Dave Thompson
februari 2004
pijn omvat een ongelooflijk gecompliceerde ontelbare fysiochemische reacties die leiden tot de perceptie van een onaangenaam gevoel als gevolg van werkelijke of potentiële weefselschade. Hoewel de volledige complexiteit van het pijnproces buiten het bereik van deze discussie valt, is een begrip van de terminologie en de fundamentele Neurofysiologie die hierbij betrokken zijn nuttig bij het voorkomen en behandelen van ongemak bij onze patiënten.
pijn kan worden geclassificeerd als fysiologische, wat verwijst naar het beschermende mechanisme van het lichaam om weefselschade te voorkomen, of pathologische, die het gevolg is van weefselschade en ontsteking of schade aan een deel van het zenuwstelsel. Pathologische pijn kan verder worden onderverdeeld in categorieën zoals nociceptieve (perifere weefselletsel), neuropathische (schade aan perifere zenuwen of ruggenmerg), viscerale (stimulatie van pijnreceptoren in de thoracale of abdominale ingewanden) en somatische (schade aan andere weefsels dan ingewanden, zoals botten, gewrichten, spieren en huid). Het kan ook tijdelijk worden gedefinieerd als acuut (als gevolg van een plotselinge stimulus, zoals chirurgie of trauma) of chronisch (aanhoudend na de tijd die normaal wordt geassocieerd met weefselschade).
Nociception verwijst naar de verwerking van een schadelijke stimulus die resulteert in de waarneming van pijn door de hersenen. De componenten van nociception omvatten transductie, transmissie, modulatie en waarneming. Transductie is de omzetting van een schadelijke stimulus (mechanische, chemische of thermische) in elektrische energie door een perifere nociceptor (vrije afferente zenuwuiteinde). Dit is de eerste stap in het pijnproces, en kan worden geremd door NSAID ‘ s, opioïden en lokale verdovingsmiddelen. Transmissie beschrijft de voortplanting door het perifere zenuwstelsel via eerste-orde neuronen. De betrokken zenuwvezels omvatten A-delta (snelle) vezels verantwoordelijk voor de aanvankelijke scherpe pijn, C (langzame) vezels die de secundaire doffe, kloppende pijn veroorzaken, en a-beta (tactiele) vezels , die een lagere drempel van stimulatie hebben. De transmissie kan worden verminderd door lokale verdovingsmiddelen en alfa-2-agonisten. Modulatie treedt op wanneer eerste-orde neuronen synapsen met tweede-orde neuronen in de dorsale hoorncellen van het ruggenmerg. Prikkelende neuropeptiden (met inbegrip van, maar niet beperkt tot, glutamaat, aspartaat en substantie P) kunnen de pijnsignalen in oplopende projectie neuronen vergemakkelijken en versterken. Tegelijkertijd dienen endogene (opioïd, serotonerge en noradrenerge) aflopende analgetische systemen om de nociceptieve respons te dempen. Modulatie kan worden beïnvloed door lokale verdovingsmiddelen, alfa-2-agonisten, opioïden, NSAID ‘s, tricyclische antidepressiva (TCA’ s), serotonine-selectieve heropnameremmers (SSRI ‘ s) en NMDA-receptorantagonisten. Perceptie is de cerebrale corticale reactie op nociceptieve signalen die worden geprojecteerd door derde-orde neuronen naar de hersenen. Het kan worden geremd door algemene verdovingsmiddelen, opioïden en alfa-2-agonisten.
hyperreactiviteit (verhoogde gevoeligheid) is een kenmerk van zowel acute als chronische pathologische pijn. Dit is het gevolg van veranderingen in de reactie van het zenuwstelsel (neuroplasticiteit) op perifere en centrale locaties. Perifere Sensibilisatie treedt op wanneer weefselontsteking leidt tot de afgifte van een complexe reeks chemische mediatoren, resulterend in verminderde nociceptor drempels. Dit veroorzaakt een verhoogde reactie op pijnlijke stimuli (primaire hyperalgesie). De centrale Sensibilisatie verwijst naar een verhoging van de prikkelbaarheid van spinale neuronen, gemedieerd gedeeltelijk door de activering van NMDA receptoren in dorsale hoornneuronen. Het netto effect is uitgebreid receptor velden (pijn in naburige gebieden niet onderworpen aan letsel, of secundaire hyperalgesie) en pijnlijke reacties op normaal onschadelijke stimuli (gemedieerd door a-beta vezels en aangeduid als allodynia). De combinatie van perifere en centrale Sensibilisatie resulteert in een toename van de omvang en duur van pijn.
omdat de pijnrespons extreem complex is en bij hetzelfde dier meerdere mechanismen kan optreden (inflammatoir en neuropathisch, acuut en chronisch), kan van geen enkel geneesmiddel bij één dosis worden verwacht dat het bij elke patiënt effectief is. Twee belangrijke concepten moeten in gedachten worden gehouden bij de behandeling van pijn. Preëmptieve analgesie impliceert het initiëren van behandeling alvorens de nociceptieve reactie wordt teweeggebracht, in een poging om de ontwikkeling van perifere en centrale Sensibilisatie te remmen. Multimodale analgesie is de strategie van het combineren van twee of meer pijnstillende geneesmiddelen om een additief of synergetisch effect te bereiken. Dit vermindert de individuele dosering van het geneesmiddel (het verlagen van het risico op bijwerkingen) en werkt het beste wanneer elk geneesmiddel een ander werkingsmechanisme heeft (blokkeert een ander deel van de nociceptieve respons).