Door Linda Kim-Jung, PharmD, Safety Reviewer, Division of Veterinary Product Safety, Office of Surveillance and Compliance
onduidelijke Afkortingen
twee gevallen in punt
andere problematische Afkortingen
Trailing and Leading nullen
FDA ’s Initiative
rapportage ADE’ s
De Nationale Coördinerende Raad voor Medicatiefoutrapportage en preventie (NCCMERP) definieert een medicatiefout als elke vermijdbare gebeurtenis die ongepast medicatiegebruik of schade aan de patiënt kan veroorzaken of leiden terwijl de medicatie is in de controle van de gezondheidszorg professioneel, patiënt of consument. Als lid van de NCCMERP heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) de definitie van een medicatiefout door de Raad goedgekeurd.
in plaats van een individuele fout, kijkt de FDA naar de foutgevoelige gebieden van het gehele medicijngebruik proces. Drugsnamen die op elkaar lijken of klinken, onvolledige of verwarrende drugslabels en gebrek aan goede voorlichting over nieuw goedgekeurde producten zijn slechts een paar gebieden van het initiatief van de FDA om medicatiefouten te voorkomen.
onduidelijke Afkortingen
onduidelijke medische afkortingen zijn een van de oorzaken van medicatiefouten. Er zijn verschillende redenen waarom dierenartsen en artsen in de praktijk afkortingen gebruiken, waaronder wat ze op de veterinaire of medische school en in de opleiding hebben geleerd. Het gebruik van afkortingen is ook een manier om tijd te besparen bij het schrijven van recepten en het documenteren van wat werd voorgeschreven in patiëntendossiers. Uit de ervaring met op de markt gebrachte geneesmiddelen blijkt echter dat veel medicatiefouten optreden omdat afkortingen verkeerd worden geïnterpreteerd. Niet alle dierenartsen en artsen interpreteren afkortingen op dezelfde manier. Afkortingen kunnen vaag en onbekend zijn, waardoor de bedoelde betekenis onjuist wordt overgebracht. Slecht schrijven is niet de enige boosdoener-afkortingen zijn gevoelig voor verkeerde interpretatie, zelfs wanneer recepten worden getypt.
in juni 2006 lanceerden de FDA en het Institute for Safe Medication Practices (ISMP) een landelijke voorlichtingscampagne gericht op het verminderen van medicatiefouten veroorzaakt door onduidelijke afkortingsfouten. Hoewel de campagne gericht was op geneesmiddelen voor mensen, blijkt uit een overzicht van de lijst van foutgevoelige afkortingen van ISMP dat dezelfde fouten gemakkelijk kunnen worden overgeschakeld op het receptproces voor dierenartsen, aangezien dierenartsen veel van dezelfde afkortingen gebruiken. In feite, FDA ‘ s Centrum voor Diergeneeskunde (CVM) leert dat medicatiefouten veroorzaakt door onduidelijke medische afkortingen voorkomen met dierlijke geneesmiddelen.
de twee afkorting systemen die gewoonlijk worden onderwezen in diergeneeskundige en medische scholen zijn het Latijnse apothekersysteem en het avoirdupois systeem. Beide systemen zijn vatbaar voor verkeerde interpretaties als gevolg van slecht geschreven vakmanschap of onbekendheid met de afkortingen. Na het bekijken van rapporten over problemen met dierlijke geneesmiddelen, vond CVM dat de afkorting “SID” (eenmaal daags) in recepten verkeerd werd geïnterpreteerd als “BID” (tweemaal daags) en “QID” (vier keer per dag), resulterend in drugoverdoses voor de patiënten. Voor een geneesmiddel met een sterke correlatie tussen de dosis en de ernst van de bijwerkingen, kan een overdosis ernstige gevolgen hebben.
medicatiefouten bij dieren komen niet alleen voor in dierenklinieken, maar ook in apotheken waar apothekers en apotheektechnici mogelijk niet bekend zijn met diergeneeskundige afkortingen.
Back to the top
twee gevallen in punt
CVM hebben de volgende meldingen ontvangen van medicatiefouten bij dieren:
- een verbaal voorschrift voor een hond voor “Leukeran 2 mg SID gedurende 10 dagen” werd getranscribeerd als “BID gedurende 10 dagen.”De hond kreeg de drug tweemaal daags gedurende 10 dagen en stierf. De afkorting” SID ” was onbekend bij de apotheker en hoewel de doodsoorzaak onbekend is, kan de resulterende overdosis hebben bijgedragen.
- een geschreven recept voor een kat voor “Ursodiol 250 mg tablet, geef ½ tablet SID” werd verkeerd geïnterpreteerd als “Geef ½ tablet QID.”De kat kreeg twee dagen lang een overdosis, maar kreeg gelukkig alleen diarree.
terug naar boven
andere problematische Afkortingen
veel gemelde gevallen van medicatiefouten bij mensen omvatten het gebruik van “U” voor eenheden en “µg” of “mcg” voor microgram. Er zijn gevallen geweest van fatale tienvoudige insulineoverdoses bij mensen door de verkeerde interpretatie van de afkorting “U” (voor eenheden) wanneer de “U” een getal in een schriftelijk voorschrift nauwkeurig volgt. Bijvoorbeeld, ” 10U “voor” 10 eenheden “kan gemakkelijk verkeerd worden gelezen als” 100 eenheden”, wat resulteert in een patiënt die tien keer de beoogde dosis krijgt. Ook kunnen de afkortingen “mcg” en “µg” (voor microgram) worden verward met ” mg ” (voor milligram), waardoor een 1000-voudige overdosis ontstaat.
soortgelijke fouten kunnen ook voorkomen in de diergeneeskunde.
| Abbreviation used | Intended as | Misread as |
|---|---|---|
| U | Units | 0 (zero) |
| IU | International Units | IV (intravenously) |
| mcg or µg | Microgram | mg (milligram) |
| SID | Once daily | BID (twice daily) and QID (four times daily) |
| TIW | Three times a week | Drie keer per dag |
| Qhs | Bij het slapen gaan | Elk uur |
Terug naar boven
Slepend en Voorloopnullen
Medicatie-fouten worden ook veroorzaakt door het gebruik van volgnullen en niet met voorloopnullen wanneer schrijven doses. De FDA heeft meldingen van bijwerkingen ontvangen die tienvoudige drugoverdoses impliceren die bij mensen wegens een geschreven voorschrift voorkomen of gebruikend een volg nul of niet gebruikend een leidend nul. Soortgelijke fouten bij dieren kunnen voorkomen.
een dosis van” 5 mg”, geschreven met de nul als” 5,0 mg”, kan bijvoorbeeld verkeerd worden gelezen als” 50 mg”, wat resulteert in een tienvoudige overdosering. Evenzo, een” 0,5 mg “dosis geschreven zonder de eerste nul als”.5 mg “kan gemakkelijk worden verward met” 5 mg”, wat ook resulteert in een tienvoudige overdosis.
Dit soort medicatiefouten komen voor bij recepten die zowel voor commercieel bereide geneesmiddelen als voor samengestelde geneesmiddelen zijn geschreven.
Back to the top
FDA ‘ s initiatief
FDA heeft vele gedocumenteerde gevallen van medicatiefouten bij mensen geanalyseerd in een poging om deze fouten te voorkomen. CVM ‘ s Office of Surveillance and Compliance heeft meldingen van medicatiefouten bij dieren geïdentificeerd die vergelijkbaar zijn met de medicatiefouten bij mensen. Gelukkig zijn medicatiefouten te voorkomen. Door de lessen uit de menselijke geneeskunde toe te passen op de diergeneeskunde, kunnen dierenartsen voorkomen dat ze soortgelijke fouten maken bij dieren.
manieren om medicatiefouten te vermijden
- schrijf het voorschrift volledig uit, inclusief de naam van het geneesmiddel en het doseringsschema. Het volledige doseringsregime omvat de dosis, frequentie, duur en toedieningsweg van het toe te dienen geneesmiddel.
- gebruik bij het uitschrijven van een dosis geen nul aan het einde, maar wel een nul aan het begin.
- bij het inroepen of uitschrijven van een recept voor menselijk geneesmiddel voor dieren, moet het volledige recept mondeling worden vermeld of uitgeschreven, omdat sommige apothekers mogelijk niet bekend zijn met veterinaire afkortingen.
- overweeg het gebruik van een geautomatiseerd receptsysteem om verkeerde interpretatie van het handschrift te minimaliseren.
- educatieve programma ‘ s moeten worden overwogen op het niveau van de veterinaire school om leerlingen te leren over de gevaren van het gebruik van afkortingen.
Back to the top
melding van ADE ‘s
een bijwerking, ook wel” adverse drug experience ” of ” ADE ” genoemd, is een ongewenste bijwerking geassocieerd met het gebruik van een geneesmiddel, of het ontbreken van een gewenst effect. Een medicatiefout kan resulteren in een ADE. Dierenartsen worden aangemoedigd om alle ADE ‘s, inclusief ADE’ s veroorzaakt door medicatiefouten, aan CVM te melden. ADE-rapporten helpen CVM de frequentie en ernst van medicatiefouten bij dieren te bepalen. De informatie die uit ADE-rapporten wordt verzameld, kan CVM ook helpen bij het ontwikkelen van voorlichtingsprogramma ‘ s om medicatiefouten bij dieren te voorkomen.
instructies voor het melden van een ADE zijn te vinden op de website van CVM op: hoe bijwerkingen en productproblemen van geneesmiddelen en hulpmiddelen bij dieren te melden.
http://www.nccmerp.org/
voor de volledige lijst met foutgevoelige afkortingen van ISMP, zie http://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf.
terug naar boven