De ontdekking van effectieve tuberculose (TB) geneesmiddelen, te beginnen met streptomycine in 1944, resulteerde in een dramatische daling van het aantal sterfgevallen als gevolg van de ziekte. In de First Nations bevolking van Saskatchewan daalde het TB-sterftecijfer van 63,1 per 10.000 mensen in 1933 tot 21,0 per 10.000 in 1953 (Fig. 7). Onbehandelde TB heeft vaak een langdurig verloop, met schattingen van de gemiddelde tijd tot overlijden of zelfgenezing in het bereik van 2 tot 3 jaar . Onze a priori verwachting was dat de lengte van het sanatorium opname zou afnemen na de ontdekking van effectieve TB drugs. In plaats daarvan vonden we bewijs dat suggereert dat de intramurale behandeling van First Nations TB-patiënten uitgebreid nadat nieuwe geneesmiddelen behandelingen beschikbaar kwamen.
First Nations TB-patiënten in het midden van de twintigste eeuw ondergingen langdurige ziekenhuisopnames: mediaan 396 (bereik: 3-3017) dagen voor opnames die plaatsvonden tussen 1933 en 1959. In de loop van het onderzoeksinterval nam het aantal eerste opnames toe, en de lengte van de eerste opnames nam over het algemeen toe en stabiliseerde zich vervolgens in de late jaren 1950. we vonden ook dat de overnamepercentages tijdens de gegevensverzamelingsperiode stegen, van ongeveer 35% van alle opnames in de mono – en duale-therapie tijdperken tot meer dan 50% in de triple-therapie tijdperken. De lengte van de toelating schommelde tussen tijdperken die geassocieerd werden met progressief effectievere behandelingen van TB: een demografisch vergelijkbare patiënt zou verwachten te worden opgenomen voor 32 (10.2%) minder dagen in de mono-therapie (streptomycine) era in vergelijking met de pre-chemotherapie era, wat erop wijst dat het gebruik van het geneesmiddel werd geassocieerd met een verkort interval tot klinische genezing en/of overlijden. Om deze trend om te buigen, werden patiënten in het duale-therapie (streptomycine en PAS) en triple-therapie (streptomycine, PAS en INH) Tijdperk gemiddeld 76 (24%) en 61 (19%) dagen langer opgenomen dan respectievelijk in het pre-chemotherapie Tijdperk. Dit zou kunnen betekenen evoluerende doelen van behandeling en / of veranderingen in de standaard voor wat klinische genezing vormde. Het lagere sterftecijfer en het stijgende terugnamepercentage in het postchemotherapietijdperk wijzen erop dat de vooruitgang in de behandeling met tbc de patiënten in leven heeft gehouden, ook al was de behandeling, zoals bij monotherapie , mogelijk niet effectief genoeg om de patiënt te genezen. We merken op dat sommige patiënten opgenomen in de mono-therapie Tijdperk, die zoals gedefinieerd is slechts 2 jaar, waarschijnlijk veranderd regimes tijdens hun opname gezien het feit dat de mediane opname lengtes tijdens dat tijdperk naderde 1 jaar (Fig. 2). Echter, rekening houdend met alle tijdperken voorafgaand aan effectieve therapie, vinden we een significante verandering in de opname voor en na de komst van triple-therapie: na 1952, en de ontdekking van INH, vinden we een significante toename van het aantal patiënten dat de therapie in deze drie sanatoria voltooid, indicatief voor de effectiviteit van triple-therapie (tabel 3).
we stelden ook vast dat de lengte van de toelating varieerde als functie van de status bij toelating, instelling van toelating, en als reactie op de interactie tussen leeftijd en geslacht. Deze variatie wordt verwacht gezien wat we weten van TB klinisch (langere behandeling is vereist voor uitstrijkpositieve longziekte) en van de onderliggende gegevens (Fig. 3, Tabel 1). De bovenstaande voorspellende variabelen gaven samen evenveel variabiliteit in toelatingslengte Als jaar van toelating. Het meest opvallende verschil in opname lengte is over uitstrijkje status, met patiënten uitstrijkje positief bij opname blijven gemiddeld 57% langer dan demografisch vergelijkbare uitstrijkje negatieve patiënten. Uitstrijkje positiviteit is een indicator van de ernst van de ziekte en dit resultaat geeft aan dat ons model presteert zoals verwacht. Hoewel niet statistisch significant in het model, vinden we dat de lengte van de behandeling varieerde tussen diagnoses, met de langste voorspelde lengte van de behandeling (520 dagen) geassocieerd met de meest ernstige diagnose, gedissemineerde ziekte.de periode na de Tweede Wereldoorlog in West-Canada was een periode van intensivering van de preventie-en zorginspanningen voor tuberculose, waaronder actief toezicht op de gehele bevolking, wat erop wijst dat de vertraging tussen het begin van de ziekte en de opname in een sanatorium gedurende deze periode relatief kort kan zijn geweest en dat de totale duur van de ziekte niet aanzienlijk langer is geweest dan de hier geschatte behandelingsduur. Vaak geciteerde schattingen verkregen voor moderne, post-chemotherapie gegevens, van de duur van onbehandelde, actieve TB infectie vóór zelf-genezing of overlijden zijn ongeveer 2 jaar . Uit een meta-analyse van pre-chemotherapie studies naar tuberculose incidentie, prevalentie en mortaliteit bleek echter dat de gemiddelde duur van onbehandelde TB bij HIV-negatieve patiënten ongeveer 3 jaar was tot overlijden of zelfgenezing . Uit de niet gemodelleerde gegevens blijkt dat de mediane lengte van de opname 297 dagen (9,8 maanden) was in het pre-chemotherapietijdperk, 212 dagen (7,0 maanden) in het mono-therapie-Tijdperk, 518 dagen (17,0 maanden) in het duale-therapie-tijdperk en 437 dagen (14,4 maanden) in het triple-therapie-Tijdperk. Model-aangepaste mediane toelatingslengtes uit de regressieanalyse zijn: 316 dagen (10.4 maanden) in het pre-chemotherapie-Tijdperk, 284 dagen (9,3 maanden) in het mono-therapie-Tijdperk, 392 dagen (12,9 maanden) in het duale-therapie-tijdperk en 377 dagen (12,4 maanden) in het triple-therapie-Tijdperk. Dit suggereert dat in het ontluikende antibioticumtijdperk, het effect van de behandeling van TB op het verkorten van de ziekteduur bescheiden was. Het is opvallend dat meer dan 1 jaar ziekenhuisopname noodzakelijk werd geacht om klinische genezing te bereiken, zelfs in het tijdperk van de triple therapie. Ter vergelijking, de huidige richtlijnen voor de klinische praktijk adviseren 26 weken (6.5 maanden) van combinatietherapie met antibiotica voor de behandeling van geneesmiddelgevoelige pulmonale TBC .de Midden decennia van de twintigste eeuw waren een tijd van overgang in de behandeling van TBC. In 1948 begon de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) met een huismiddelenprogramma dat TBC-behandeling adviseerde in een poliklinische setting . Echter, volledige poliklinische behandeling werd niet bereikt tot het volgende decennium: behandelingsrichtlijnen uit de jaren 1950 , met inbegrip van aanbevelingen uit een klinische studie van TBC-behandeling in 1953, aanbevolen triple-therapie antibioticakuren van 18-24 maanden om genezen status te bereiken . Het werd aanbevolen om de behandeling in een intramurale setting toe te dienen, ten minste totdat de patiënt niet langer besmettelijk was . Tegen 1959 waren prominente TB-onderzoekers ervan overtuigd dat TB van begin tot eind op poliklinische basis kon worden behandeld en tegen 1965 werd de TB-behandeling in Canada overgeschakeld van intramurale behandeling naar een huismiddelenprogramma . We zien dat de First Nations patiënten werden behandeld als inpatienten tijdens dit transitie decennium voor wat lijkt te zijn de gehele aanbevolen kuur van de behandeling (gemiddeld 16,3 maanden). Sanatoriumbehandeling daalde snel in Canada vanaf het midden van de jaren 1950 tot de meeste sanatoria werden gesloten in de late jaren 1960 .
We vonden dat de toelatingslengten toenamen naarmate de behandelingsmethoden effectiever werden, samen met een toename in het totale aantal First Nations-patiënten dat werd opgenomen in sanatoria. Medische historici hebben gewezen op opvallende verschillen in TBC-beleid toegepast op de bevolking van First Nations in dit tijdperk . Een mogelijke verklaring van onze observatie van geïntensiveerde intramurale behandeling van First Nations-patiënten met TB bij de komst van de chemotherapie is een verschuiving naar poliklinische TB-behandeling voor de niet-First Nations-bevolking , mogelijk gemaakt door de ontdekking van PAS in 1946 en Inh in 1952 , die oraal werden ingenomen, in tegenstelling tot streptomycine, dat intraveneus werd ingenomen . Toen niet-First Nations-patiënten werden overgeheveld naar poliklinische behandeling en het sanatoriumsysteem dreigde te vervagen tot veroudering, werd in 1945 een voorstel gedaan om 1390 nieuw vrijgekomen bedden te openen voor First Nations-patiënten . Voorafgaand aan de jaren 1940, sanatorium behandeling was niet breed beschikbaar voor First Nations TB-patiënten en werd niet krachtig voortgezet tot het 1945 voorstel, maar bedden niet beschikbaar tot 1950 . Ondanks effectieve chemotherapie en de groeiende haalbaarheid van poliklinische behandeling, institutionalisering en isolatie bleven primaire doelen van First Nations gezondheidszorg beleid in Saskatchewan . Medische historici hebben gesuggereerd dat een dergelijk beleid werd ontworpen om de belangen van zorginstellingen en hun werknemers te beschermen, omdat verbeteringen in de preventie en zorg van tuberculose het moeilijk maakten om voortdurende toewijzing van middelen aan gespecialiseerde ziekenhuizen en personeel te rechtvaardigen . Stijgende overnamepercentages (Fig. 6) bevestigen dat er inderdaad nieuwe bedden beschikbaar kwamen tijdens de twee – en drievoudige-therapie tijdperken en geven ook aan dat de antibioticaregimes steeds effectiever waren, waarbij meer patiënten lang genoeg overleefden om opnieuw te worden toegelaten. Bijgevolg vond de piek sanatoria opname jaar voor de gehele Saskatchewan First Nations bevolking plaats in 1953 . Onze analyses laten een soortgelijk patroon zien, waarbij zowel de eerste als de totale opnames in 1954 een piek bereikten in de drie sanatoria in deze dataset (Fig. 5). Dit valt samen met de toegenomen beschikbaarheid van drievoudige behandeling en sanatorium bedden ter beschikking gesteld aan de First Nations bevolking.
het is niet verwonderlijk dat we voor het midden van de jaren veertig lage en hoge sterftecijfers zien. het was toen bekend dat pre-chemotherapie therapieën en monotherapie niet erg effectief waren . Duale therapie was iets effectiever, hoewel het sterftecijfer nog steeds hoger was dan bij drievoudige therapie . Tegen het midden van de jaren 1950 was het duidelijk dat triple therapie effectief was, met INH als de meest effectieve van de drie antibiotica . De medische historici hebben verondersteld dat de isolatie in sanatoria een belangrijke drijfveer in het verminderen van tbincidentie in deze bevolking was . We vinden enige steun voor deze hypothese aangezien het sterftecijfer begon te dalen in het midden van de jaren 1940, voordat meer effectieve triple-therapie beschikbaar was (Fig. 7). Medische geschiedenissen en uit de eerste hand rekeningen beschrijven de ernstige ontberingen geassocieerd met TB behandeling voor First Nations tijdens dit tijdperk . De moeilijkheid om zo ‘ n langdurige ziekenhuisopname te verdragen wordt benadrukt door onze bevinding dat naarmate de behandelingsduur werd geregulariseerd en de opname lengtes in de jaren 1950 toenamen, het percentage patiënten dat verloren ging voor follow-up, in deze studie gecategoriseerd als degenen die tegen medisch advies vertrokken of werden uitgezet, toenam (Fig. 5). Bovendien blijkt dat de meeste TBC-sterfgevallen zich voordeden in het ziekenhuis, in plaats van thuis, bij patiënten die oorspronkelijk in het ziekenhuis waren opgenomen (tabel 3, Fig. 5), met de nadruk op de zware en isolerende aard van de behandeling van tuberculose in dit tijdperk.
beperkingen
onze analyses weerspiegelen de duur van de behandeling, in plaats van de duur van de ziekte, dus onze resultaten weerspiegelen het effect van veranderende behandelingsmethoden op de duur van de behandeling, in plaats van de duur van de ziekte. Omdat het sanatorium records geen notities van specifieke behandeling ontvangen bevatten, hebben we elke behandeling Tijdperk ingedeeld door het jaar dat het medicijn werd ontdekt. Dit kan een classificatiefout hebben veroorzaakt bij personen die in de buurt van de afsluitingsjaren zijn toegelaten. Wij geloven dat elke classificatiefout klein was, omdat de gemiddelde patiënt die de therapie voltooide meer dan een jaar werd opgenomen, ver in het nieuwe behandelingstijdperk en waarschijnlijk ten minste een deel van het nieuwe antibioticum kreeg. Het gepoolde regressiemodel leverde slechte fit-statistieken op, maar het is onduidelijk of deze een Artefact van de poolingmethode zijn of een afspiegeling zijn van het model zelf. We verwachten een slechte pasvorm als gevolg van niet-lineariteit van de gegevens, en de associaties van het model zijn nog steeds duidelijk.