Tracheostomie bij kinderen: een oude procedure die nog steeds wordt besproken

tracheostomie is een van de oudste chirurgische ingrepen die in oude geneeskundeboeken worden beschreven. Het werd veel gebruikt in de 19e eeuw tijdens de difterie-epidemieën in Europa, en vervolgens in de 20e eeuw na een reeks verwoestende poliomyelitis-epidemieën in de jaren 1950 . Rond het begin van de 20e eeuw gestandaardiseerde Jackson de indicaties voor tracheostomie, de techniek zelf en de gebruikte instrumenten; hij ontwikkelde anatomisch correcte tracheostomiebuizen en maakte de weg vrij voor verdere verbetering van de techniek.

de rol van tracheostomie in de beademing van ernstig zieke volwassenen is onderschreven door het American College of Chest Physicians om het comfort van patiënten te verbeteren, de incidentie van pneumonie te verminderen en het respiratoir spenen te vergemakkelijken . Volwassenen die klinisch stabiel zijn en een langdurige mechanische beademing nodig hebben, hebben een indicatie voor tracheostomie ; patiënten met acuut respiratoir falen, acute exacerbaties van chronische longziekte, coma en neuromusculaire aandoeningen kunnen dit ook nodig hebben .

hoewel tracheostomie bij volwassenen wordt geaccepteerd, wordt tracheostomie bij kinderen gezien als een agressieve procedure, maar na verloop van tijd is de indicatie bij pediatrische patiënten veranderd van een noodprocedure tijdens difterie-en poliomyelitis-epidemieën in hulp voor kinderen die afhankelijk zijn van hulp bij beademing. Bij kinderen de meest voorkomende indicaties zijn bovenste luchtweg obstructie (craniofaciale malformaties, craniofaciale en tumor, en obstructieve slaapapneu), laryngotracheal afwijkingen (bilaterale stemband verlamming, obstructie van de larynx, ernstige tracheomalacia en subglottische stenose door intubatie bij premature baby ‘ s), nodig voor de lange termijn ventilatie (onomkeerbare neuromuscolar voorwaarden en het centrale zenuwstelsel voorwaarden), chronische respiratoire ziekte (bronchopulmonale dysplasie bij kinderen in de leeftijd van 1 jaar of jonger) en het falen van extubatie .

gegevens over de incidentie van tracheostomie bij geventileerde kinderen ontbreken: in een Canadees onderzoek wordt tracheostomie verwezen bij minder dan 1,5% van de geventileerde kinderen , en Lewis et al. , in een gegevensanalyse van 2.521 ziekenhuizen in de VS, verwijzen naar een percentage van 6,6 kinderen per 100.000 kindjaren. Bij geventileerde volwassenen varieert de incidentie van tracheostomie van 10 tot 24%, afhankelijk van de casusreeks .

optimale timing voor tracheostomie bij kinderen is controversieel en weegt zwaarder dan het risico van de procedure en de verwachte voordelen, waaronder de verkorting van de duur van mechanische beademing, verblijf op de intensive care unit (IC) en ziekenhuis, en de afname van morbiditeit en mortaliteit . Onderzoeken bij geventileerde volwassenen tonen aan dat tracheostomie mediaal moet worden uitgevoerd na 9-13 dagen mechanische beademing . Bij geventileerde kinderen wordt de optie van tracheostomie later voorgesteld, na 21-28 dagen mechanische ventilatie. Een verklaring voor deze vertraging kan de snellere oplossing van acute respiratory distress syndrome bij kinderen zijn in vergelijking met volwassenen .

In de tweejarige longitudinale multicentrische studie met 22 Spaanse ziekenhuizen door Pérez-Ruiz et al. in dit nummer van het European Respiratory Journal worden indicaties, duur en complicaties gerapporteerd bij 249 tracheostomische kinderen in de leeftijd tussen 1 dag en 18 jaar aan het begin van de studie. Voor zover wij weten is dit de grootste caseserie die in de Engelse literatuur over dit onderwerp is gepubliceerd. Bij deze patiënten was de belangrijkste reden voor tracheostomie langdurige beademing, die nodig was als gevolg van verschillende onderliggende aandoeningen; de mediane leeftijd van de kinderen die de procedure ondergingen was 6 maanden, met een breed scala van leeftijd (van 1 dag tot 17 jaar). 92 kinderen (36,9%) hadden tijdens de studieperiode mechanische ventilatie nodig, hetzij op de intensive care, hetzij thuis, wat de noodzaak van langdurige verpleging naar tracheostomie aantoont. In een enquête in het Verenigd Koninkrijk kregen 933 kinderen jonger dan 17 jaar langdurige beademing en werd 22% van hen tracheostomie toegediend . Slechts 9% van alle patiënten werd behandeld in ziekenhuisafdelingen, terwijl 91% thuis werd verzorgd; deze gegevens benadrukken het belang van de verpleging en educatieve hulp thuis bij de behandeling van tracheostomie bij deze patiënten. Ook werd in de Spaanse enquête in 79% van de gevallen onderwijssteun verleend, zowel in het ziekenhuis als thuis .

de duur van tracheostomie bij mechanisch geventileerde kinderen kan afhangen van verschillende factoren, met name onderliggende aandoeningen, zoals neuromusculaire aandoeningen of neurologische aandoeningen, craniale misvormingen, bronchopulmonaire dysplasie en de leeftijd van de patiënten. In het Spaanse artikel varieerde de duur van de tracheostomie van 1 dag tot 19 jaar, met een mediane duur van 34 maanden bij kinderen die tijdens de studieperiode van 2 jaar aanhoudend tracheostomie hadden ondergaan . In 130 kinderen (45.4%) de interventie van tracheostomie werd uitgevoerd onder de leeftijd van 6 maanden, als gevolg van een aandoening die predisponeert voor extubatiefalen en tracheostomie . Bij volwassenen is de duur van mechanische beademing lager dan die waargenomen bij kinderen, afhankelijk van verschillende onderliggende ziekten en van het gebruik van vroege versus vertraagde interventie voor tracheostomie. Rumbak et al. een studie uitgevoerd bij 120 volwassenen waarbij patiënten met een vroege tracheostomie (binnen 48 uur) werden vergeleken met patiënten met een vertraagde interventie (14-16 dagen), en zij toonden aan dat vroege tracheostomie gecorreleerd lijkt te zijn aan een verkorting van de tijd van mechanische beademing. Dezelfde resultaten werden verkregen door flatten et al. en door Möller et al. .

met betrekking tot tracheostomie-gerelateerde complicaties bij kinderen toonden gegevens uit oudere studies een complicatie percentage van 20-40%, 2-3 keer hoger dan bij volwassenen, hoewel in een recente studie een daling is gemeld . Complicaties zijn gerelateerd aan een langdurige cannulatieperiode en aanhoudende onderliggende aandoeningen . De Spaanse studie toonde complicaties bij 46,9% van de kinderen: ernstige obstructie van de tracheostomische canule, infectie gerelateerd aan tracheostomie en accidentele decannulatie waren de meest waargenomen . Om het risico op lokale en algemene complicaties te verminderen, worden verschillende technieken gebruikt om tracheostomie uit te voeren bij volwassenen, zoals percutane dilatationele tracheostomie, nog steeds weinig gebruikt bij kinderen .

het sterftecijfer bij kinderen met tracheostomie in het Spaanse onderzoek is 12.5%, slechts iets lager dan die gerapporteerd door Kollef et al. bij volwassenen met een vroege tracheostomie; het sterftecijfer is hoger bij ernstig zieke patiënten. In de afgelopen jaren heeft de verbetering van de technologie bij kleine kinderen het risico op tracheostomie-gerelateerde sterfte verminderd, zelfs bij zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht .de conclusie is dat tracheostomie wijd en zijd wordt uitgevoerd bij kinderen, ondanks de vooruitgang van niet-invasieve mechanische beademing. Multicentrische studies met grote patiëntencohorten ontbreken echter en sommige aspecten van tracheostomie die nog steeds in discussie zijn, moeten worden verduidelijkt, bijvoorbeeld of, wanneer en hoe tracheostomie moet worden uitgevoerd, en wanneer moet worden gestopt.

Pérez-Ruiz et al. bijdragen aan het levend houden van de belangstelling voor deze oude procedure nog steeds in discussie.

• ©ers 2012

↵

1. Pereira KD,
2. MacGregor AR,
3. Mitchell RB

. Complicaties van neonatale tracheostomie: een 5-jarige beoordeling. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 810-813.

1. Trachsel D,
2. Hammer J

. Indicaties voor tracheostomie bij kinderen. Paediatr Respir Rev 2006; 7: 162-168.

↵

1. Baisch SD,
2. Wheeler WB,
3. Kurachek SC,
4. et al

. Extubatie falen in pediatrische intensive care incidentie en uitkomsten. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 312-318.

↵

1. Pérez-Ruiz E,
2. Caro P,
3. Pérez-Frías J,
4. et al

. Pediatrische patiënten met een tracheostomie. Een multicenter epidemiologische studie. EUR Respir J 2012; 40: 1502-1507.

↵

1. Principi T, Morrison GC, Matsui DM, et al

. Electieve tracheostomie bij mechanisch geventileerde kinderen in Canada. Intensive Care Med 2008; 34: 1498-1502.

↵

1. Lewis CW, Carron JD, Perkins JA, et al

. Tracheotomie bij pediatrische patiënten: een nationaal perspectief. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 523-529.

↵

1. Frutos-Vivar F,
2. Esteban A,
3. Apezteguia C,
4. et al

. Resultaat van mechanisch geventileerde patiënten die een tracheostomie nodig hebben. Crit Care Med 2005; 33: 290-298.

↵

1. Albuali WH,
2. Singh RN,
3. Fraser DD,
4. et al

. Hebben veranderingen in de beademingspraktijk een verbeterd resultaat bij kinderen met acute longbeschadiging? Pediatr Crit Care Med 2007; 8: 324-330.

↵

1. Rumbak MJ,
2. Newton m,
3. Truncale T,
4. et al

. Een prospectieve, gerandomiseerde studie waarbij vroege percutane dilationele tracheotomie wordt vergeleken met langdurige translaryngeale intubatie (vertraagde tracheotomie) bij ernstig zieke medische patiënten. Crit Care Med 2004; 32: 1689-1694.

↵

1. flatten H,
2. Gjerde S,
3. Heimdal JH,
4. et al

. Het effect van tracheostomie op de uitkomst bij patiënten op de intensive care. Acta Anesthesiol Scand 2006; 50: 92-98.

↵

1. Möller MG, Slaikeu JD, Bonelli P, et al

. Vroege tracheostomie versus late tracheostomie op de intensive care afdeling. Am J Surg 2005; 189: 293-296.

↵

1. Alladi, de Rao S,
2. Das K, et al

. Pediatrische tracheostomie: 13 jaar ervaring. Pediatr Surg Int 2004; 20: 695-698.

1. Kremer B, Botos-Kremer AI, Eckel HE, et al

. Indicaties, complicaties en chirurgische technieken voor pediatrische tracheostomies-de update. J Pediatr Surg 2002; 37: 1556-1562.

↵

1. Puhakka HJ, Kero P, Valli P, et al

. Tracheostomie bij pediatrische patiënten. Acta Paediatr 1992; 81: 231-234.

↵

1. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, et al

. Percutane of chirurgische tracheostomie: een meta-analyse. Crit Care Med 1999; 27: 1617-1625.

↵

1. Palmieri TL,
2. Jackson W, Greenhalgh DG

. Voordelen van vroege tracheostomie bij ernstig verbrande kinderen. Crit Care Med 2002; 30: 922-924.

↵

1. Combes, de Luyt CE, Nieszkowska A, et al

. Is tracheostomie geassocieerd met betere resultaten voor patiënten die langdurige mechanische beademing nodig hebben? Crit Care Med 2007; 35: 802-807.

↵

1. Durbin CG Jr

. Technieken voor het uitvoeren van tracheostomie. Respir Care 2005; 50: 488-496.

1. Halum SL,
2. Ting JY,
3. Plowman EK,
4. et al

. Een multi-institutionele analyse van tracheotomie complicaties. Laryngoscoop 2011; 122: 38-45.

↵

1. Raju A,
2. Joseph DK,
3. Diarra C,
4. et al

. Percutane versus open tracheostomie in de pediatrische traumapopulatie. Am Surg 2010; 76: 276-278.

↵

1. Kollef mh,
2. Ahrens TS,
3. Shannon W

. Klinische voorspellers en uitkomsten voor patiënten die tracheostomie nodig hebben op de intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27: 1714-1720.