ASCCP heeft onlangs zijn op risico gebaseerde Management Consensus Guidelines for Abnormal cervicale kankerscreening Tests and Cancer Precursors 1 gepubliceerd . De nieuwe consensus guidelines zijn een update van de 2012 ASCCP management guidelines en werden ontwikkeld met input van 19 stakeholderorganisaties, waaronder ACOG, om aanbevelingen te doen voor de zorg van patiënten met abnormale resultaten van de screening op baarmoederhalskanker. ACOG onderschrijft officieel de nieuwe management guidelines, die Practice Bulletin No.140, Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Test Results and Cervical Cancer Precursors bijwerken en vervangen.
belangrijke Updates
hoewel veel van de managementaanbevelingen ongewijzigd blijven ten opzichte van de richtsnoeren van 2012, zijn er verschillende belangrijke updates (Kader 1). In tegenstelling tot de 2012 ASCCP-richtlijnen die gebaseerd waren op testresultaten-gebaseerde algoritmen, volgen de nieuwe consensusrichtlijnen een risicogebaseerde benadering om de behoefte aan surveillance, colposcopie of behandeling te bepalen. Daarnaast bevelen de richtlijnen nu aan om de screeningsgeschiedenis van een patiënt te overwegen, samen met de huidige testresultaten, om de klinische besluitvorming te begeleiden.
Kader 1. Essentiële veranderingen ten opzichte van eerdere richtlijnen voor behandeling
- aanbevelingen zijn gebaseerd op risico, niet op resultaten.
- aanbevelingen voor colposcopie, behandeling of surveillance zullen gebaseerd zijn op het risico van een patiënt op CIN 3+, bepaald door een combinatie van huidige resultaten en voorgeschiedenis (inclusief Onbekende voorgeschiedenis). Dezelfde huidige testresultaten kunnen verschillende managementaanbevelingen opleveren, afhankelijk van de geschiedenis van recente testresultaten.
- herhaal humaan papillomavirus (HPV)-test of cotesting na 1 jaar wordt aanbevolen voor patiënten met kleine screeningafwijkingen die duiden op HPV-infectie met een laag risico op onderliggende CIN 3+ (bijv. HPV-positieve, laaggradige cytologische afwijkingen na een gedocumenteerde negatieve screening HPV-test of cotest).
- versnelde behandeling was een optie voor patiënten met hooggradige plaveiselcel intra-epitheliale laesie (HSIL) cytologie in de 2012 richtlijnen; deze richtlijnen zijn nu beter gedefinieerd.
- bij niet-zwangere patiënten van 25 jaar of ouder wordt de voorkeur gegeven aan een versnelde behandeling, gedefinieerd als een behandeling zonder voorafgaande colposcopische biopsie die CIN 2+ aantoont, wanneer het directe risico op CIN 3+ ≥ 60% is en aanvaardbaar is voor patiënten met risico ‘ s tussen 25% en 60%. Versnelde behandeling heeft de voorkeur voor niet-zwangere patiënten van 25 jaar of ouder met HSIL-cytologie en gelijktijdige positieve tests voor HPV-genotype 16 (HPV 16) (d.w.z. HPV-16-positieve hsil-cytologie) en nooit of zelden gescreende patiënten met HPV-positieve hsil-cytologie ongeacht HPV-genotype.
- Gedeelde besluitvorming dient te worden gebruikt wanneer een versnelde behandeling wordt overwogen, in het bijzonder voor patiënten die zich zorgen maken over de mogelijke impact van de behandeling op de zwangerschapsuitkomsten.in de Verenigde Staten wordt de voorkeur gegeven aan Excisionele behandeling boven ablatieve behandeling voor histologische HSIL (CIN 2 of CIN 3). Excisie wordt aanbevolen voor adenocarcinoom in situ (AIS).
- observatie verdient de voorkeur boven behandeling van CIN 1.
- histopathologische rapporten gebaseerd op lagere anogenitale Plaveiselterminologie (LAST)/aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor het rapporteren van histologische HSIL dienen CIN 2 of cin 3-kwalificeerders te omvatten, d.w.z., HSIL (CIN 2) en HSIL (CIN 3).
- bij alle positieve primaire HPV-screeningstests, ongeacht genotype, moeten aanvullende reflex-triagetesten worden uitgevoerd met hetzelfde laboratoriummonster (bijv. reflexcytologie).
- aanvullende tests met hetzelfde laboratoriummonster worden aanbevolen, omdat de bevindingen de praktijk van colposcopie kunnen beïnvloeden. Bijvoorbeeld, die HPV-16 positieve hsil cytologie kwalificeren voor versnelde behandeling.
- HPV 16 of 18 infecties hebben het hoogste risico op CIN 3 en occulte kanker, dus aanvullende evaluatie (bijv. colposcopie met biopsie) is noodzakelijk, zelfs als de cytologische resultaten negatief zijn.
- als HPV 16 of 18-tests positief zijn en aanvullende laboratoriumtests met hetzelfde monster niet haalbaar zijn, moet de patiënt direct overgaan tot colposcopie.
- voortgezette surveillance met HPV-testen of cotesting met intervallen van 3 jaar gedurende ten minste 25 jaar wordt aanbevolen na behandeling en initiële behandeling na behandeling met histologische HSIL, CIN 2, CIN 3 of AIS. Voortgezette surveillance met tussenpozen van drie jaar langer dan 25 jaar is aanvaardbaar zolang de levensverwachting en het vermogen van de patiënt om gescreend te worden niet significant in het gedrang komen door ernstige gezondheidsproblemen.
- in de richtsnoeren van 2012 werd aanbevolen om terug te keren naar 5-jaars screeningsintervallen en werd niet gespecificeerd wanneer de screening moest worden beëindigd. Nieuw bewijs geeft aan dat het risico verhoogd blijft gedurende ten minste 25 jaar, zonder bewijs dat behandelde patiënten ooit terugkeren naar risiconiveaus die verenigbaar zijn met intervallen van 5 jaar.
- Surveillance met cytologie alleen is alleen aanvaardbaar als testen met HPV of cotesting niet haalbaar is. Cytologie is minder gevoelig dan HPV-testen voor detectie van prekanker en wordt daarom vaker aanbevolen. Cytologie wordt aanbevolen met intervallen van 6 maanden wanneer HPV-testen of cotesting jaarlijks wordt aanbevolen. Cytologie wordt jaarlijks aanbevolen wanneer intervallen van 3 jaar worden aanbevolen voor HPV of cotesting.
- humane papillomavirusbepalingen die zijn goedgekeurd voor screening door de Food and Drug Administration (FDA), moeten worden gebruikt voor de behandeling overeenkomstig hun wettelijke goedkeuring in de Verenigde Staten. (Opmerking: alle HPV-tests in hebben alleen betrekking op tests voor HPV-typen met een hoog risico).
- voor alle behandelingsindicaties mogen HPV mRNA-en HPV-DNA-tests zonder goedkeuring van de FDA voor primaire screening alleen alleen worden gebruikt als cotest met cytologie, tenzij er voldoende, rigoureuze gegevens beschikbaar zijn om het gebruik van deze specifieke tests in de behandeling te ondersteunen.herdrukt met toestemming van Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus richtlijnen voor abnormale baarmoederhalskanker Screening Tests en kanker voorlopers. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.
Risk-Based Framework
de nieuwe richtlijnen geven risicodrempels voor klinische actie (Tabel 1) en stellen risicoschattingen op voor de ontwikkeling van cervicale intra-epitheliale neoplasie graad 3 (CIN 3), adenocarcinoom in situ of kanker (d.w.z. CIN 3+) voor verschillende combinaties van testresultaten. De CIN 3+ risicoschattingen werden berekend op basis van gegevens van een prospectieve longitudinale cohort van patiënten uit Kaiser Permanente Noord-Californië en gevalideerd met behulp van verschillende andere datasets. Teams van deskundigen en belanghebbenden, waaronder pleitbezorgers van patiënten, ontwikkelden de klinische actiedrempels voor elke managementoptie (Tabel 1).
Tabel 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management
Management Option Clinical Action Threshold Expedited treatment preferred* ≥ 60%† Expedited treatment or colposcopy acceptable* 25% to < 60%† Colposcopy recommended 4% to < 25%† Repeat test in 1 year 0.55% tot < 4%‡ Herhaal de test in 3 jaar 0.15% tot < 0.55%‡ Terug naar de routine screening op 5-jarige intervallen < 0.15%‡ *Voor nonpregnant patiënten van 25 jaar of ouder.
†verwijst naar onmiddellijk CIN 3 + risico.
‡verwijst naar 5-jaar CIN 3 + risico.gegevens van Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus richtlijnen voor abnormale baarmoederhalskanker Screening Tests en kanker voorlopers. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.
naast de testresultaten werd rekening gehouden met het CIN 3+ – risico voor een aantal individuele risicofactoren zoals screeningsgeschiedenis, leeftijd en immunosuppressie, die door de consensuspanels werden beoordeeld. Een van de belangrijkste updates van de richtlijnen is de erkenning van het belang van eerdere humane papillomavirus (HPV) testresultaten. Nieuwe abnormale screeningtestresultaten na een negatieve HPV-test in de voorgaande 5 jaar wijzen op nieuwe, in tegenstelling tot persisterende, HPV-infectie. Deze patiënten hebben ongeveer de helft van het CIN 3+ risico van patiënten met onbekende eerdere testresultaten en kunnen nu veilig worden triaged aan surveillance, in plaats van onmiddellijke colposcopie te ontvangen.
Risicoschattingen zijn ingedeeld in risicotabellen op basis van het huidige testresultaat en de voorgeschiedenis. Beslissingsondersteunende hulpmiddelen (zie het onderdeel implementatie) zijn beschikbaar om artsen te helpen de CIN 3+ – risicoschatting voor een individuele patiënt uit de risicotabellen te vinden en dat risico vervolgens te vergelijken met de klinische actiedrempel om de volgende stap voor de patiënt te bepalen.
naast het mogelijk maken van meer geïndividualiseerde klinische zorg, zal het nieuwe risicogebaseerde managementparadigma de integratie van nieuwe screenings-en managementtechnologieën in de klinische besluitvorming vergemakkelijken en rekening houden met veranderingen in de ziekteprevalentie in de loop van de tijd. De risicodatabank zal verder worden bijgewerkt naarmate nieuwe testmethoden en follow-upgegevens ontstaan, en het nieuwe kader zal het beheer dienovereenkomstig en consistent kunnen aanpassen. Als de HPV-vaccinatiepercentages bijvoorbeeld stijgen, zal de prevalentie van CIN 3+ naar verwachting afnemen, wat de voorspellende waarden van de screeningtest zal beïnvloeden. Als gevolg daarvan kunnen de risicoschattingen in verband met sommige combinaties van screeningtests veranderen. Het nieuwe risicogebaseerde paradigma zal de richtlijnen in staat stellen zich aan te passen door de herziene risicoschattingen te matchen met de vaste klinische actiedrempels.
implementatie
De nieuwe richtsnoeren voor het beheer zijn lang en bevatten zes ondersteunende documenten (zie het hoofdstuk “middelen”). Om artsen te helpen door deze informatie te navigeren en de implementatie te vergemakkelijken, is een gratis webgebaseerd instrument voor beslissingsmanagement ontwikkeld (https://app.asccp.org/). Daarnaast is een smartphone-app beschikbaar tegen nominale kosten voor zowel Android-als iOS-platforms (https://www.asccp.org/mobile-app). Toekomstige richtsnoeren zullen snel worden verspreid door de apps en web-based tool, alsmede door middel van klinische richtsnoeren.