Thygeson´s superficial punctate keratitis

Beschreven in 1950 door Phillips Thygeson in een case report series, Thygeson de oppervlakkige punctate keratitis (TSPK) is een verraderlijke, chronische en recidiverende aandoening, gekenmerkt door kleine en verhoogde ovaal hoornvlies intra-epitheliale, wit-grijs opaciteiten, uit te breiden tot de gehele voorste oppervlak van het hoornvlies van beide ogen. Corneale laesies vertonen een neiging tot verdeling van het centrale pupilgebied met lichte of afwezige conjunctivale ontsteking en geen verband met systemische ziekte.

Epidemiologie

Er zijn geen specifieke gegevens over de epidemiologie van de ziekte. TSPK kan van invloed zijn op beide geslachten, maar bij vrouwen is een hogere incidentie gemeld. Het begin van de ziekte vindt plaats tussen de tweede en derde decennia van het leven, met een bereik van 2,5 tot 70 jaar oud (mediaan: 29 jaar). Het is waarschijnlijk dat de prevalentie en verspreiding van de ziekte wordt onderschat, aangezien er de afgelopen jaren weinig publicaties te vinden zijn.

Pathofysiologie

de pathofysiologie van TSPK blijft onbekend. Zowel virale als immunologische mechanismen zijn betrokken. Adenovirus, herpes simplex virus, en varicella zoster virus, zijn allemaal betrokken als mogelijke oorzaken van de ziekte. Echter, Braley en Alexander leverden twijfelachtige resultaten die suggereren dat een virus verantwoordelijk kan zijn voor TSPK, en in 1974, Lemp, et al geïsoleerd varicella zoster virus van het hoornvlies oppervlak van een 10-jarige jongen met TSPK. Meer recente studies met behulp van polymerasekettingreactie (PCR), waren niet in staat om varicella zoster virus te detecteren uit ogen met TSPK, op basis van twijfels dit virus is een veroorzaker.

aan de andere kant is ook een immuungebaseerde etiologie voorgesteld, aangezien de aanwezigheid van het HLA-DR3, een klasse-II MHC-molecuul geassocieerd met immuunresponsgenen en meerdere auto-immuunziekten (Gluten enteropathie, Addison ’s en Sjögren’ s syndromen, systemische lupus erythematosus, diabetes mellitus) positief is betrokken bij patiënten met TSPK.

klinische manifestaties

typische laesie bij Thygeson ‘ s oppervlakkige punctate keratitis. Figuur met dank aan Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

de ziekte is gewoonlijk bilateraal, maar kan asymmetrisch zijn. Patiënten ervaren vaak fotofobie, scheuren, branderig gevoel, vreemd lichaam, en irritatie tijdens exacerbaties. Pijn en wazig zien komen ook vaak voor . Roodheid van de ogen of slijmafscheiding kan aanwezig zijn. Het verloop van de ziekte is variabel, een episode kan duren van 1 tot 2 maanden en de remissie kan zo lang als 6 weken. Er wordt aangenomen dat na 4 jaar de ziekte in de meeste gevallen zonder complicaties verdwijnt. Toch zijn er meldingen van patiënten waargenomen in de loop van meer dan 20 jaar met TSPK in een settle van een chronisch gebruik van steroïden, en in een geval, de ziekte duurde 41 jaar.

Thygeson ‘ s Superficial punctate keratitis with Fluoresceine kleuring. Figuur met dank aan Dr.Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

de typische TSPK is een verhoogde of platte ronde-ovale, grijswitachtige laesie, die het centrale intra-epitheliale corneale gebied bezetten zonder onderliggend stromaal oedeem of ontsteking. De acute laesie kan minimaal vlekken met fluoresceïne, en kan al dan niet vlekken met vitale kleurstoffen (rose bengal of lissamine groen). In gevallen, de laesie wordt beschreven als sterrenhemel, en in de late stadia, een sub-epitheliaal litteken kan worden opgemerkt. Ongeveer 20 van hen zijn aanwezig in elk oog, maar tot 50 laesies zijn gemeld. De laesies hebben de neiging om te verdwijnen zonder een spoor achter te laten in de loop van 4 tot 6 weken. De gevoeligheid van het hoornvlies wordt gewoonlijk behouden of licht verminderd. De conjunctiva blijft rustig, maar in een paar gevallen, roodheid en filamentvorming kan ook worden gevonden.

pathologie

De histopathologie van TSPK wordt gekarakteriseerd door intra-en intercellulair oedeem op het niveau van het corneale epitheel, evenals exsudaten onder de laesies. Andere afwijkingen zijn gevonden in de subepitheliale zenuw plexus, Bowman ‘ s membraan, en de anterior stroma; deze veranderingen zijn het meest ernstig in ogen met een langere duur van TSPK. Onder confocal microscopie, tonen keratocytes hoogst reflecterende kernen en cellichamen van onregelmatige grootte, oriëntatie, en vorm. Deze veranderingen waren aanwezig onder de intra-epitheliale laesies en in andere gebieden waar laesies niet aanwezig waren. Men vermoedt dat ze gerelateerd zijn aan de duur van de ziekte en ze werden niet gezien bij normale controles. Er is geen bewijs van de aanwezigheid van ontstekingscellen in de gebieden van cornea stroma grenzend aan de intra-epitheliale laesies. In een meer recente studie die confocal microscopie gebruikt, vond Kobayashi drie bevindingen die consistent aanwezig waren in alle patiënten met TSPK: aggregaten van zeer reflecterende afzettingen met een starburst-achtige verschijning die kunnen corresponderen met punctate laesies op de oppervlakkige en basale epitheliale cellagen, invasie van Langerhans cellen op de basale epitheliale laag, en subepitheliale haze.

differentiële diagnose

Op basis van het klinische verloop en de klinische manifestaties van de ziekte, in het bijzonder de typische corneale laesies, zou de diagnose van TSPK geen probleem moeten vormen. Echter, er zijn verschillende klinische entiteiten die kunnen lijken op TSPK en moet worden overwogen in de differentiële diagnose:

1. de Staphylococcus-epitheliale keratitis
2. Pneumokokken conjunctivitis
3. Seborrheic blefaritis
4. Keratoconjunctivitis, droog (syndroom van Sjögren)
5. Neurotrofe keratitis
6. de Blootstelling keratitis
7. Recurrente corneale erosie syndroom
8. Map-dot-fingerprint dystrofie
9. Virale keratitis
10. keratoconjunctivitis Lente
11. Anderen: molluscum contagiosum, trauma.

behandeling

Er zijn in de loop der jaren meerdere therapeutische strategieën voor de behandeling van TSPK uitgeprobeerd, maar geen van deze strategieën is volledig succesvol gebleken. Antibiotica zijn tot nu toe niet effectief geweest. Aan de andere kant hebben antivirale middelen gemengde resultaten opgeleverd. Hoewel milde verbeteringen zijn gemeld met trifluridine therapie, is aangetoond dat idoxuridine aanhoudende subepitheliale spook troebelingen en littekenvorming veroorzaakt, en is daarom gecontra-indiceerd voor TSPK.

topische smeermiddelen zijn slechts effectief voor het gedeeltelijk verlichten van de klinische symptomen van TSPK. Integendeel, topische corticosteroïden worden beschouwd als steunpilaar behandeling voor TSPK omdat ze zeer effectief zijn in het beheersen van zowel de klinische tekenen en symptomen van de ziekte, hoewel er veel niet-bewezen speculaties dat ze het klinische verloop van de ziekte kan verlengen. Een belangrijk punt van behandeling met corticosteroïden voor TSPK is dat ze in de meeste gevallen geleidelijk moeten worden afgebouwd over een lange periode (maanden) totdat een zeldzame, maar regelmatige dosis wordt bereikt (dat wil zeggen wekelijks of tweewekelijks). Het doel van corticosteroïd therapie is het toedienen van de minimale dosering en sterkte mogelijk om de symptomen van TSPK onder controle.

vanwege het therapeutisch succes en veiligheidsprofiel in vergelijking met corticosteroïden is topicaal ciclosporine (CsA) voorgesteld als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met TSPK. CsA is echter niet vergeleken met corticosteroïden in een gecontroleerde klinische studie voor de behandeling van TSPK, en een goed erkend ongemak van topische CsA steekt bij instillatie die therapeutische compliance in gevaar kan brengen.

een ander alternatief voor ernstige TSPK is het gebruik van therapeutische zachte contactlenzen met verlengde slijtage, hoewel mogelijke complicaties zoals microbiële keratitis kunnen voorkomen. Contactlenzen verbeteren de symptomen door de verhoogde corneale laesies en zenuwen te bedekken, die tijdens het knipperen voortdurend in wrijving zijn met het oogvlies conjunctiva.

er zijn enkele gevallen gemeld van patiënten met TSPK die behandeld werden met excimer laser phototherapeutische keratectomie (PTK) met slechts gedeeltelijke verbetering van de tekenen en symptomen, maar met een hoge mate van recidief van de corneale laesies, waardoor het geen alternatief is voor de behandeling van de ziekte.

samenvatting

samengevat zijn de volgende aanbevelingen gedaan met betrekking tot de behandeling van TSPK. Het goedaardige verloop van de ziekte vereist het gebruik van smeermiddel oogdruppels en topische oppervlakte steroïden, bij lage en niet-frequente dosis voor langere perioden met nauwkeurige controle van intraoculaire druk en cataractvorming. Lokale CsA kan worden gebruikt als een alternatieve behandeling voor steroïden, rekening houdend met de mogelijkheid van intolerantie en slechte compliance problemen. In ernstige gevallen kunnen therapeutische contactlenzen met verlengde slijtage worden gebruikt voor de verlichting van symptomen van TSPK, controle op infecties van het hoornvlies en intolerantie. Nadat de diagnose is vastgesteld, kan de ziekte vele jaren duren met een klinisch verloop dat wordt gekenmerkt door wassen en weans en een neiging om te verdwijnen zonder klinische gevolgen.

1. 1.0 1.1 Thygeson P: Superficial punctate keratitis, JAMA 144: 1544, 1950.
2. 2,0 2.1 2. Thyeson P: Further observations on superficial punctate keratitis, Arch Ophthalmol 66: 158, 1962.
3. 3,0 3.1 Braley AEK, Alexander RC: Superficial punctate keratitis: isolation of a virus, Arch Oftalmol 50: 147, 1953
4. 4.0 4.1 Lemp MA, Chambers RW, Lurdy J: Viral isolation in superficial punctate keratitis, Arch Oftalmol 91: 8, 1974.
5. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR voor varicella zoster virus genoom negatief in corneale epitheliale cellen van patiënten met Thygeson oppervlakkige punctaat keratitis. Oog. 2004;18(3):304-5.
6. Connell PP, O ‘ Reilly J, Coughlan S, Collum LM, Power WJ. De rol van gemeenschappelijke virale oculaire pathogenen in thygeson oppervlakkige punctate keratitis. Br J Ophthalmol. 2007;91(8):1038-41.
7. 7,0 7.1 7.2 Darrell RW: Thygeson ‘ s superficial punctate keratitis: natural history and association with HLA-DR3, Trans Am Ophthalmol Soc 79: 486, 1981.
8. 8,0 8,1 8. Tanzer DJ, Smith RE: Superficial punctate keratitis of Thygeson: de langste cursus ooit? Hoornvlies. 1999 Nov;18 (6): 729-30.
9. 9.0 9.1 9.2 Thygeson P: Clinical and laboratory observation on superficial punctate keratitis, Am J Oftalmol 61: 1344, 1966.
10. 10.0 10.1 Cheng L, Young A, Wong A, et al. In vivo confocale microscopie van Thygeson oppervlakkige punctate keratitis. Clin Exp Ophthalmol 2004; 32: 325-7.
11. 11.0 11.1 11.2 Watson SL, Hollingsworth J, Tullo AB. Confocale microscopie van Thygeson ‘ s oppervlakkige keratopathie. Cornea 2003; 22: 294-9.
12. Kobayashi a, Yokogawa H, Kazuhisa S. In Vivo Laser Confocal Microscopy Findings of Thygeson Superficial Punctate Keratitis. Cornea 2011; 30: 675-680. Tabbara KF, Ostler HB, Dawson C, Oh J. Thygeson ‘ s superficial punctate keratitis. Oogheelkunde. 1981;88(1):75-7. 14.1 Nesburn AB, Lowe GH III, Lepoff NJ, et al. Effect van topische trifluridine op Thygeson oppervlakkige punctate keratitis. Oftalmologie 1984; 91: 1188-92.
13. 15,0 15,1 15.2 Goldberg DB, Schanzlin DJ, Brown SI: Management of Thygeson ‘ s superficial punctate keratitis, Am J Ophthalmol 89: 22 1980.
14. Gock G, Ong K, McClellan K. Een klassiek geval van Thygeson ‘ s oppervlakkige punctate keratitis. Aust NZ J Ophthalmol 1995; 23: 76-7
15. Duszak RS. Diagnose en behandeling van Thygeson ‘ s oppervlakkige punctate keratitis. Optometrie 2007; 78, 333-338.
16. 18,0 18,1 18,2 Reinhard T, Sundmacher R: topisch cyclosporine A in Thygeson ‘ s superficial punctate keratitis. Bekijk Alle Resultaten (0) 1999; 237(2):109-112).
17. 19,0 19,1 19.2 Benitez-del Castillo JM, Garcia-Sanchez J. Effect van actuele cyclosporine – A op Thygeson oppervlakkige punctate keratitis. Doc Ophthalmol 1996-7; 93 (3): 193-8.
18. Forstot SL., Bender PS: Treatment of Thygeson ‘ s superficial punctate keratopathy with soft contact lenses, Am J Ophthalmol 88: 186, 1979.
19. 21,0 21.1 Goldstein MH, Feistmann JA, Bhatti MT. PRK-pTK als behandeling voor een patiënt met Thygeson’ oppervlakkige punctaat keratopathie. CLAO J. 2002; 28 (4): 172-3.
20. Fite SW, Chodosh J. Fotorefractieve keratectomie voor bijziendheid in het kader van Thygeson ‘ s oppervlakkige punctate keratitis. Hoornvlies. 2001;20(4):425-6.
21. Netto MV, Chalita MR, Krueger RR. Thygeson ‘ s oppervlakkige punctate keratitis recidief na laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2004;138(3):507-8.
22. Fintelmann RE, Vastine DW, Bloomer MM, Margolis TP. Thygeson oppervlakkige keratitis punctata en littekenvorming. Hoornvlies. 2012 Dec; 31 (12):1446-8.