Thalamische pijn: anatomische en fysiologische indices van voorspelling

Abstract

thalamische pijn is een ernstige en behandelingsresistente vorm van centrale pijn die zich kan ontwikkelen na een thalamische beroerte. Laesies binnen de ventrocaudal regio ‘ s van de thalamus dragen het hoogste risico om pijn te ontwikkelen, maar de opkomst bij individuele patiënten blijft onmogelijk te voorspellen. Omdat schade aan het Spino-thalamo-corticale systeem een cruciale factor is in de ontwikkeling van centrale pijn, combineerden we in deze studie gedetailleerde anatomische atlas-gebaseerde kartering van thalamische laesies en beoordeling van spinothalamische integriteit met behulp van kwantitatieve sensorische analyse en laser-opgeroepen potentialen bij 42 thalamische beroerte patiënten, van wie 31 thalamische pijn hadden ontwikkeld. Meer dan 97% van de letsels betrof een gebied tussen 2 en 7 mm boven het voorste en achterste commissurale vlak. Hoewel de meeste thalamische laesies verschillende kernen beïnvloedden, vertoonden patiënten met centrale pijn maximale laesieconvergentie op de voorste pulvinaire kern (een belangrijk spinothalamisch doelwit), terwijl het convergentiegebied in de ventrale posterieure laterale kern lag bij pijnvrije patiënten. Beide betrokkenheid van de voorste pulvinaire kern en spinothalamische disfunctie (nociceptieve drempels, laser-opgeroepen potentialen) waren significant geassocieerd met de ontwikkeling van thalamische pijn, terwijl betrokkenheid van ventrale posterieure laterale nucleus en lemniscale disfunctie (positiezin, graphesthesie, pallaesthesie, stereognose, standaard somatosensorische potentialen) op vergelijkbare wijze werden verdeeld bij patiënten met of zonder pijn. Een logistiek regressiemodel dat spinothalamische dysfunctie combineert met betrokkenheid van de anterieure pulvinaire kern aangezien regressoren 93% gevoeligheid en 87% positieve voorspellende waarde voor thalamische pijn hadden. Laesie van spinothalamische afferents aan de posterieure thalamus lijkt daarom bepalend voor de ontwikkeling van centrale pijn na thalamische beroerte. Sorteren van patiënten op verschillende risico ‘ s van het ontwikkelen van thalamische pijn kan worden bereikt op individueel niveau door laesie lokalisatie en functioneel onderzoek van het spinothalamische systeem te combineren. Aangezien de hier voorgestelde methodes geen complexe manipulaties vereisen, kunnen zij aan het werk van routinepatiënten worden toegevoegd, en de resultaten door andere onderzoekers op het gebied worden herhaald.

thalamische pijn kan zich ontwikkelen na een thalamische beroerte en kan ernstig zijn. Vartiainen et al. onthullen dat de patiënten met het hoogste risico op het ontwikkelen van thalamische pijn MRI laesies met betrekking tot de voorste pulvinaire regio, samen met veranderde spinothalamische transmissie onthuld door laser-opgeroepen potentialen. Identificatie van personen die risico lopen, zal de weg vrijmaken voor vroegtijdige behandeling.

Inleiding

thalamische pijn, voor het eerst beschreven door Dejerine and Roussy (1906) , is een verontrustende en behandelingsresistente vorm van centrale post-beroerte pijn (CPSP) die zich kan ontwikkelen na thalamische beroerte. Terwijl 3-8% van alle overlevenden van een beroerte CPSP zal ontwikkelen (Andersen et al. , 1995; Klit et al. , 2011; O ‘ Donnell, 2013) het cijfer stijgt tot 25% in het geval van sensorische beroerte als gevolg van een thalamische laesie ( Paciaroni en Bogoussslavsky, 1998 ; Hansson, 2004 ), en thalamische betrokkenheid wordt beschreven in ongeveer de helft van de patiënten met CPSP ( Bowsher et al. , 1998; Misra et al. , 2008 ).

thalamische pijn is zowel een klinische uitdaging als een wetenschappelijk mysterie: Het is notoir schrijnend, resistent tegen traditionele behandelingen en de onderliggende mechanismen ervan blijven onbekend. Op dit moment blijft het onmogelijk om op individueel niveau te voorspellen wie pijn zal ontwikkelen na een thalamische beroerte, waardoor het moeilijk is om pijnpreventiestudies uit te voeren door farmacologische of andere behandelingen. Omdat variabelen zoals leeftijd van de patiënt, geslacht en lateraliteit van thalamische laesies geen voorspellende waarde hebben (Klit et al. , 2009), pogingen om het optreden van dit syndroom te voorspellen hebben historisch gericht op de anatomische locatie van thalamisch letsel. Er is formele overeenstemming dat thalamische pijn ontwikkelt na een beroerte waarbij het grondgebied van de geniculo-thalamische slagader ( Paciaroni en Bogoussslavsky 1998 ), die opvallend omvat de belangrijkste somatosensorische thalamische kern . Inderdaad, de klassieke beschrijving van het thalamusyndroom door Dejerine en Roussy (1906) correleerde klinische kenmerken met de pathologische bevindingen van een laesie die ‘de uitwendige kern van de thalamus (vooral laterale en achterste delen) omvatte…’. Echter, na veel initiële focus op een laesie van het VPL-complex als determinant van thalamische pijn, werd het geleidelijk duidelijk dat bij veel patiënten met VPL-laesies pijn zich nooit ontwikkelt ( Dejerine and Roussy, 1906; Garcin, 1968 ; Schott, 1995 ; Yezierski, 2002), terwijl CPSP zou kunnen ontstaan na thalamische laesies sparen de VPL ( Mauguiere and Desmedt, 1988). een nieuwe hypothese van thalamische pijn ontstond in de late jaren ‘ 90, die suggereerde dat laesies van het achterste deel van de ventro-mediale kern die specifieke lamina I-projecties kregen (ventrale mediale posterior nucleus, VMpo) voldoende waren om alle kenmerken van thalamische pijn te induceren, via de disinhibitie van een mediale pijnweg die projecteerde naar het voorste cingulaat ( Craig et al. , 1996 ; Craig, 2000). Klinisch-anatomische analyses door verschillende groepen toonden later echter aan dat alle klassieke sensorische kenmerken van het thalamusyndroom, inclusief centrale pijn, kunnen worden veroorzaakt door laesies die de vermeende locatie van de VMpo sparen (Montes et al. 2005; Kim et al. 2007; Krause et al. 2012 ). In de afgelopen jaren, atlas-gebaseerde projectie van MRI laesies bij mensen heeft gesuggereerd dat laesies meest vatbaar voor het genereren van thalamische pijn ontwikkelen op of in de buurt van de grens tussen de VPL en de voorste pulvinaire kern. Dus bij 17 patiënten onderzocht door Krause et al. (2012), de regio ‘ s die het meest geassocieerd zijn met thalamische pijn bevinden zich in de VPL, spaart de VMpo en strekt zich vaak uit tot in de voorste pulvinaire kern, die de enige kern was die betrokken was in drie gevallen. Sprenger et al. ( 2012) rapporteerde dat 9 van de 10 patiënten met thalamische pijn laesies overlapten in een gebied met het label ‘nucleus ventrocaudalis portae’, wat een andere naam is voor de anterior pulvinar nucleus (Tabel 1 in Hirai en Jones, 1989 ; en Lenz et al. , 2010; blz. 126). Bij vier patiënten met CPSP na kleine thalamische laesies, toonde laesie mapping aan dat het letsel was gecentreerd in de ventrocaudale kern, met uitbreiding naar de voorste pulvinaire kern in drie van hen (Kim et al. , 2007 ). Uitbreiding in de anterieure pulvinaire kern van pijn-inducerende thalamische laesies was ook aanwezig in gevallen gemeld door Paciaroni en Bogouslavsky (1988) en door Montes et al. (2005 ; hun Fig. 1 B, plaat A5. 4).

figuur 1

ANOVA interactie histogrammen voor nociceptieve en perceptieve drempels voor laserpulsen. Gegevens van 35 patiënten bij wie de drempels werden beoordeeld met behulp van laserstimuli, en uitgedrukt in mJ/mm 2 . Bij de zes andere patiënten werden de drempels klinisch beoordeeld zonder kwantificering ( n = 4) of gekwantificeerd met behulp van een thermode of een concentrische elektrode (n = 2) en konden niet worden samengevoegd vanwege verschillende meeteenheden.

figuur 1

Tabel 1

klinische gegevens van de 42 patiënten met thalamische beroerte

28-speed dial – 72 – 34 – Pagina – Pune, VPL, LP, Punta – Ja – Ja – OF – Of 29-BEN – 50 – 39 – Pagina – Punk, HORROR, Punta – Ja – Ja – Of – Ja 30-althans – 30 – 49 – Pagina – Lb, LP, ECHTER, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 31-AS – 57 – 9 – Pagina – Pune, VPL, LP, ECHTER, Punta – Of – Of – Ja – Ja

patiënt .	leeftijd .	tijd na beroerte .	pijn/geen pijn .	belangrijkste betrokken kernen .	ssep abnormaal .	Lemniscale disfunctie .	Lep abnormaal .	STT disfunctie .
1-BEAU	69	22	Pain	VPL	ND	Yes	Yes	Yes
2-BELL	53	21	Pain	PuA, CL, MD, PuM	No	No	Yes	Yes
3-BILL	67	12	Pain	PuA, PuM, MD, CM a	No	No	Yes	Yes
4-BOE	53	61	Pain	PuA, VPL, LP, CL, CM, MD, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 5-LAM – 48 – 50 – Pagina – Punk, HORROR, Punta – Of – Of – Ja – Ja 6-L – 46 – 22 – Pagina – ANDERE, MM – Of – Ja – Ja – Ja 7-LEE – 56 – 54 – Pagina – Pune, VPL, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 8-DOOR – 64 – 60 – Pagina – Pune, VPL, Pune – Ja – Ja – Ja – Ja 9-MALO – 61 – 18 – Pagina – Pune, VPL, LP, Klik hier – Ja – Of – Ja – Ja de 10-MAN – 54 – 50 – Pagina – Pune, VPL, HORROR, CM, De tekst – Of – Ja – Ja – Ja 11-MAT – 70 – 6 – Pagina – Pune, VPL, LP, CM – Of – Of – Ja – Ja 12-PANI – 53 – 16 – Pagina – Pune, VPL, V, CM – Ja – Ja – Ja – Ja 13-BROEK – 65 – 32 – Pagina – Pune, VPL, LP, Punta een – Ja – Ja – Ja – Ja 14-P – 44 – 18 – Pagina – Pune, VPL, LP, Punta – OF – Of – Ja – Ja 15 – 39 – 75 – Pagina – Pune, VPL, LP, ECHTER, PNG – Of – Of – Ja – Ja 16-RIVO – 41 – 17 – Pagina Pune, VPL, LP, HORROR, Pune – Of – Of – Ja – Ja 17-ROSS – 63 – 8 – Pagina – Pune, VPL, LP – OF – Of – Ja – Ja 18-ROL – 47 – 24 – Pagina – Pune, VPL, V, CM, MM – OF – Of – Ja – Ja 19-ZEE – 59 – 15 – Pagina – Punk, HORROR, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 20-S – 52 – 9 – Pagina LP, Punta een – Of – Of – Of – Ja 21-DE – 51 – 13 – Pagina – Pune, VPL, VA, HORROR, CM, MM, Punta een – Ja – Ja – Ja – Ja 22-HEBREEËN – 62 – – – Pagina – Punk, HORROR, MD, Punta een – OF – OF – OF – OF 23-co niehr – 40 – 15 – Pagina – Pune, VPL, V, CM, HORROR, Punk, VPI – OF – Of – OF – Ja 24-CHER – 50	–	Pain	PuA, PuM, VL, CL, CM, MD, PuM a	Yes	No	ND	ND
25-FORD	52	–	Pain	PuA, VPL, CL, CM, MD, PuM a	ND	No	ND	Yes
26-LARP	73	–	Pain	PuA, LP, CL, MD, PuM	ND	No	ND	No
27-MICH	69	84	Pain	PuA, VPL, LP, PuM	Yes	Yes	ND	Yes
32-CAST	59	2 (>30)	No pain	VPL, VL, CL	Yes	Yes	No	No
33-DAV	70	3 (>30)	No pain	CL, MD	ND	No	Yes	Yes
34-DEL	40	3 (>30)	No pain	CL, MD	ND	No? ND?	No	No
35-FAR	60	2	No pain	PuA, VPL, PuM	No	No	No	No
36-LIV	58	1 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, VL, CM, PuM a	No	No	No	No
37-MICH	62	2 (>30)	No pain	VPL b	ND	No	No	No
38-MILL	68	4 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, CL, PuM	No	No	Yes	Yes
39-PINC	72	36	No pain	VPL, LP, VL a	Yes	Yes	No	No
40-VERM	66	6 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, PuM	ND	No	Yes	Yes
41-VREL	27	7 (>30)	No pain	VPL, LP, CL, PuM een – OF – Of – Ja – Ja 42 – 78 – 8 – van De pagina – VPL, LP, Punta – OF – Of – OF – Of χ 2 P (Fisher) – χ 2 = 0.12; n.s. – χ 2 = 2.74; n.s. – χ 2 = 10.7; P < 0.005 – χ 2 = 14.7; P < 0.001

patiënt .	leeftijd .	tijd na beroerte .	pijn/geen pijn .	belangrijkste betrokken kernen .	ssep abnormaal .	Lemniscale disfunctie .	Lep abnormaal .	STT disfunctie .
1-BEAU	69	22	Pain	VPL	ND	Yes	Yes	Yes
2-BELL	53	21	Pain	PuA, CL, MD, PuM	No	No	Yes	Yes
3-BILL	67	12	Pain	PuA, PuM, MD, CM a	No	No	Yes	Yes
4-BOE	53	61	Pain	PuA, VPL, LP, CL, CM, MD, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 5-LAM – 48 – 50 – Pagina – Punk, HORROR, Punta – Of – Of – Ja – Ja 6-L – 46 – 22 – Pagina – ANDERE, MM – Of – Ja – Ja – Ja 7-LEE – 56 – 54 – Pagina – Pune, VPL, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 8-DOOR – 64 – 60 – Pagina – Pune, VPL, Pune – Ja – Ja – Ja – Ja 9-MALO – 61 – 18 – Pagina – Pune, VPL, LP, Klik hier – Ja – Of – Ja – Ja de 10-MAN – 54 – 50 – Pagina – Pune, VPL, HORROR, CM, De tekst – Of – Ja – Ja – Ja 11-MAT – 70 – 6 – Pagina – Pune, VPL, LP, CM – Of – Of – Ja – Ja 12-PANI – 53 – 16 – Pagina – Pune, VPL, V, CM – Ja – Ja – Ja – Ja 13-BROEK – 65 – 32 – Pagina – Pune, VPL, LP, Punta een – Ja – Ja – Ja – Ja 14-P – 44 – 18 – Pagina – Pune, VPL, LP, Punta – OF – Of – Ja – Ja 15 – 39 – 75 – Pagina – Pune, VPL, LP, ECHTER, PNG – Of – Of – Ja – Ja 16-RIVO – 41 – 17 – Pagina Pune, VPL, LP, HORROR, Pune – Of – Of – Ja – Ja 17-ROSS – 63 – 8 – Pagina – Pune, VPL, LP – OF – Of – Ja – Ja 18-ROL – 47 – 24 – Pagina – Pune, VPL, V, CM, MM – OF – Of – Ja – Ja 19-ZEE – 59 – 15 – Pagina – Punk, HORROR, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 20-S – 52 – 9 – Pagina LP, Punta een – Of – Of – Of – Ja 21-DE – 51 – 13 – Pagina – Pune, VPL, VA, HORROR, CM, MM, Punta een – Ja – Ja – Ja – Ja 22-HEBREEËN – 62 – – – Pagina – Punk, HORROR, MD, Punta een – OF – OF – OF – OF 23-co niehr – 40 – 15 – Pagina – Pune, VPL, V, CM, HORROR, Punk, VPI – OF – Of – OF – Ja 24-CHER – 50	–	Pain	PuA, PuM, VL, CL, CM, MD, PuM a	Yes	No	ND	ND
25-FORD	52	–	Pain	PuA, VPL, CL, CM, MD, PuM a	ND	No	ND	Yes
26-LARP	73	–	Pain	PuA, LP, CL, MD, PuM	ND	No	ND	No
27-MICH	69	84	Pain	PuA, VPL, LP, PuM	Yes	Yes	ND	Yes
32-CAST	59	2 (>30)	No pain	VPL, VL, CL	Yes	Yes	No	No
33-DAV	70	3 (>30)	No pain	CL, MD	ND	No	Yes	Yes
34-DEL	40	3 (>30)	No pain	CL, MD	ND	No? ND?	No	No
35-FAR	60	2	No pain	PuA, VPL, PuM	No	No	No	No
36-LIV	58	1 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, VL, CM, PuM a	No	No	No	No
37-MICH	62	2 (>30)	No pain	VPL b	ND	No	No	No
38-MILL	68	4 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, CL, PuM	No	No	Yes	Yes
39-PINC	72	36	No pain	VPL, LP, VL a	Yes	Yes	No	No
40-VERM	66	6 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, PuM	ND	No	Yes	Yes
41-VREL	27	7 (>30)	No pain	VPL, LP, CL, PuM een – OF – Of – Ja – Ja 42 – 78 – 8 – van De pagina – VPL, LP, Punta – OF – Of – OF – Of χ 2 P (Fisher) – χ 2 = 0.12; n.s. – χ 2 = 2.74; n.s. – χ 2 = 10.7; P < 0.005 – χ 2 = 14.7; P < 0.001

SSEP abnormal = amplitude drop >30% relative to the non-symptomatic side and/or inter-side latency asymmetry >2.5 SD from the mean in controls. LEP abnormal = amplitude drop >30% relative to normal side and/or inter-side latency increase >30 ms ( Beydoun et al. , 1993 , Cruccu et al. , 2008 , Garcia-Larrea et al. , 2010 ). Lemniscal dysfunction: Sseps abnormaal en / of ten minste twee van de vier lemniscale testen (gewrichtspositie, graphesthesie, trillingszintuig, lichte aanraking) abnormaal. Spinothalamische dysfunctie = abnormale LEPs en / of twee van de drie STT-tests (warmtedrempel, pijndrempel, hyperalgesie/allodynie) abnormaal.

ook een Intralaminar (parafascicular/limitans) en / of reticularis thalami betrokken.

b bijna alle laterale kernen die betrokken zijn rond een VPL-laesie van de kern.

wanneer VPL en VPM samen betrokken zijn, wordt alleen VPL genoteerd.

CL = Central laterale; CM = central medial; Li = limitans; LP = lateraal posterieur; MD = mediaal dorsaal; PF = parafasciculair; PuA = pulvinair anterieur; PuL = pulvinair lateraal; PUM = pulvinair mediaal; VA = ventraal anterieur; VL = ventraal lateraal; VPL = ventraal posterieur lateraal; VPI = ventraal posterieur inferieur; VPM = ventraal posterieur mediaal.

Tabel 1

klinische gegevens van de 42 patiënten met thalamische beroerte

	patiënt .	leeftijd .	tijd na beroerte .	pijn/geen pijn .	belangrijkste betrokken kernen .	ssep abnormaal .	Lemniscale disfunctie .	Lep abnormaal .	STT disfunctie .
1-BEAU	69	22	Pain	VPL	ND	Yes	Yes	Yes
2-BELL	53	21	Pain	PuA, CL, MD, PuM	No	No	Yes	Yes
3-BILL	67	12	Pain	PuA, PuM, MD, CM a	No	No	Yes	Yes
4-BOE	53	61	Pain	PuA, VPL, LP, CL, CM, MD, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 5-LAM – 48 – 50 – Pagina – Punk, HORROR, Punta – Of – Of – Ja – Ja 6-L – 46 – 22 – Pagina – ANDERE, MM – Of – Ja – Ja – Ja 7-LEE – 56 – 54 – Pagina – Pune, VPL, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 8-DOOR – 64 – 60 – Pagina – Pune, VPL, Pune – Ja – Ja – Ja – Ja 9-MALO – 61 – 18 – Pagina – Pune, VPL, LP, Klik hier – Ja – Of – Ja – Ja de 10-MAN – 54 – 50 – Pagina – Pune, VPL, HORROR, CM, De tekst – Of – Ja – Ja – Ja 11-MAT – 70 – 6 – Pagina – Pune, VPL, LP, CM – Of – Of – Ja – Ja 12-PANI – 53 – 16 – Pagina – Pune, VPL, V, CM – Ja – Ja – Ja – Ja 13-BROEK – 65 – 32 – Pagina – Pune, VPL, LP, Punta een – Ja – Ja – Ja – Ja 14-P – 44 – 18 – Pagina – Pune, VPL, LP, Punta – OF – Of – Ja – Ja 15 – 39 – 75 – Pagina – Pune, VPL, LP, ECHTER, PNG – Of – Of – Ja – Ja 16-RIVO – 41 – 17 – Pagina Pune, VPL, LP, HORROR, Pune – Of – Of – Ja – Ja 17-ROSS – 63 – 8 – Pagina – Pune, VPL, LP – OF – Of – Ja – Ja 18-ROL – 47 – 24 – Pagina – Pune, VPL, V, CM, MM – OF – Of – Ja – Ja 19-ZEE – 59 – 15 – Pagina – Punk, HORROR, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 20-S – 52 – 9 – Pagina LP, Punta een – Of – Of – Of – Ja 21-DE – 51 – 13 – Pagina – Pune, VPL, VA, HORROR, CM, MM, Punta een – Ja – Ja – Ja – Ja 22-HEBREEËN – 62 – – – Pagina – Punk, HORROR, MD, Punta een – OF – OF – OF – OF 23-co niehr – 40 – 15 – Pagina – Pune, VPL, V, CM, HORROR, Punk, VPI – OF – Of – OF – Ja 24-CHER – 50	–	Pain	PuA, PuM, VL, CL, CM, MD, PuM a	Yes	No	ND	ND
25-FORD	52	–	Pain	PuA, VPL, CL, CM, MD, PuM a	ND	No	ND	Yes
26-LARP	73	–	Pain	PuA, LP, CL, MD, PuM	ND	No	ND	No
27-MICH	69	84	Pain	PuA, VPL, LP, PuM	Yes	Yes	ND	Yes
32-CAST	59	2 (>30)	No pain	VPL, VL, CL	Yes	Yes	No	No
33-DAV	70	3 (>30)	No pain	CL, MD	ND	No	Yes	Yes
34-DEL	40	3 (>30)	No pain	CL, MD	ND	No? ND?	No	No
35-FAR	60	2	No pain	PuA, VPL, PuM	No	No	No	No
36-LIV	58	1 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, VL, CM, PuM a	No	No	No	No
37-MICH	62	2 (>30)	No pain	VPL b	ND	No	No	No
38-MILL	68	4 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, CL, PuM	No	No	Yes	Yes
39-PINC	72	36	No pain	VPL, LP, VL a	Yes	Yes	No	No
40-VERM	66	6 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, PuM	ND	No	Yes	Yes
41-VREL	27	7 (>30)	No pain	VPL, LP, CL, PuM een – OF – Of – Ja – Ja 42 – 78 – 8 – van De pagina – VPL, LP, Punta – OF – Of – OF – Of χ 2 P (Fisher) – χ 2 = 0.12; n.s. – χ 2 = 2.74; n.s. – χ 2 = 10.7; P < 0.005 – χ 2 = 14.7; P < 0.001

patiënt .	leeftijd .	tijd na beroerte .	pijn/geen pijn .	belangrijkste betrokken kernen .	ssep abnormaal .	Lemniscale disfunctie .	Lep abnormaal .	STT disfunctie .
1-BEAU	69	22	Pain	VPL	ND	Yes	Yes	Yes
2-BELL	53	21	Pain	PuA, CL, MD, PuM	No	No	Yes	Yes
3-BILL	67	12	Pain	PuA, PuM, MD, CM a	No	No	Yes	Yes
4-BOE	53	61	Pain	PuA, VPL, LP, CL, CM, MD, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 5-LAM – 48 – 50 – Pagina – Punk, HORROR, Punta – Of – Of – Ja – Ja 6-L – 46 – 22 – Pagina – ANDERE, MM – Of – Ja – Ja – Ja 7-LEE – 56 – 54 – Pagina – Pune, VPL, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 8-DOOR – 64 – 60 – Pagina – Pune, VPL, Pune – Ja – Ja – Ja – Ja 9-MALO – 61 – 18 – Pagina – Pune, VPL, LP, Klik hier – Ja – Of – Ja – Ja de 10-MAN – 54 – 50 – Pagina – Pune, VPL, HORROR, CM, De tekst – Of – Ja – Ja – Ja 11-MAT – 70 – 6 – Pagina – Pune, VPL, LP, CM – Of – Of – Ja – Ja 12-PANI – 53 – 16 – Pagina – Pune, VPL, V, CM – Ja – Ja – Ja – Ja 13-BROEK – 65 – 32 – Pagina – Pune, VPL, LP, Punta een – Ja – Ja – Ja – Ja 14-P – 44 – 18 – Pagina – Pune, VPL, LP, Punta – OF – Of – Ja – Ja 15 – 39 – 75 – Pagina – Pune, VPL, LP, ECHTER, PNG – Of – Of – Ja – Ja 16-RIVO – 41 – 17 – Pagina Pune, VPL, LP, HORROR, Pune – Of – Of – Ja – Ja 17-ROSS – 63 – 8 – Pagina – Pune, VPL, LP – OF – Of – Ja – Ja 18-ROL – 47 – 24 – Pagina – Pune, VPL, V, CM, MM – OF – Of – Ja – Ja 19-ZEE – 59 – 15 – Pagina – Punk, HORROR, Punta – Ja – Ja – Ja – Ja 20-S – 52 – 9 – Pagina LP, Punta een – Of – Of – Of – Ja 21-DE – 51 – 13 – Pagina – Pune, VPL, VA, HORROR, CM, MM, Punta een – Ja – Ja – Ja – Ja 22-HEBREEËN – 62 – – – Pagina – Punk, HORROR, MD, Punta een – OF – OF – OF – OF 23-co niehr – 40 – 15 – Pagina – Pune, VPL, V, CM, HORROR, Punk, VPI – OF – Of – OF – Ja 24-CHER – 50	–	Pain	PuA, PuM, VL, CL, CM, MD, PuM a	Yes	No	ND	ND
25-FORD	52	–	Pain	PuA, VPL, CL, CM, MD, PuM a	ND	No	ND	Yes
26-LARP	73	–	Pain	PuA, LP, CL, MD, PuM	ND	No	ND	No
27-MICH	69	84	Pain	PuA, VPL, LP, PuM	Yes	Yes	ND	Yes
32-CAST	59	2 (>30)	No pain	VPL, VL, CL	Yes	Yes	No	No
33-DAV	70	3 (>30)	No pain	CL, MD	ND	No	Yes	Yes
34-DEL	40	3 (>30)	No pain	CL, MD	ND	No? ND?	No	No
35-FAR	60	2	No pain	PuA, VPL, PuM	No	No	No	No
36-LIV	58	1 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, VL, CM, PuM a	No	No	No	No
37-MICH	62	2 (>30)	No pain	VPL b	ND	No	No	No
38-MILL	68	4 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, CL, PuM	No	No	Yes	Yes
39-PINC	72	36	No pain	VPL, LP, VL a	Yes	Yes	No	No
40-VERM	66	6 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, PuM	ND	No	Yes	Yes
41-VREL	27	7 (>30)	No pain	VPL, LP, CL, PuM een – OF – Of – Ja – Ja 42 – 78 – 8 – van De pagina – VPL, LP, Punta – OF – Of – OF – Of χ 2 P (Fisher) – χ 2 = 0.12; n.s. – χ 2 = 2.74; n.s. – χ 2 = 10.7; P < 0.005 – χ 2 = 14.7; P < 0.001

ook een Intralaminar (parafascicular/limitans) en / of reticularis thalami betrokken.

b bijna alle laterale kernen die betrokken zijn rond een VPL-laesie van de kern.

wanneer VPL en VPM samen betrokken zijn, wordt alleen VPL genoteerd.

eerdere studies ter evaluatie van pijn na thalamische beroerte beschouwden sensorische tekenen niet als een voorspellend criterium, en het ontbreken van een gezamenlijke analyse van morfologische en functionele gegevens werd gezien als een beperking ( Sprenger et al. , 2012 ). Centrale pijn wordt geassocieerd met abnormale thermo-nociception, en schade aan de spino-thalamo-corticale (STT) systeem wordt beschouwd als cruciaal in de ontwikkeling van post-beroerte thalamische pijn ( Boivie et al. , 1989 ; Bowsher et al. , 1998; Yezierski, 2002; Henry et al. , 2008; Klit et al. , 2014 ). Thalamische beroerte meestal gaat om verschillende thalamische kernen. Als de STT een aantal laterale, posterieure en mediale thalamische kernen gelijktijdig bereikt (Apkarian and Shi, 1994; Dum et al. , 2009 ; Bastuji et al. , 2015), waarvan sommige specifiek en andere niet, laat de anatomische lokalisatie van een thalamische laesie niet altijd afleiden of de STT-transmissie aanzienlijk zal worden beïnvloed, en fysiologisch geaarde voorspelling van centrale pijn is voorgesteld op basis van objectieve beoordeling van spinothalamische functie ( Garcia-Larrea et al. , 2002; Wasner et al. , 2008; Perchet et al. , 2013 ). Echter, voorspelling van één onderwerp op basis van spinothalamische betrokkenheid blijft ook ongrijpbaar: terwijl CPSP ontwikkeling meestal impliceert een laesie in het spinothalamic systeem, niet alle spinothalamic laesies leiden tot pijn (Defrin et al. , 2001 ; Yezierski, 2002; Boivie, 2006). in eerdere anatomische studies werd het belang erkend van het toevoegen van spinothalamische dysfunctie aan de voorspellende training van thalamische syndromen (Krause et al. , 2012; Sprenger et al. , 2012), maar de combinatie van neuro-functionele assessment en anatomie-gebaseerde voorspelling is nog niet eerder geprobeerd. Daarom combineerden we in deze studie atlas-gebaseerde lokalisatie van thalamische laesies met kwantitatief sensorisch onderzoek en fysiologische opnames van spinothalamisch opgewekte potentialen in een groep van 42 thalamische beroerte patiënten met of zonder centrale pijn.

patiënten en methoden

werving van patiënten

van een oorspronkelijke set van 44 patiënten werden er twee uitgesloten: de ene (met thalamische pijn) omdat het bestaan van meerdere bilaterale laesies gevaarlijk gemaakt tot vaststelling van een betrouwbare relatie tussen de laesies en de pijn, en de andere (pijnvrij) omdat thalamische laesies bewezen van niet-vasculaire oorsprong. Daarom omvat het hier geanalyseerde monster 42 patiënten met unilaterale thalamische beroerte, 31 van hen met CPSP van thalamische oorsprong, en 11 die geen CPSP hebben ontwikkeld. Alle patiënten hadden een klinische voorgeschiedenis van thalamische vasculaire schade met gedocumenteerde laesie op MRI. De gemiddelde leeftijd was 56 jaar (spreiding 39-73) bij patiënten met pijn en 60 jaar (spreiding 27-78) bij pijnvrije patiënten . Patiënten werden niet met terugwerkende kracht geselecteerd voor dit werk, maar werden achtereenvolgens bestudeerd in het neurologisch ziekenhuis van Lyon en het Universitair Ziekenhuis van St.Etienne in 2001-15. De verdeling van patiënten met en zonder CPSP in deze reeks weerspiegelt niet de werkelijke prevalentie van CPSP bij thalamische beroerte ( Paciaroni en Bogoussslavsky, 1998 ), aangezien patiënten met CPSP vaker worden doorverwezen naar pijn/Neurofysiologie afdelingen voor uitgebreid onderzoek dan patiënten zonder pijn. Daarom, terwijl alle patiënten met een beroerte profiteren van klinische en radiologische onderzoeken, de meeste van degenen met een niet-pijnlijke beroerte niet ontvangen alle van de kwantitatieve en fysiologische onderzoeken die nodig waren in deze studie. Niet-neuropathische oorzaken van pijn, waaronder schouder ankylose, osteoartritis, spasticiteit en contracturen, die kunnen samengaan met echte CPSP (Hansen et al. , 2012), werden expliciet gecontroleerd bij alle patiënten. Patiënten die geen CPSP hadden, konden gevoelloosheid of andere sensorische symptomen hebben, waaronder paresthesiae contralaterale aan de thalamische laesie, maar geen van hen had unilaterale pijn met neuropathische kenmerken, noch hyperalgesie of allodynie, en hadden geen andere significante pijnklachten van niet-neuropathische oorsprong, behalve incidentele osteoartritis.

demografische en klinische gegevens van de 42 patiënten zijn samengevat in Tabel 1 . Omdat de tijd tussen de beroerte en het sensorische onderzoek dat hier wordt gerapporteerd langer was bij pijn dan bij controlepatiënten, stelden we vast dat 9 van de 11 pijnvrije patiënten pijnvrij waren gebleven ten minste 3 jaar na LEP-opnames (telefoongesprekken in acht, en klinische gegevens gecontroleerd voor ten minste 36 maanden in de andere; vertraging tussen haakjes in Tabel 1 ). Bij twee patiënten met een pijnloze beroerte waren geen follow-upgegevens beschikbaar (één overleden), maar geen van hen raadpleegde opnieuw in de pijnkliniek.

elk van de procedures die in dit onderzoek worden toegepast, kan in de routinematige klinische behandeling van patiënten met een pijnlijke beroerte worden opgenomen. Ondertekende goedkeuring van diagnostische en behandelingsprocedures werd verleend door de patiënten, die altijd vrij waren om elke medische procedure, inclusief MRI, te accepteren of te weigeren. In overeenstemming met de Franse wetgeving hoeft de publicatie van de anoniem verzamelde gegevens die geen verandering brengen in het routinebeheer van patiënten niet te worden gedeclareerd of voorgelegd aan een onderzoeksethiekcommissie.

klinisch onderzoek

alle patiënten ondergingen klinisch neurologisch onderzoek tijdens hun bezoek aan de neurologische afdeling en / of de pijnkliniek. Sensorisch onderzoek geïntegreerde test van lichtgevoeligheid, gewrichtspositie en trillingsgevoelens, grafiektesthesie, oppervlakkige pijn en warmtesensaties. Drempels en waarderingen werden beoordeeld met behulp van numerieke (Likert) schalen, waarvan is aangetoond dat ze superieur zijn aan visuele analoge schalen bij patiënten met een beroerte en pijn (Kremer et al. , 1981; Price et al. , 1999 ). Pijn werd beschouwd als’ thalamische CPSP ‘ wanneer contralateraal aan de aangetaste thalamus, met een neuroanatomisch plausibele verspreiding en opkomende in een gebied met veranderd sensorisch onderzoek. Thalamische pijn was het vaakst van brandende, en/of vernauwing aard, vaak gepaard met opgeroepen pijn (allodynie / hyperalgesie), paresthesiae of sommatie hyperpathia ( Boivie, 2006 ; Klit et al. 2011 ).

Lemniscale functie

standaard klinisch onderzoek van ten minste drie lemniscale submodaliteiten (joint position sense, vibration sense, light touch) werd uitgevoerd bij alle patiënten op één na ( n = 41). Daarnaast werd de semikwantitatieve beoordeling van de Betekenis van de gezamenlijke positie beoordeeld door blinde imitatie van contralaterale vinger-en teenbewegingen, en blind zoeken van de contralaterale extremiteit ( n = 22), grafesthesie door herkenning van vingers getekend op de palm van de handen, onderarmen en voeten ( n = 17), en lichte aanraking drempel met Von Frey haren ( n = 18). Correcte prestaties in vier van de vijf opeenvolgende iteraties van elke test werden als normaal beschouwd. Daarnaast werden kort-latency evoked potentials ( SSEPs) geregistreerd met behulp van elektrische, niet-pijnlijke stimulatie van de mediane zenuw bij de pols en/of de tibiale zenuw bij de enkel bij 28 patiënten (Cruccu et al. , 2008 ). Een niet-cephalische referentie op de schouder contralaterale stimulus werd gebruikt om corticale en subcorticale reacties gelijktijdig vast te leggen ( Mauguiere and Desmedt, 1988 ; Cruccu et al. , 2008 ). Responsen werden gemiddeld online, met bandpass van 10-1500 Hz (-3 dB) over een analysetijd van 65 ms, bij 3 kHz sampling rate. Ssep amplitudes en latenties werden vergeleken met normatieve gegevens uit het laboratorium en uit gepubliceerde literatuur (Cruccu et al. , 2008 ). Inter-side latency of amplitude asymmetrieën werden als significant beschouwd indien meer dan 2,5 standaarddeviatie (SD) van het gemiddelde in de controlegroepen werd overschreden; dus werd amplitudedaling >30% ten opzichte van de normale zijde als significant beschouwd. Gecombineerde klinische en elektrofysiologische gegevens maakten een betrouwbare analyse van de lemniscale functie mogelijk bij 97,6% van de patiënten (41/42, Tabel 1 ).

Spinothalamische functie

Spinothalamische functieanalyse betrof zowel negatieve (hypo-esthesie) als positieve symptomen (allodynie, hyperalgesie). Het werd klinisch beoordeeld bij 40 patiënten door onderscheid te maken tussen de scherpe en stompe uiteinden van een naald, de temperatuur in buisjes gevuld met warm of koud water en/of het koude metaalgevoel van een stemvork. In 35 van hen werden ook warm/prick perceptieve en nociceptieve drempels gekwantificeerd met behulp van thermische laserpulsen. Bij twee andere patiënten werden de drempels beoordeeld met respectievelijk een Peltier-sonde (Thermotest, Medoc®) en een concentrische planaire elektrode ( Üçeyler et al. , 2013 ). Daarom werd een specifieke spinothalamische beoordeling uitgevoerd bij 95% van het monster (40/42) en werd de drempelwaarde bepaald bij 88% (37/42). Waarnemingsdrempels werden bepaald als de minimale energiedichtheid die aanleiding gaf tot een herkenbare waarneming voor ten minste twee van de drie opeenvolgende laserprikkels. De pijndrempel werd bepaald als de minimale laserenergie die een prikkelend pijngevoel veroorzaakt, vergeleken met het trekken van een haar of het ontvangen van een kokend waterdruppel ( Cruccu et al. , 2008 ). Volgens gegevens van ons laboratorium werden side-to-side verschillen in perceptieve of nociceptieve drempels voor laser als abnormaal beschouwd bij overschrijding van 0,25 J (15 mJ/mm 2 ).

nociceptieve hersenpotentialen die de spinothalamische transmissie onderzoeken werden geregistreerd bij 35 patiënten die laserstimuli gebruikten (LEPs; Cruccu et al. , 2008 ; Garcia-Larrea, 2012), (gegevens onbruikbaar in een van hen als gevolg van slechte signaal-ruisverhouding), en in een andere patiënt met behulp van een vlakke concentrische elektrode (Üçeyler et al. , 2013 ). Voorafgaand aan LEP-opnamen beoordeelden de patiënten mondeling de intensiteit geassocieerd met reeksen opgaande/dalende laserpulsen op een numerieke schaal waarbij ‘1’ een nauwelijks waarneembaar gevoel is, ‘4’ een pijndrempel is (een prikkelend gevoel vergelijkbaar met een druppel kokend water op de huid) en ’10’ ondraaglijke pijn. De stimuli die werden gebruikt om LEPs te registreren waren die die een sensatie 4-5/10 aan de normale kant oproepen, waarbij hun intensiteit identiek aan de aangetaste kant wordt gehouden. Lep ‘ s werden verkregen met behulp van 20-32 scalp elektroden verwezen naar de neus, en laserpulsen toegepast elke 10 ± 2 s. elke laserpuls bedekte een 4-mm diameter huidvlek (12,6 mm 2 ), en het gestimuleerde gebied werd enigszins veranderd door enkele millimeter bij elke stimulatie om sensibilisatie en receptor vermoeidheid te minimaliseren ( Cruccu et al. , 2008 ). Hersensignalen als reactie op 20-40 stimuli werden gemiddeld over een analysetijd van 1000 ms (100 ms van prestimulus baseline + 900 ms post-stimulus) met bandpass 0,1–100 Hz en 500 Hz bemonsteringssnelheid. Twee runs werden verkregen om de reproduceerbaarheid te garanderen. Nociceptieve stimulatie werd toegediend in het pijnlijkste gebied en zijn contralaterale homoloog (bovenste ledematen bij 29 patiënten, onderste ledematen bij drie, romp bij twee en gezicht bij één patiënt). Latenties vanaf het begin van de stimulus tot elk van de twee belangrijkste Lep pieken ( N2 en P2) werden gemeten bij de vertex elektrode waar de belangrijkste golfvormen culmineren (Garcia-Larrea et al. , 2002, 2012), en de amplitudes van dezelfde responsen werden berekend zowel vanaf baseline als de voorgaande piek, volgens eerder beschreven methoden ( Garcia-Larrea et al. , 2002 , 2010 ). In het geval van meerdere pieken, latenties werden geschat door extrapolatie van de oplopende en dalende takken van de component en het nemen van de latentie op hun punt van convergentie (International Federation of Clinical Neurophysiology Societies; Goodin et al. , 1994 ). LEP amplitude ratio ‘ s werden berekend door de amplitude aan stimulatie van de pijnlijke kant te delen door die verkregen aan stimulatie van de gezonde kant. Het latentieverschil tussen respons op stimulatie van de aangetaste en gezonde zijden werd verkregen voor de twee belangrijkste vertex componenten. Lep ‘ s werden als abnormaal beschouwd als de amplitude van de N2/P2-respons op stimulatie van de aangetaste zijde met ten minste 30% ten opzichte van de normale zijde werd verlaagd en/of de piek latentie van vertex-responsen met ten minste 30 ms werd vertraagd ( Beydoun et al. , 1993 ; Garcia-Larrea et al. , 2010 ). Gecombineerde klinische en elektrofysiologische gegevens maakten een betrouwbare analyse van de spinothalamische functie mogelijk bij (40/42) 95,2% van de patiënten ( Tabel 1 ).

laesie lokalisatie

de aangetaste thalamische kernen werden gedefinieerd door MRI-gegevens op de humane thalamische atlas van Morel et al. (1997), na een soortgelijke procedure als eerder gemeld ( Magnin et al. , 2004, 2010; Montes et al. , 2005 ; Bastuji et al. , 2015 ). Aaneengesloten axiale T 1-beelden waren beschikbaar bij 21 patiënten (14 verkregen in 3D-T 1-modus). In de andere werden T 1 , T 2 en/of FLAIR axiale beelden gecombineerd gebruikt. De meeste MRI ‘ s werden routinematig verkregen in het anterior–posterior commissure (AC–PC) vlak, het standaardvlak in de thalamische atlas. Wanneer dit niet het geval was, werd het X–y axiale vlak gedraaid om het AC-PC-vlak in 3D MRI ‘ s te passen met MRIcro®. De MRI-to-Atlas superpositie procedure werd uitgevoerd in verschillende stappen: aanvankelijk door N. V., vervolgens gecontroleerd door M. M. die werd geblindeerd voor de pijnstatus van de patiënt, en in een aantal gevallen ook door L. G. L. en/of een externe deskundige, ook geblindeerd voor de toestand van de patiënt (H. B.). De MRI-Atlas superpositie werd in drie stappen uitgevoerd. Ten eerste werd het niveau van de posterior en anterior commissures (PC–AC) in axiale schijfjes als referentie genomen (z = 0) om de dorso-ventrale Coördinaten voor alle andere schijfjes te berekenen. Vervolgens werden de plakjes waar de thalamische laesie zichtbaar was geïdentificeerd, en geprojecteerd op hun z-corresponderende axiale secties in de Morel atlas. De MRI-plakjes werden geschaald op basis van AC en PC om in de thalamische atlas te passen, door de magnetische resonantieplakken proportioneel te verhogen of te verlagen om de AC-PC-Afstand in de MRI te laten passen met die van het overeenkomstige atlas-vlak. De beste pasvorm tussen de twee werd gewaarborgd in de postero-anterior dimensie door de PC–AC-niveaus over elkaar te leggen, en in de mediolaterale as door de postero-laterale thalamische grenzen van MRI en atlas uit te lijnen ( Kim et al. , 2007) en de mediale rand van de thalamus met het derde ventrikel, waar contrastveranderingen die de mediale thalamische grenzen afbakenen maximaal zijn ( http://neuromorphometrics.org:8080/nvm/2007-2015). Zo konden anatomische relaties tussen de laesie en de verschillende thalamische kernen worden vastgesteld. Zodra de secties werden over elkaar gelegd, werden de laesies op de atlas in elk individu in alle beschikbare plakjes afgebakend. Bij één enkele patiënt, die een thalamische bloeding had die de meeste kernen van de thalamus beïnvloedde, kon de laesieafbakening niet betrouwbaar worden uitgevoerd vanwege de dubbelzinnigheid van de laesiegrenzen. De atlas plakjes waar laesies werden getrokken overspannen van 1,8 mm tot 7,2 mm dorsaal naar het AC-PC vlak. Vergelijking tussen de laesie lokalisatie in de ’thalamische pijn’ en ‘pijnvrije’ groepen werd uitgevoerd in de plakjes 1,8 mm, 4,5 mm en 7.2 mm dorsaal tot AC-PC, als laesies bij 41/42 patiënten geprojecteerd op ten minste één van deze drie plakjes, en bij 36/42 patiënten konden worden in kaart gebracht op ten minste twee van hen. Bij één patiënt bevond de thalamische laesie zich superieur aan deze plakjes en werd specifiek geanalyseerd. Ten slotte werd een groepskaart opgesteld door de individuele laesies van patiënten afzonderlijk voor de ’thalamische pijn’ en ‘pijnvrije’ groepen, in elk van de drie plakjes (Fig. 3 ).

Figuur 2

Grand gemiddelde opgewekte potentialen voor nociceptieve laserstimulatie bij patiënten met thalamische pijn (blauw) of pijnvrij na thalamische beroerte (rood) .

Figuur 2

Grand gemiddeld opgeroepen potentialen voor nociceptieve laserstimulatie bij patiënten met thalamische pijn (blauw) of pijnvrij na thalamische beroerte (rood) .

Figuur 3

laesiegroepafbeeldingen. De twee bovenste rijen tonen de individuele thalamische laesies voor alle patiënten bovenop drie opeenvolgende plakjes van de Morel thalamische atlas (1,8, 4,5 en 7,2 mm boven AC–PC-niveau). Laesies bij pijnpatiënten worden weergegeven in rood ( bovenste rij ), en laesies bij pijnvrije patiënten in blauw (tweede rij ). Het onderste deel van de figuur toont het percentage van betrokkenheid van elke belangrijke kern, bij pijn en pijnvrije patiënten. Bij de patiënten met thalamische pijn (rode schaal) werd maximale laesieconvergentie waargenomen in de voorste pulvinaire kern, die 58-64% laesieconvergentie ontving in afzonderlijke atlas-plakjes, en 97% incidentie van betrokkenheid van de voorste pulvinaire kern bij het combineren van alle plakjes. Bij de pijnvrije patiënten (blauwe schaal) was maximale laesieconvergentie in de VPL, met 50-67% convergentie in enkelvoudige atlas-slices en 82% incidentie van VPL-betrokkenheid bij het combineren van alle slices.

Figuur 3

gegevensanalyse

laesie lokalisatie

de analyse van laesieplaatsen werd op twee complementaire manieren uitgevoerd. Ten eerste werden de laesiecontouren van elke patiënt op de overeenkomstige atlasvlakken gelegd om de thalamische regio ‘ s met maximale laesieconvergentie af te bakenen (zie hierboven). Dit werd afzonderlijk gedaan voor de twee groepen patiënten (thalamische pijn en pijnvrij), waarbij het relatieve aandeel van bovenliggende laesies waarbij een bepaald thalamisch gebied betrokken was, werd omgezet in een kleurcode. Deze aanpak maakte het mogelijk om thalamische gebieden af te bakenen waar laesies in elke groep samenkwamen, ongeacht of ze de kerngrenzen al dan niet in acht namen. Tegelijkertijd kreeg elke thalamische kern een dichotoom classificatie (ja/nee) afhankelijk van de vraag of het al dan niet werd beïnvloed door de laesie bij een bepaalde patiënt. Een kern werd geacht te worden beïnvloed wanneer de omtrek van de laesie deel van de kern in ten minste één atlas vlak omvatte. De output van deze methode was het aantal (en percentage) gevallen waarin een bepaalde thalamische kern betrokken was bij elk van de patiëntengroepen (met pijn en pijnvrij).

statistische benaderingen

een tweerichtings ANOVA met gemengd ontwerp werd gebruikt om perceptieve en nociceptieve drempels te beoordelen met ‘pijn versus geen pijn’ groepen als tussen factor en ‘aangetaste zijde versus gezonde zijde’ als binnen factor. Vergelijking van Lep amplitudes en latencies tussen de zijden en tussen de groepen werd gedaan met t-tests. Na verificatie van de locatie van de convergentie van de thalamische laesie werden mogelijke associaties tussen de aanwezigheid van thalamische pijn, sensorische klinische en elektrofysiologische afwijkingen en betrokkenheid van thalamische kernen Getest met chi-square en Fisher ‘ s exact tests ( Tabel 1 ).

een logistiek regressiemodel werd geconstrueerd, waarbij variabelen die onafhankelijke significante chi-kwadraat associaties met thalamische pijn vertoonden geleidelijk werden geïntroduceerd als verklarende variabelen om het voorspellende vermogen van het model te optimaliseren. Potentiële verklarende (onafhankelijke) variabelen konden ofwel objectief (Lep ‘s, Ssep’ s) of subjectief (sensorische testen, drempels) zijn; aangezien beide variabelen NIET gelijktijdig in het model konden worden geïntroduceerd om redundantie te voorkomen, werden dichotomische variabelen ‘lemniscale dysfunctie’ en ‘spinothalamische dysfunctie’ geconstrueerd, die de objectieve en subjectieve metingen combineerden tot één enkele variabele alvorens logistische regressie in te voeren. ‘Lemniscale disfunctie’ werd geacht aanwezig te zijn als de SSEPs en/of ten minste twee van de vier lemniscale testen (gewrichtspositie, grafiektesthesie, trillingsgevoeligheid, lichte aanraking) abnormaal waren. Evenzo werd aangenomen dat’ soutpinothalamische disfunctie ‘aanwezig was als Lep’ s en/of ten minste één van de drie STT-tests (warmte/pijndrempels, hyperalgesie) in het getroffen gebied abnormaal waren (twee van de drie als Lep ‘ s niet waren uitgevoerd).

resultaten

Lemniscale functie

Lemniscale functie kon worden beoordeeld bij alle patiënten op één na (n = 41); afwijkingen werden waargenomen bij 45% (14/31) van de patiënten met thalamische pijn en bij 18% (2/11) van de pijnvrije patiënten ( χ 2 = 2,74, niet significant) (Tabel 1 ). In de 28 gevallen die Ssep ‘ s ondergingen, waren deze abnormaal bij 54% van de patiënten met thalamische pijn en bij 40% van de pijnvrije patiënten (χ 2 = 0,12, niet significant).

Spinothalamische functie

perceptieve en nociceptieve warmtedrempels

Tweerichtingsanova op nociceptieve ratio ‘ s bij patiënten die laserpulsen kregen, vertoonden een hoofdeffect van gestimuleerde zijde , met significant verhoogde pijndrempels voor stimulatie van de aangetaste zijde , en een significante interactie van de zijde × groep, wat erop wijst dat verhoogde pijndrempels uitsluitend betrekking hadden op de thalamische pijngroep ( Fig. 1 ). ANOVA op perceptieve warmtedrempels toonde een hoofdeffect van zowel de groep van patiënten als de zijde van stimulatie, evenals een significante interactie van de zijde × groep die erop wijst dat de verschillen tussen gezonde en aangetaste zijden groter waren in de thalamische pijngroep ( Fig. 1 ).

Laser-geïnduceerde potentialen

bij de patiënten met thalamische pijn waren de vertex LEPs aan de pijnlijke kant verzwakt in vergelijking met de gezonde kant . Piek latenties van de twee belangrijkste componenten N2 en P2 werden significant vertraagd tot stimulatie van de pijnlijke in vergelijking met de gezonde kant (N2: 273 ± 44 ms versus 248 ± 35, P = 0,002; P2: 420 ± 62 ms versus 372 ± 62 ms; P < 0,001, gepaarde t-test). Bij de pijnvrije patiënten waren de vertex LEPs niet significant verschillend aan symptomatische en gezonde zijden, en de piek latenties waren identiek aan stimulatie van beide zijden (N2: 232 ± 34 ms versus 231 ± 33 ms; P2: 356 ± 61 ms versus 358 ± 59 ms, niet significant). In overeenstemming met het bovenstaande was de Lep amplitude ratio (beïnvloed versus gezonde zijstimulatie) significant verlaagd bij de patiënten met thalamische pijn, in vergelijking met de pijnvrije patiënten . Het latentieverschil N2 en P2 (beïnvloed versus gezonde zijstimulatie) was hoger bij de thalamische pijnpatiënten dan bij pijnvrije patiënten (N2: 31 ± 35 ms versus 0,6 ± 9 ms, P = 0,02; P2: 51 ± 44 ms versus -2 ± 15 ms, P < 0,001). Figuur 2 toont de grote gemiddelde Lep golfvormen, amplitude ratio ‘ s en latentie vertragingen in beide groepen.

de ontwikkeling van thalamische pijn werd significant geassocieerd met tekenen van veranderde spinothalamische functie, ofwel geschat door subjectieve warmtedrempels (χ 2 = 8,97, Fisher ‘ s exacte P < 0.01), pijndrempels (χ 2 = 15,1, Fisher ‘ s exacte P < 0,001) of LEPs (χ 2 = 8,18, Fisher ‘ s exacte P < 0,01). Het combineren van warmte / pijndrempels en LEPs tot één variabele ‘spinothalamische dysfunctie’ versterkte de associatie (χ 2 = 14,2, Fisher ‘ s exacte P < 0,006), met een positieve voorspellende waarde (PPV) van 86% voor de aanwezigheid van thalamische pijn.

Laesielocalisatie

Figuur 3 toont de individuele thalamische laesies die op drie opeenvolgende plakjes van de Morel thalamische atlas (1,8, 4,5 en 7,2 mm boven AC–PC-niveau) bij patiënten met thalamische pijn en bij pijnvrije patiënten zijn aangebracht. Bij de patiënten met thalamische pijn werd maximale laesieconvergentie waargenomen in de voorste pulvinaire kern, die 58-64% laesieconvergentie ontving in afzonderlijke atlas-plakken, en 97% incidentie van betrokkenheid van de voorste pulvinaire kern bij het combineren van alle plakken. Bij de pijnvrije patiënten was maximale laesieconvergentie in de VPL, met 50-67% convergentie in enkelvoudige atlas-slices en 82% incidentie van VPL-betrokkenheid bij het combineren van alle slices. De individuele thalamische kernen die het meest betrokken waren bij beide groepen kwamen overeen met het geniculo-striaat arterieel gebied, waaronder VPL/VPM, voorste pulvinaire, centrale laterale, mediale pulvinaire, laterale posterieure, mediodorsale en centromediaanse kernen. Parafascicular en limitans kernen, evenals nucleus ventral posterior inferior en posterior complex waren ook betrokken bij een minderheid van de gevallen. De ‘vmpo’ kern is niet aangegeven in de huidige thalamische atlassen; we schatten daarom zijn positie op basis van de beschrijving door Blomqvist et al. (2000) . Gezien de locatie kan het zijn opgenomen in laesies met inferio-caudale gebieden postero-mediaal tot de VPL en ventrale tot anterieure pulvinaire kern, met inbegrip van de parafasciculaire, limitans en/of posterieure complex/ventrale posterieure inferieure kernen, die allemaal samen bij een minderheid van de patiënten werden aangetast ( Tabel 1 ). Een voorbeeld van pijn-inducerende laesie die de plaats van de (onaangetast) vmpo kern afbeeldt wordt geïllustreerd in Fig. 4 . Het aantal aangetaste kernen bij thalamische pijn en pijnvrije patiënten verschilde niet significant, en dit bleef zo wanneer één patiënt met uitgebreide betrokkenheid van vrijwel alle thalamus, maar geen pijn, werd uitgesloten van de analyse . Tabel 2 toont de frequenties van betrokkenheid voor elke getroffen thalamische kernen.

Figuur 4

lokalisatie van thalamische laesie bij patiënt 12. De patiënt leed aan ischemische thalamische beroerte die CPSP veroorzaakte. De reeks coronale plakjes tonen de ischemische laesie met voornamelijk VPL/VPM, pulvinaire anterior nucleus (PuA), ventro laterale posterior (VLp) en centrale mediale (CM) kernen, maar met betrekking tot meer caudaal gelegen kernen, in het bijzonder de ventrale mediale posterior (vmpo; uitgekomen). De kern van VMpo wordt niet opgenomen in de huidige thalamische atlassen, de locatie is geïllustreerd op basis van gegevens van Blomqvist et al. (2000) .

Figuur 4

Tabel 2

frequenties van betrokkenheid van thalamische kernen

	pijn .	pijnvrij .
PuA	87%	36%
	(27/31)	(4/11)
VPL	68%	81%
	(21/31)	(9/11)
VPM	29%	19%
	(9/31)	(2/11)
LP	48%	64%
	(15/31)	(7/11)
VL	19%	36%
	(6/31)	(4/11)
CM	26%	9%
	(8/31)	(1/11)
CL	58%	54%
	(18/31)	(6/11)
MD	32%	27%
	(10/31)	(3/11)
PuM	74%	63%
	(23/31)	(7/11)
PuL	6%	9%
	(2/31)	(1/11)
VA	–	9%
		(1/11)
Pf	19%	9%
	(6/31)	(1/11)
Li	16%	–
	(5/31)

.	Pain .	Pain-free .
PuA	87%	36%
	(27/31)	(4/11)
VPL	68%	81%
	(21/31)	(9/11)
VPM	29%	19%
	(9/31)	(2/11)
LP	48%	64%
	(15/31)	(7/11)
VL	19%	36%
	(6/31)	(4/11)
CM	26%	9%
	(8/31)	(1/11)
CL	58%	54%
	(18/31)	(6/11)
MD	32%	27%
	(10/31)	(3/11)
PuM	74%	63%
	(23/31)	(7/11)
PuL	6%	9%
	(2/31)	(1/11)
VA	–	9%
		(1/11)
Pf	19%	9%
	(6/31)	(1/11)
Li	16%	–
	(5/31)

The values in brackets indicate the actual figures on which percentages are derived (e.g. 27/31= 87%). CL = central lateral; CM = central medial; Li = limitans; LP = lateral posterior; MD = medial dorsal; Pf = parafascicular; PuA = pulvinar anterior; PuL = pulvinar lateral; PuM = pulvinar medial; VA = ventral anterior; VL = ventral lateral; VPL = ventral posterior lateral; VPM = ventral posterior medial.

Table 2

Frequencies of thalamic nuclei involvement

.	Pain .	Pain-free .
PuA	87%	36%
	(27/31)	(4/11)
VPL	68%	81%
	(21/31)	(9/11)
VPM	29%	19%
	(9/31)	(2/11)
LP	48%	64%
	(15/31)	(7/11)
VL	19%	36%
	(6/31)	(4/11)
CM	26%	9%
	(8/31)	(1/11)
CL	58%	54%
	(18/31)	(6/11)
MD	32%	27%
	(10/31)	(3/11)
PuM	74%	63%
	(23/31)	(7/11)
PuL	6%	9%
	(2/31)	(1/11)
VA	–	9%
		(1/11)
Pf	19%	9%
	(6/31)	(1/11)
Li	16%	–
	(5/31)

.	Pain .	Pain-free .
PuA	87%	36%
	(27/31)	(4/11)
VPL	68%	81%
	(21/31)	(9/11)
VPM	29%	19%
	(9/31)	(2/11)
LP	48%	64%
	(15/31)	(7/11)
VL	19%	36%
	(6/31)	(4/11)
CM	26%	9%
	(8/31)	(1/11)
CL	58%	54%
	(18/31)	(6/11)
MD	32%	27%
	(10/31)	(3/11)
PuM	74%	63%
	(23/31)	(7/11)
PuL	6%	9%
	(2/31)	(1/11)
VA	–	9%
		(1/11)
Pf	19%	9%
	(6/31)	(1/11)
Li	16%	–
	(5/31)

The values in brackets indicate the actual figures on which percentages are derived (e.g. 27/31= 87%). CL = central lateral; CM = central medial; Li = limitans; LP = lateral posterior; MD = medial dorsal; Pf = parafascicular; PuA = pulvinar anterior; PuL = pulvinair lateraal; PUM = pulvinair mediaal; VA = ventraal anterieur; VL = ventraal lateraal; VPL = ventraal posterieur lateraal; VPM = ventraal posterieur mediaal.

de enige kern met een significant hogere incidentie van betrokkenheid bij pijnpatiënten dan bij pijnvrije patiënten (87% versus 36%), en een significant verband met de aanwezigheid van thalamische pijn was de voorste pulvinaire kern (χ 2 = 9,1; Fisher ‘ s exact P = 0,006). Omgekeerd discrimineerde de betrokkenheid van VPL patiënten niet met of zonder pijn (68% versus 82%, niet significant). Bij zeven patiënten met thalamische pijn werd het VPL/VPM-complex gespaard terwijl de voorste pulvinaire kern werd aangetast door de laesie. Figuur 5 toont elektrofysiologische (LEPs) en anatomische (MRI) gegevens bij vier representatieve patiënten, twee die thalamische pijn lijden en twee pijnvrij, illustrerend de associatie tussen voorste pulvinaire kernlaesie, spinothalamische functionele stoornis en de ontwikkeling van thalamische pijn.

Figuur 5

anatomische laesie en spinothalamische laser-geïnduceerde potentialen bij vier representatieve patiënten met en zonder thalamische pijn.Linksboven: de patiënt RIV had een ischemische thalamische laesie waarbij de VPL en de voorste pulvinaire kern betrokken waren, wat spontane pijn in de bovenste ledematen, onderste ledematen en het gezicht met zich meebracht, en allodynie in de bovenste ledematen en het gezicht. Er was significante hypo-esthesie voor laserwarmte en Lep ‘ s werden met 80% verminderd voor stimulatie van de aangetaste zijde. Er waren geen lemniscale symptomen en SEPs (naar luchtpulsen) waren normaal en symmetrisch. Linksonder : De PANT van de patiënt vertoonde een thalamische bloeding die een hyposignaal achterliet in T 1-beelden, waarbij VPL, anterior pulvinar nucleus (PuA), pulvinar medial (PuM) en laterale posterior (LP) betrokken waren. De patiënt had spontane pijn in de bovenste ledematen, onderste ledematen en het gezicht. Er was hypo-esthesie aan laserwarmte en-pijn, Lep ’s waren 60% verzwakt en SEP’ s werden afgeschaft. Rechtsboven: de patiënt LIV had een ischemisch cerebrovasculair accident waarbij voornamelijk de VPL, VPM en ventrale laterale (VL) kernen betrokken waren (en enigszins LP en CL, niet weergegeven in de figuur), maar waarbij de voorste pulvinaire kern (PuA) gespaard bleef. De patiënt ondervond niet-pijnlijke paresthesieën in de contralaterale bovenste en onderste ledematen. Drempelwaarden voor laserwarmte en-pijn waren normaal. LEPs en SEPs waren normaal en symmetrisch. Rechtsonder: patiënt DEL had ischemische thalamische laesie, die de mediale dorsale (MD) en centrale laterale (CL) beïnvloedde, maar het belangrijkste somatosensorische complex (VPL/VPM) en de voorste pulvinaire kern spaarde. De patiënt had voorbijgaande paresthesieën, maar geen pijn. Drempels voor laserwarmte en pijn waren normaal, en er was geen lemniscale disfunctie. De Lep ‘ s werden verminderd met 26-28%, wat binnen de normale grenzen van de controles ligt. Merk op dat alleen de meest representatieve plak voor elke patiënt wordt getoond; sommige uitgebreide laesies kunnen daarom betrekking hebben op kernen die niet in de geïllustreerde plaat zijn weergegeven.

Figuur 5

anatomische laesie en spinothalamische laser-geïnduceerde potentialen bij vier representatieve patiënten met en zonder thalamische pijn.Linksboven : De patiënt RIV had een ischemische thalamische laesie waarbij de VPL en de voorste pulvinaire kern betrokken waren, wat spontane pijn in de bovenste ledematen, onderste ledematen en het gezicht met zich meebracht, en allodynie in de bovenste ledematen en het gezicht. Er was significante hypo-esthesie voor laserwarmte en Lep ‘ s werden met 80% verminderd voor stimulatie van de aangetaste zijde. Er waren geen lemniscale symptomen en SEPs (naar luchtpulsen) waren normaal en symmetrisch. Linksonder : De PANT van de patiënt vertoonde een thalamische bloeding die een hyposignaal achterliet in T 1-beelden, waarbij VPL, anterior pulvinar nucleus (PuA), pulvinar medial (PuM) en laterale posterior (LP) betrokken waren. De patiënt had spontane pijn in de bovenste ledematen, onderste ledematen en het gezicht. Er was hypo-esthesie aan laserwarmte en-pijn, Lep ’s waren 60% verzwakt en SEP’ s werden afgeschaft. Rechtsboven: de patiënt LIV had een ischemisch cerebrovasculair accident waarbij voornamelijk de VPL, VPM en ventrale laterale (VL) kernen betrokken waren (en enigszins LP en CL, niet weergegeven in de figuur), maar waarbij de voorste pulvinaire kern (PuA) gespaard bleef. De patiënt ondervond niet-pijnlijke paresthesieën in de contralaterale bovenste en onderste ledematen. Drempelwaarden voor laserwarmte en-pijn waren normaal. LEPs en SEPs waren normaal en symmetrisch. Rechtsonder: patiënt DEL had ischemische thalamische laesie, die de mediale dorsale (MD) en centrale laterale (CL) beïnvloedde, maar het belangrijkste somatosensorische complex (VPL/VPM) en de voorste pulvinaire kern spaarde. De patiënt had voorbijgaande paresthesieën, maar geen pijn. Drempels voor laserwarmte en pijn waren normaal, en er was geen lemniscale disfunctie. De Lep ‘ s werden verminderd met 26-28%, wat binnen de normale grenzen van de controles ligt. Merk op dat alleen de meest representatieve plak voor elke patiënt wordt getoond; sommige uitgebreide laesies kunnen daarom betrekking hebben op kernen die niet in de geïllustreerde plaat zijn weergegeven.

logistieke regressie

een logistiek regressiemodel werd gebruikt om te onderzoeken of een combinatie van verklarende variabelen patiënten het beste zou classificeren als ’thalamische pijn’ of ‘pijnvrij’. De standaardvariabelen die in het model werden geïntroduceerd waren die welke eerder een significante individuele (χ 2 ) associatie met thalamische pijn hadden aangetoond—namelijk anterior pulvinar nucleus laesion en spinothalamic disfunctie. Een model waarin deze twee regressoren werden gecombineerd, gaf een correlatiecoëfficiënt R = 0,687 en significante odds ratio ‘ s (Or) van 20,8 voor anterior pulvinar nucleus laesies en 42,0 voor STT disfunctie (CI 3,4–542; P = 0,004). De Globale voorspellende nauwkeurigheid van het model voor de ontwikkeling van thalamische pijn was 85%, met gevoeligheid = 93%; specificiteit = 63%; PPV = 87.1%, en negatieve voorspellende waarde (NPV) = 77,7%. omdat lemniscale symptomen vaak voorkomen na een thalamische beroerte, hebben we het effect van de introductie ervan als een verdere regressor Getest, ook al was lemniscale disfunctie op zich niet significant geassocieerd met de ontwikkeling van thalamische pijn (χ 2 = 2,74, niet significant, zie hierboven en Tabel 1 ). Door ze in het logistieke model te introduceren steeg de voorspellende nauwkeurigheid licht van 87,1% naar 89,9%. De gevoeligheid daalde echter van 93% naar 89.6% bij het optellen van de lemniscale bijdrage en de bijbehorende odds ratio voor de bijdrage van lemniscale disfunctie bereikten geen significantie (OR = 12,04, χ 2 = 3,27; CI = 0,77–700; niet significant).

discussie

het combineren van anatomische en functionele analyses bleek een eenvoudige, maar krachtige aanpak te zijn om patiënten te detecteren met een verhoogd risico op pijn door thalamische beroerte. Zowel de morfologische als de fysiologische technieken die hier worden gebruikt, met inbegrip van de projectie van MRI-gegevens op een thalamische atlas, maakten gebruik van gemakkelijk beschikbare methoden, die geen complexe apparatuur nodig hadden en die gemakkelijk door anderen kunnen worden gerepliceerd. Anatomische (MRI) en functionele indexen van spinothalamische betrokkenheid (drempels, LEP) waren onafhankelijk en significant geassocieerd met thalamische pijn, en wezen op de STT laesie als een cruciaal element in de ontwikkeling van post-beroerte thalamische pijn. Hun gezamenlijke analyse bleek superieur aan een van hen alleen om patiënten te classificeren als ‘in-pijn’ of ‘pijnvrij’. Omgekeerd, hoewel betrokkenheid van de belangrijkste somatosensorische thalamische complex (VPL/VPM kernen) en de aanwezigheid van lemniscale symptomen ook zeer vaak voorkwamen bij onze patiënten, was hun incidentie niet significant verschillend bij patiënten met of zonder pijn en was niet geassocieerd met pijnontwikkeling. Al met al, onze bevindingen suggereren dat de belangrijkste determinant van centrale pijn na thalamische beroerte was de verwonding aan spinothalamus systeem in de achterste thalamus.

pijn werd niet opgenomen als een verplichte component van het thalamusyndroom toen Dejerine en Roussy (1906) de term introduceerden. Het kernsyndroom omvatte milde hemiplegie, oppervlakkige hemianesthesie, verminderde diepe sensatie, hemiataxie en astroeognose, en kon bovendien ‘scherpe, blijvende, vaak ondraaglijke pijn’ veroorzaken (zie Schott, 1995 ). De huidige resultaten suggereren dat alleen wanneer de thalamische laesie impliceert een significante verandering van het spinothalamische systeem patiënten waarschijnlijk thalamische pijn te ontwikkelen.

Spinothalamische disfunctie en thalamische pijn

dat spinothalamische disfunctie een belangrijk kenmerk is van centrale pijn werd eind jaren tachtig gesuggereerd (Beric et al. , 1988; Boivie et al. , 1989; Leijon 1989). Deze notie is overvloedig gerepliceerd sinds (Bowsher et al. , 1998 ; Boivie, 2006; Henry et al. , 2008 ; Garcia-Larrea et al. , 2010), en vandaar de significante associatie tussen thalamische pijn en fysiologische indexen van STT dysfunctie in deze reeks, hoewel nieuw beschreven, was niet verrassend. Hoewel laser-opgewekte potentialen niet eerder specifiek zijn onderzocht bij patiënten met thalamische pijn, zijn ze geregistreerd in meer gevarieerde groepen patiënten met een beroerte, en aangetoond dat ze geassocieerd zijn met CPSP ( Casey et al. , 1996; Wu et al. , 1999; Garcia-Larrea et al. , 2002 ). Nochtans, leiden de laesies van het spinothalamic darmkanaal niet altijd tot centrale pijn: neurologische syndromen met spinothalamische dysfunctie, zoals syringomyelie of het syndroom van Wallenberg, veroorzaken slechts in een deel van de gevallen pijn, en de klinische profielen van zintuiglijke stoornissen bij patiënten met deze syndromen met of zonder pijn zijn zeer vergelijkbaar (MacGowan et al. , 1997; Ducreux et al. , 2006 ). Dit heeft geleid tot de notie dat een STT-laesie een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde kan zijn om centrale pijn te ontwikkelen ( Defrin et al. , 2001) en dat spontane activiteit in restvezels van STT cruciaal kan zijn om centrale pijn te behouden na een spinothalamische laesie ( Wasner et al. , 2008 ). In overeenstemming met deze visie werd de STT-overdracht bij onze thalamische pijnpatiënten, zoals weerspiegeld door LEPs, verzwakt, vertraagd en/of gedesynchroniseerd, maar meestal niet afgeschaft ( Fig.2 en 4). Voorlopige gegevens hebben gesuggereerd dat asynchronie in resterende spinothalamische transmissie, zoals weerspiegeld door tijd-frequentie analyse van LEPs, kan voorspellend zijn voor centrale pijn na een STT laesie (Perchet et al. , 2013 ).

Spinothalamische en lemniscale disfunctie coëxisteerden bij meer dan de helft van onze pijnpatiënten ( Tabel 1 ). Dit onderscheidt duidelijk thalamische beroerte van andere centrale pijnsyndromen zoals hersenstam laesies of parasylvische infarcten, waar gescheiden zintuiglijk verlies is de regel (MacGowan et al. 1997; Garcia-Larrea et al. , 2010 ). Gecombineerde STT en lemniscale symptomen komen vaak voor na thalamische beroerte (Mauguiere and Desmedt, 1988 ; Wessel et al. , 1994 ; Paciaroni en Bogoussslavsky, 1998), waarschijnlijk te wijten aan de kleine afstand tussen de thalamische projecties van de spinothalamische en lemniscale traktaten (Bogoussslavsky et al. , 1988 ). Dissociatie tussen spinothalamische en lemniscale disfunctie werd gemeld in eerdere reeksen van thalamische pijn ( Mauguiere en Desmedt, 1988 ), en dit was ook het geval bij 18 patiënten van de huidige reeks (14 met thalamische pijn), bij wie abnormale LEPs, abnormale warmte/pijndrempels, of beide, naast behouden lemniscale functies konden bestaan (gewrichtsgevoeligheid, graphesthesie, trillingsgevoeligheid, SSEPs). Van bericht, werd de omgekeerde dissociatie (abnormale lemniscale tekens maar normale STT-functie) waargenomen in één enkele patiënt met thalamische pijn, waarbij opnieuw het verschillende effect wordt onderstreept dat spinothalamic en lemniscale dysfunctie in het bepalen van de waarschijnlijkheid van pijn na thalamische beroerte kunnen hebben.

anterior pulvinar involvement and thalamic pain

hoewel de anterior pulvinar nucleus is geïdentificeerd als een doelwit van spinothalamic afferents (Jones et al. , 1979 ; Apkarian and Hodge, 1989; Rausell et al. , 1992; Lenz et al. , 2010), en de elektrische stimulatie bij de mens kan thermische en pijnlijke sensaties oproepen ( Lenz et al. , 1993, 2010), werd de mogelijke betrokkenheid van een anterior pulvinar nucleus in de ontwikkeling van thalamische pijn niet gesuggereerd tot zeer recent. Montes et al. (2005) en Kim et al. (2007) beschreven respectievelijk een en vier gevallen van thalamische pijn bij wie de voorste pulvinaire kern bleek betrokken. Hoewel pulvinaire verwondingen niet centraal stonden in deze rapporten, werd de betrokkenheid van anterieure pulvinaire nucleus expliciet vermeld bij twee van de patiënten van Kim et al. (2007) en verschijnt in Figuur 1 van Montes et al. (2005) . Voor zover wij weten, was de eerste openlijke erkenning van een mogelijke rol van de voorste pulvinaire kern in de ontwikkeling van thalamische pijn te wijten aan Krause et al. (2012), die onderzocht 30 patiënten met thalamische beroerte, 18 met thalamische pijn. Hoewel de loci van maximale laesieconvergentie binnen de VPL werden gevonden, benadrukten deze auteurs dat de laesiecluster bij pijnpatiënten grote delen van de voorste pulvinaire kern beïnvloedde. Zij merkten op dat 17% van de patiënten met thalamische pijn laesies had die de voorste pulvinaire kern betroffen, maar het primaire sensorische complex (VPL/VPM) spaarden, en concludeerden ‘naar een meer prominente rol van de voorste pulvinaire’ in CPSP. In hetzelfde jaar, Sprenger et al. (2012) rapporteerde dat laesies van 9 van de 10 pijnpatiënten met thalamische pijn overlapten aan de grens van de VPL en de pulvinar, ‘coinciding with the ventrocaudalis portae nucleus’, wat een ander label is voor de anterior pulvinar (een gedetailleerde correspondentie van thalamische kernen uit verschillende nomenclaturen, waaruit de equivalentie tussen nucleus ventrocaudalis portae en pulvinar anterior kan worden gevonden in Tabel 1 van Hirai and Jones (1989) ; zie ook Lenz et al. , 2010 ). Onze huidige resultaten in 42 patiënten onderbouwen en uitbreiden van deze waarnemingen, en schrijven een kritische rol toe aan de anterieure pulvinar nucleus laesies in de ontwikkeling van pijn na thalamische beroerte: niet alleen deze kern ontvangen 87% laesie convergentie bij patiënten met thalamische pijn, maar het aandeel van de pijn patiënten die een laesie met betrekking tot de anterieure pulvinar nucleus, maar met respect voor de VPL/VPM, bedroeg 26% (8/31). Verder, en nooit eerder onderzocht, de significante associatie tussen voorste pulvinaire kernlaesie en spinothalamische disfunctie onderstreept de rol van deze kern als een knoop van het menselijke spinothalamische systeem, en geeft aan dat laesie in spinothalamische projecties naar deze kern de patiënt op een risico voor thalamische pijn plaatst.

het gebrek aan incidentie van VPL-betrokkenheid bij thalamische pijn is intrigerend, aangezien het VPL/VPM-complex ook een fractie van spinothalamische input ontvangt. De VPL werd beschouwd als de belangrijkste ontvanger van STT afferents gedurende het grootste deel van de 20e eeuw, en een dergelijk dogma haperde pas in de jaren 1960, toen William Mehler de Nauta-methode gebruikte om spinothalamische projecties na anterolaterale cordotomieën bij de mens te bevlekken, en suggereerde dat de VPL/VPM thalamische kernen ‘slechts een aanvullende functie (…) in de centrale pijnweg hebben’ ( Mehler, 1962 , 1965 ). Latere projectiestudies bij niet-menselijke primaten rapporteerden minder dan 10% van de nociceptieve cellen in VPL, in tegenstelling tot 50% in ventrale posterior inferior ( VPI) en 40% in de posterior nuclear thalamic group ( Apkarian and Shi, 1994 ), en hoewel andere auteurs meer VPL nociceptieve projecties beschreven (Willis et al. , 2001) slechts 8-25% van hen kwam overeen met nociceptieve-specifieke eenheden van lamina I (Willis et al. , 2001, 2002 ; Craig, 2006). Spinothalamische projecties naar de VPL zijn vrij schaars (genoemd ‘archipel-achtige’, of’ eilanden ‘ in Apkarian en Hodge, 1989), in tegenstelling tot de sterk geconcentreerde staaf-achtige projecties van het lemniscal systeem ( Rausell and Jones, 1991 ; Rausell et al. , 1992; en besproken in Lenz et al. 2010; Garcia-Larrea en Magnin, 2013). Al deze kenmerken kunnen worden samengevat om te bepalen dat de kans op significante STT-betrokkenheid kleiner is na een laesie van VPL dan een laesie waarbij de achterste groep betrokken is, waarvan de voorste pulvinaire kern een opvallend deel is ( Morel et al. , 1997 ; Krauth et al. , 2010 ). In dit verband is onlangs aangetoond dat lokale veldreacties op selectieve STT-stimulatie in de menselijke VPL kleiner zijn dan die in de voorste pulvinaire kern ( Bastuji et al. , 2015 ).

het combineren van anatomische en fysiologische indexen

abnormale nociceptieve drempels en LEPs, en anatomische betrokkenheid van de voorste pulvinaire kern waren allemaal significant en onafhankelijk geassocieerd met de ontwikkeling van thalamische pijn ( Tabel 1 ). De combinatie van beide indices verhoogde hun voorspellende waarde, zowel wat betreft de nauwkeurigheid van het logistische regressiemodel als de chi-kwadraatanalyse (globaal χ 2 = 22,18; P < 0,0001). Een dergelijke toename, hoewel relatief bescheiden, kan een aanzienlijke toegevoegde waarde op klinisch gebied betekenen, met name bij patiënten die op basis van slechts één criterium onjuist zouden zijn ingedeeld. De aanwezigheid van vier patiënten met anterior pulvinar nucleus laesies maar geen pijn (en geen STT betrokkenheid), suggereert een ‘drempel effect’, waarbij de anterior pulvinar nucleus laesie een bepaald volume nodig heeft om een significante verstoring van STT transmissie te veroorzaken. Dus, hoewel onze gegevens overeenkomen met anderen in dat de locatie, in plaats van de grootte van de laesie, is cruciaal voor de ontwikkeling van thalamische pijn ( Canavero en Bonicalzi, 2007 ; Krause et al. , 2012; Sprenger et al. , 2012), kan de grootte ook cruciaal worden om te bepalen of letsels in een bepaalde kern beduidend met STT afferents binnendringen. Hoewel het aantal aangetaste kernen niet verschilde bij pijnpatiënten en controlegroepen, waren de laesies in de thalamische pijn meestal groter dan in de groep met’ geen pijn’. De notie van een volumedrempel kan ook het gebrek aan associatie tussen VPL-betrokkenheid en pijnontwikkeling verklaren: de ‘archipel-achtige’ structuur van STT afferents aan de VPL kan onwaarschijnlijk enige significante spinothalamische beschadiging door kleine letsels beperkt tot deze kern.

beperkingen van de studie

hoewel we onze patiënten achtereenvolgens bestudeerden (d.w.z. ze werden niet retrospectief geselecteerd voor dit werk), was onze serie bevooroordeeld ten opzichte van patiënten met pijnloze beroerte. Patiënten met thalamische pijn worden vaker doorverwezen naar pijnafdelingen voor uitgebreid onderzoek dan patiënten zonder pijn; vandaar dat een aantal patiënten met een niet-pijnlijke beroerte het ziekenhuis verlieten zonder alle onderzoeken die nodig waren voor dit project, en de reeks weerspiegelt niet de algemene prevalentie van thalamische pijn ( Paciaroni en Bogoussslavsky, 1998 ; Hansson, 2004 ). Om soortgelijke redenen werden patiënten met een niet-pijnlijke beroerte in het algemeen met een kortere vertraging na een beroerte onderzocht dan pijnpatiënten. Met behulp van klinische gegevens en telefonische interviews stelden we vast dat 9 van de 11 pijnvrije patiënten pijnvrij waren gebleven ten minste 3 jaar na LEP opnames, en geen van de twee anderen kwam terug naar de pijnkliniek, dus we vonden het redelijk dat er geen pijn had ontwikkeld in hen; echter, de mogelijkheid van ultra-late ontwikkeling van pijn bij aanvankelijk pijnvrije patiënten kan niet definitief worden uitgesloten. Vijf van onze patiënten hadden ook laesies buiten de thalamus, wat vaak onvermijdelijk is in klinische studies en ondervonden door anderen (Krause et al. , 2012; Sprenger et al. , 2012 ). De incidentie van dergelijke laesies in pijnontwikkeling kon niet worden vastgesteld, hoewel wij van mening zijn dat het numerieke belang van het monster het effect van niet-thalamische laesies had moeten ‘gemiddeld’. Wat methodologische kwesties betreft, zou een lineaire plus niet-lineaire volumetrische kromming de individuele scans beter hebben afgestemd op de atlas dan de lineaire coregistratieprocedure die hier wordt gebruikt. Een aantal recente studies over thalamische beroerte zijn echter uitgevoerd met behulp van lineaire coregistratie methoden vergelijkbaar met de onze (Kim et al. , 2007 ; Krause et al. , 2012 ; Bastuji et al. , 2015 ). Hoewel dit controversieel kan zijn, kan onze aanpak ook een aantal praktische voordelen hebben, omdat de procedure van MRI/atlasprojectie die hier wordt gebruikt geen complexe manipulaties nodig heeft die alleen toegankelijk zijn voor een paar gespecialiseerde centra. Het kan snel worden geleerd om in routine te worden toegepast, en ondanks zijn eenvoud is het krachtig gebleken om thalamische kernen in mensen af te bakenen (bijvoorbeeld Magnin et al. , 2010 ; Bastuji et al. , 2015 ). Onze resultaten kunnen dus vrijwel onmiddellijk worden gerepliceerd door andere onderzoekers in het veld.

conclusie

waarschijnlijkheid van thalamische pijn na thalamische beroerte werd geschat met behulp van relatief eenvoudige metingen, namelijk kwantitatieve sensorische analyse en anatomische projectie van MRI-gebaseerde gegevens met behulp van breed beschikbare methoden. Betrokkenheid van de voorste pulvinaire kern en stoornis van pijn/temperatuur (spinothalamus) systemen waren onafhankelijke en significante voorspellers van thalamische pijn, en hun combinatie liet een 87% positieve voorspellende waarde voor thalamische pijn toe. Omgekeerd verschilden noch functionele indices van mediale lemniscus dysfunctie, noch VPL/VPM betrokkenheid tussen de thalamische pijn en pijnvrije groepen. Het sorteren van patiënten met verschillende risico ‘ s van het ontwikkelen van thalamische pijn lijkt daarom haalbaar op individueel niveau door laesie lokalisatie en objectief onderzoek van spinothalamische functie te combineren. We moeten echter opmerken dat de voorspellers in deze studie werden afgeleid uit een enkele cohort met case-control ontwerp; toekomstige prospectieve ontwerpen zijn nu nodig om de hier voorgestelde voorspellingen te valideren.

Afkortingen

CPSP

centraal-post-takt pijn
LEP

laser evoked potential
SSEP

korte latentie somatosensorische-evoked potential
STT

spino-thalamo-corticale
VPL/M

ventrale posteriore laterale/medial

Colofon

We zijn dankbaar dat Dr Hélène Bastuji, voor nuttig advies en verblind cross-check van MRI-to-Atlas laesie superpositie.

financiering

Dit werk werd ondersteund door de NeuroDis Foundation (Visitor Grant to N. V.), De French Society for Pain Evaluation and Therapy (Translational Research Grant 2012-14 to L. G-L), Het Laboratory of Excellence (LABEX) CORTEX (ANR-11-LABX-0042; ANR-11-IDEX-0007) in Frankrijk, en door de Finse medische Stichting, De Jane and Aatos Erkko Foundation, De Medische Vereniging van Pohjois-Savo in Finland.

Andersen

Vestergaard

Ingeman-Nielsen

Jensen

. incidentie van centrale post-beroerte pijn

pijn

1995

;

187

–

Apkarian

AV –

Hodge

Primate spinothalamic pathways: III. Thalamische terminaties van de dorsolaterale en ventrale spinothalamische routes

J Comp Neurol

1989

;

288

493

–

511

Apkarian

AV –

Shi

. doodshoofdaapje laterale thalamus I: somatische nociresponsieve neuronen en hun relaties met spinothalamische terminals

J Neurosci

1994

;

6779

–

Bastuji

Frot

Mazza

Perchet

Magnin

Garcia-Larréa

thalamische reacties op nociceptieve-specifieke input in mensen: functionele dichotomieën en thalamus-corticale connectiviteit

Cereb Cortex

2015

;

pii

bhv106

Beydoun

Een

Morgen

Sheng

Casey

variabiliteit van door laser opgewekte potentialen: aandacht, opwinding en lateraliseerde verschillen

Electroencephalogr Blink Neurophysiol

1993

;

173

–

Beric

Een

Dimitrijevic

de HEER

Lindblom

Centraal dysesthesiesyndroom bij patiënten met ruggenmergletsel

pijn

1988

;

109

–

Blomqvist

Een

Zhang

Craig

Cytoarchitectonische en immunohistochemische karakterisering van het specifieke pijn-en temperatuurrelais, het achterste gedeelte van de ventrale mediale kern, in de menselijke thalamus

Brain

2000

;

123

601

–

Bogousslavsky

Regli

Uske

Een

. thalamische infarcten: klinische syndromen, etiologie en prognose

Neurologie

1988

;

837

–

Boivie

Leijon

Johansson

centrale post-beroerte pijn-de studie van mechanismen door analyse van de sensorische afwijkingen

pijn

1989

;

173

–

Boivie

hoofdstuk 48: Centrale pijn na een beroerte

. In:

Cervero

Jenssen

, editors.

Handbook of clinical neurology

Vol. 81, derde reeks

Ierland: Elsevier

;

2006

. p.

715

–

Bowsher

Leijon

Thoumas

KAN

Centrale poststroke pijn: correlatie van MRI met klinische pijnkarakteristieken en sensorische afwijkingen

Neurologie

1998

;

1352

–

Canavero

Bonicalzi

Centrale pijn van hersenoorsprong

. In:

Canavero

Bonicalzi

, editors.

Centraal pijnsyndroom

Cambridge: University Press

;

2007

. p.

Casey

Beydoun

Een

Boivie

Sjolund

Holmgren

Leijon

et al. .

door Laser opgewekte cerebrale potentialen en sensorische functie bij patiënten met centrale pijn

pijn

1996

;

485

–

Craig

Reiman

Evans

Een

Bushnell

. functionele beeldvorming van een illusie van pijn

Natuur

1996

;

384

258

–

Craig

de functionele anatomie van lamina I en zijn rol bij poststroke centrale pijn

. In:

Zandkoeler

Bromm

Gebhart

, editors.

Zenuwstelselplasticiteit en chronische pijn

Amsterdam

Elsevier

;

2000

. p.

137

–

Craig

Retrograde analyses van spinothalamische projecties in de makaakaap: input in ventrale posterieure kernen

J Comp Neurol

2006

;

499

965

–

Cruccu

Aminoff

Curiosa

Guerit

Kakigi

Mauguiere

et al. .

aanbevelingen voor het klinisch gebruik van somatosensorisch opgewekte potentialen

Blink Neurophysiol

2008

;

119

1705

–

Defrin

Ohry

Een

Blumen

Urca

karakterisering van chronische pijn en somatosensorische functie bij patiënten met ruggenmergletsel

pijn

2001

;

253

–

263

Dejerine

Roussy

het syndroom thalamique

Rev Neurol

1906

;

521

–

Ducreux

Attal

Parker

Bouhassira

Mechanisms of central neuropathic pain: a combined psychofysical and fMRI study in syringomyelia

Brain

2006

;

129

963

–

Dum

RPG

Levinthal

Strick

het spinothalamische systeem richt zich op motorische en sensorische gebieden in de hersenschors van apen

J Neurosci

2009

;

14223

–

Garcia-Larréa

Sms –

Magnin

Andre-Obadia

Peyron

Laurent

et al. .

potentiële afwijkingen veroorzaakt door Laser bij patiënten met centrale pijn: de invloed van spontane en uitgelokte pijn

Brain

2002

;

125

2766

–

Garcia-Larréa

Perchet

Creac ‘ h

Sms –

Peyron

Laurent

et al. .

Operculo-insulaire pijn (parasylviaanse pijn): het uitgesproken centrale pijnsyndroom

Brain

2010

;

133

2528

–

Garcia-Larréa

. objectieve pijndiagnostiek: klinische neurofysiologie

Neurophysiol Blink

2012

;

187

–

Garcia-Larréa

Magnin

. hoofdstuk 8: The nociceptive thalamus –a brief history

. In:

Mesh

Baron

, editors. hoofdpijn en pijn

. Seattle, WA: International Association for the Study of Pain (IASP) Press the

;

2013

. p.

125

–

Garcin

. Thalamusyndroom en pijn van centrale oorsprong

. In:

Soulairac

Cahn

Charpentier

, editors.

pijn

. London: Academic Press

;

1968

. p.

521

–

Goodin

Desmedt

Maurer

Nuwer

de HEER

IFCN recommended standards for long-latency auditory event-related potentials. Verslag van een IFCN-Comité. Internationale Federatie van klinische neurofysiologie

Electroencephalogr Blink Neurophysiol

1994

;

–

Hansen

ZAL

Marcussen

Klit

Andersen

Finnerup

NB:

Jensen

pijn na een beroerte: een prospectieve studie

Eur J Pain

2012

;

1128

–

Hansson

pijn na beroerte casestudy: klinische kenmerken, therapeutische opties en langdurige follow-up

Eur J Neurol

2004

;

(

Suppl 1

–

Henry

Lalloo

Yashpal

Centrale poststroke pijn: het abrupte resultaat

Pain Res Manage

2008

;

–

Hirai

Jones

de nieuwe verkaveling van de menselijke thalamus op basis van histochemische kleuring

Brain Res Rev

1989

;

–

Jones

Wise

Coulter

differentiële thalamische relaties van sensorische-motorische en pariëtale corticale velden bij apen

J Comp Neurol

1979

;

183

833

–

Kim

Greenspan

Coghill

Oohara

Lenz

VUURTOREN

laesies beperkt tot de menselijke thalamische primaire somatosensorische kern (ventraal caudaal) worden geassocieerd met verlies van koude gewaarwordingen en centrale pijn

J Neurosci

2007

;

4995

–

5004

Klit

Finnerup

NB:

Jensen

Centrale pijn na beroerte: klinische kenmerken, pathofysiologie en behandeling

Lancetneurol

2009

;

857

–

Klit

Finnerup

NB:

Andersen

Jensen

Centrale poststroke pijn: een populatie-gebaseerde studie

pijn

2011

;

152

818

–

Klit

Hansen

ZAL

Marcussen

Finnerup

NB:

Jensen

. vroege opgewekte pijn of dysesthesie is een voorspeller van centrale poststroke pijn

pijn

2014

;

155

2699

–

706

Krause

Brunecker

Pittl

Taskin

Laubisch

Winter

et al. .

thalamische sensorische beroertes met en zonder pijn; verschillen in laesiepatronen in de ventrale posterieure thalamus

J Neurol neurochirurg Psychiatry

2012

;

776

–

Krauth

Een

Leeg

Poveda

Een

Jeanmonod

Morel

Een

Székely

De gemiddelde driedimensionale atlas van de menselijke thalamus: generatie uit meerdere histologische gegevens

Neuroimage

2010

;

2053

–

Kremer

Atkinson

Ignelzi

meting van pijn: de voorkeur van de patiënt verstoort de pijnmeting

niet .

pijn

1981

;

241

–

Leijon

Boivie

Johansson

centrale post-beroerte pijn: neurologische symptomen en pijnkarakteristieken

pijn

1989

;

–

Lenz

VUURTOREN

Casey

Jansen

Smith

het menselijk pijnsysteem

Cambridge University Press

;

2010

. p.

638

Lenz

VUURTOREN

Seike

Richardson

Lin

Barker

Khoja

et al. .

thermische en pijnsensaties veroorzaakt door microstimulatie in het gebied van de menselijke ventrocaudale kern

J Neurophysiol

1993

;

200

–

Macgowan

DJL

Janal

MINUTEN

Clark

Wharton

Lazar

Sacco

et al. .

Centrale poststroke pijn en lateraal medullair infarct van Wallenberg: frequentie, karakter en determinanten bij 63 patiënten

Neurologie

1997

;

120

–

Magnin

Bastuji

Garcia-Larréa

Mauguiere

Humane pulvinaire mediale thalamische kern wordt niet geactiveerd tijdens paradoxale slaap

Cereb Cortex

2004

;

858

–

Magnin

Mauguière

Bastuji

Garcia-Larréa

slaapgerelateerde thalamische deactivering gaat vooraf aan die van de hersenschors bij mensen

Proc Nat Acad Science USA

2010

;

107

3829

–

Mauguiere

Desmedt

OGEN

thalamische pijnsyndroom van Dejerine-Roussy: differentiatie van vier subtypes ondersteund door somatosensorische evoked potentials data

Arch Neurol

1988

;

1312

–

Mehler

the anatomy of the zgn. “pain tract” in man: an analysis of the course and distribution of the ascending fingers of the fasciculus anterolateralis

. In:

Frans

Porter

, editors.

fundamenteel onderzoek bij paraplegie

. Springfield, IL

Charles C. Thomas

;

1962

. p.

–

Mehler

enkele waarnemingen van secundaire oplopende aff erente systemen in het centrale zenuwstelsel

TMX nr. 56069. Florida: NASA Advertisements N66-22171; 1965

Misra

verenigd koninkrijk

Kalita

Kumar

het onderzoek naar klinische beeldvorming, magnetic resonance imaging en somatosensorisch opgewekte potentie bij centrale post-beroerte pijn

J Pain

2008

;

1116

–

Montes

Magnin

Maarrawi

Frot

Sms –

Mauguiere

et al. . thalamische thermoalgesische overdracht: ventraal posterieur (VP) complex versus VMpo in het licht van het thalamische infarct met centrale pijn

pijn

2005

;

113

223

–

Morel

Een

Magnin

Jeanmonod

Multiarchitectonische en stereotactische atlas van de menselijke thalamus

J Comp Neurol

1997

;

387

588

–

630

O ‘ donnell

Diener

Sacco

Panju

Vinisko

Yusuf

;

Belijden Onderzoekers

chronische pijnsyndromen na ischemische beroerte: PRoFESS trial

lijn

2013

;

1238

–

Paciaroni

Bogousslavsky

Pure sensorische syndromen bij thalamische beroerte

EUR Neurol

1998

;

211

–

Perchet

Crombez

Een

Nighoghossian

Garcia-Larréa

LEPs als voorspellende factor voor neuropathische pijn na hersenstam beroerte

Neurophysiol Blink

2013

;

320

–

Prijs

CIM –

Curless

Rodgers

kunnen patiënten met een beroerte visuele analogen gebruiken?

lijn

1999

;

1357

–

Rausell

Jones

chemisch verschillende compartimenten van de thalamische VPM-kern in apen geven primaire en spinale trigeminale routes door naar verschillende lagen van de somatosensorische cortex

J Neurosci

1991

;

226

–

Rausell

Bae

Viñuela

Een

Huntley

Jansen

Calbindin en parvalbumine cellen in aap VPL thalamische kern: distributie, laminaire corticale projecties, en relaties met spinothalamische terminaties

J Neurosci

1992

;

4088

–

111

Schott

van thalamusyndroom naar centrale poststroke pijn

J Neurol neurochirurg Psychiatry

1995

;

560

–

Sprenger

Seifert

CL –

Valet

Andreou

ZAL

Foerschler

Een

Zimmer

et al. .

beoordeling van het risico op centrale post-beroerte pijn van thalamische oorsprong door laesie mapping

Brain

2012

;

135

2536

–

Üçeyler

Kahn

Kramer

Zeller

Casanova-Molla

Wanner

et al. .

verstoorde geleiding van kleine vezels bij patiënten met de ziekte van Fabry: de neurofysiologische case-control studie

BMC Neurol

2013

;

–

Wasner

Lee

Engel

McLachlan

residuele spinothalamische tractaalwegen voorspellen de ontwikkeling van centrale pijn na ruggenmergletsel

Brain

2008

;

131

2387

–

400

Wessel

Vieregge

Kessler

Kompf

thalamische beroerte: correlatie van klinische symptomen, somatosensorische opgewekte potentialen en CT-bevindingen

Acta Neurol Scand

1994

;

167

–

Smith

Zhang

Honda

Giesler

. projecties van de marginale zone en de diepe dorsale hoorn naar de ventrobasale kernen van de primaatthalamus

pijn

2001

;

267

–

Smith

Zhang

Honda

Giesler

een kritisch overzicht van de rol van de voorgestelde vmpo-kern bij pijn

J. Pain

2002

;

–

Garcia-Larréa

Mertens

Beschet

Een

Sindou

Mauguiere

hyperalgesie met gereduceerde laser-geïnduceerde potentialen bij neuropathische pijn

pijn

1999

;

209

–

Yezierski

hoofdstuk 3: Centrale pijn

. In:

Burchiel

, editor.

chirurgische behandeling van pijn

basisoverwegingen. New York

Thieme

;

2002

. p.

–

Abstract

Inleiding

patiënten en methoden

werving van patiënten

klinisch onderzoek

Lemniscale functie

Spinothalamische functie

laesie lokalisatie

gegevensanalyse

laesie lokalisatie

statistische benaderingen

resultaten

Lemniscale functie

Spinothalamische functie

perceptieve en nociceptieve warmtedrempels

Laser-geïnduceerde potentialen

Laesielocalisatie

logistieke regressie

discussie

Spinothalamische disfunctie en thalamische pijn

anterior pulvinar involvement and thalamic pain

het combineren van anatomische en fysiologische indexen

beperkingen van de studie

conclusie

Afkortingen

Colofon

financiering

Geef een antwoord Antwoord annuleren

Meest recente berichten

Archieven

Meta