiple Sclerose: 2010 herzieningen van de McDonald Criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292-302; http://dx.doi.org/10.1002/ana.22366
3.Kis B, Rumberg B, Berlit P. Clinical characteristics of patients with late-onset multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255: 697-702; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-008-0778-x
4.Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, et al. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognostic factors and differential diagnosis. Neurol Sci 2004; 25 Suppl 4: S350-5
5.de Seze J, Delalande S, Michelin E, et al. MRI in late-onset multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005; 12: 241-4; http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-1331.2004.01103.x
6.Arias M, Dapena D, Arias-Rivas S, et al. Late onset multiple sclerosis. Neurologia 2011; 26: 291-6; http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2010.09.008
7.De Italiaanse studiegroep REMS. Multicenter case-control studie over restless legs Syndroom bij multiple sclerose: de Rems studie. Slaap 2008; 31: 944-52