Dr.Knox ziet een 52-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie, binnengebracht door EMS voor 2 dagen koorts en suprapubische pijn. De pijn wordt beschreven als plotseling ontstaan, scherp, constant, 9/10, niet-stralend, geassocieerd met dysurie, urgentie, koorts, hoewel niets verbetert of verergert zijn pijn. Zijn familie zegt dat hij een geschiedenis van alcoholmisbruik heeft. Hij heeft vandaag geen BP medicatie genomen. Hij ontkent pijn op de borst, kortademigheid, misselijkheid/braken/diarree, afscheiding van de penis, hematurie, bloed in de ontlasting, of IV drugsgebruik.
vitale functies: HR 130, B/P 88/60, RR 20, Temp 38.5 , SpO2 100% op de lucht in de kamer
lichamelijk onderzoek: zieke man, met matig ongemak.
HEENT: slijmvliezen droog, normaal anders
CV: tachycardie, regelmatig ritme, geen ruis of wrijving
Resp: duidelijk, en unlabored
Abd: zacht, nondistended, matige suprapubische tederheid, zonder bewaking, geen CVA tederheid
Ledematen: normaal
Neuro: normaal
De patiënt kreeg 2 liter normale zoutoplossing zonder adequate reactie van de bloeddruk bleef 90/60, dus een centrale lijn werd geplaatst en noradrenaline begonnen, laboratoria bleek een acute nier-letsel met een verhoging van de creatinine 2.0, en urineonderzoek toonde een urineweginfectie (UTI) zonder hematurie. Antibiotica werden gestart en de patiënt werd opgenomen op de medische Intensive Care Unit.
Dr. Knox registreert een diagnose van “septische shock en UTI”.
ICD-10 vereist een hogere mate van specificiteit om sepsis met orgaandysfunctie en hypotensie correct te coderen. De codage van strenge sepsis met ICD-10 zou de bron van besmetting, UTI in dit geval, plus de code voor strenge sepsis moeten omvatten. De oude ICD-9 (995.92) designation of “Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
|
R65.21 |
Severe sepsis with shock |
|
N39.0 |
UTI, site not specified |
|
R30.0 |
Dysuria |
|
R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
|
N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
|
R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
|
F10.1 |
alcoholmisbruik |
voor de evaluatie & management service, zou de coder ook een CPT-code zoals 99285 of 99291 voor kritieke zorg toewijzen.
voor meer informatie over de ICD-10-codering voor spoedeisende geneeskunde, zie de ACEP-Vergoedingspagina.