Snijwonden in de pees aan de voet

Een jonge man wordt naar de spoedeisende hulp gebracht nadat een elektrische grasschaaf door zijn werkschoen is gesneden en in het dorsum van zijn rechtervoet terecht is gekomen. Hij heeft een duidelijk besmette 5 cm x 1 cm snijwond aan de zijkant, en een onderliggende pees is blootgesteld. Het gevoel rond de wond is verminderd en hij is niet in staat om actief zijn 5de teen te verlengen langs een neutrale positie. Hoe zou je zijn pees letsel diagnosticeren en repareren?

eisen om beschermend schoeisel op de werkplek te dragen hebben de incidentie van beroepsletsel verminderd. De meeste werkspecifieke schoenen maken het dorsum van de voet echter kwetsbaar voor botte, penetrerende en snijwonden.1,2 een gemiste gesloten verwonding met peesschade kan leiden tot blijvende invaliditeit en misvorming.1,3,4 daarom is het van cruciaal belang dat ED-aanbieders rekening houden met de mogelijkheid van schade aan de pees, zelfs bij afwezigheid van een diepe scheur of zichtbare schade aan het schoeisel.

anatomie

Er zijn 2 sets oppervlakkige pezen op het dorsum van de voet. De pezen van de extensor digitorum longus (EDL) en extensor hallucinis longus (EHL) spieren zijn het meest oppervlakkig. Diep tot Hier zijn de pezen van de extensor digitorum brevis (EDB) en extensor hallucinis brevis (EHB) (figuur 1). De oorsprong, invoeging en functies van elk worden beoordeeld in Tabel 1.5

figuur 1. Extensorpezen van de rugvoet. EDL en EHL worden in het blauw gezien. EDB en EHB worden in het groen gezien. (Photo by James Powell)

Table 1. Samenvatting van de oorsprong, het inbrengen en de functie van de spieren van de dorsale voet

belangrijke punten uit het fysieke onderzoek

omdat het gemakkelijk is om afgeleid te worden door een diepe en bloederige snijwond, hebben een systematische benadering van de evaluatie van de motorische functie van de voet. Zorg ervoor dat u test:

• uitbreiding en flexie van elk cijfer
• het vermogen om een cijfer te hyper-verlengen bij het middenvoetsbeengewricht
• Dorsiflexion van de enkel

vergelijk deze bevindingen met de niet-aangetaste voet. Het onvermogen om dorsiflex de enkel kan een val-voet misvorming vertegenwoordigen. Vergeet niet dat tenen zijn niet zo behendig als vingers, en dus een gebrek aan hyperextensie kan normaal zijn.

2 dingen om te palperen

inspecteer en palpeer alle pezen van de voet. Pezen moeten voelbaar zijn-een niet-voelbare pees kan een doorsnede vertegenwoordigen! In dit geval, zoek naar een pijnloze massa proximaal aan de verwonding.3 Zorg ervoor dat u distale pulsen palpeert. Als je geen pols kunt voelen, is je volgende stap om te evalueren met een Doppler.

het managen van een Extensor peesscheuring van de voet

het verkrijgen van een bloedloos veld zal helpen bij het identificeren van een peesscheuring en eventuele neurovasculaire schade. Als hemostase niet kan worden bereikt door het gebruik van lidocaïne plus epinefrine en initiële directe druk alleen, kan een tourniquet-gebaseerde aanpak worden gevolgd:

1. gegoten padding rond de enkel aanbrengen.
2. wikkel een pneumatisch tourniquet (bv. bloeddrukmeter) Los over de bekleding.
3. verhoog de ledemaat gedurende ten minste 1 minuut om veneuze drainage te ondersteunen.
4. blaas de manchet op totdat de druk> 260 mmHg bereikt. Het vastklemmen van de manchetbuizen met een hemostaat kan helpen om een druklek te voorkomen.
5. wikkel de manchet met lijm of vulling om te voorkomen dat de manchet ontrafelt.de Tourniquet druk wordt doorgaans gedurende ongeveer 20 minuten getolereerd. Sedatie kan worden gebruikt om comfort te garanderen als er meer tijd nodig is.6 de maximale duur van de tourniquet tijd vóór een toename van het risico op complicaties is ongeveer 1 tot 4 uur. Voorbijgaande zenuwverlammingen worden geassocieerd met druk op de tourniquet plaats, in plaats van de duur van het gebruik.7,8 om de blootstelling te verbeteren, kunt u overwegen de incisies aan de rand van de verwonding, loodrecht op de lange as van de wond, uit te breiden. Dit verandert de snijlijn in een’ Z ‘ – vorm, en dan kunnen de randen open worden gehecht. (Figuur 2).

   

   

   Figuur 2. Verlenging van een snijwond met behulp van 2 incisies loodrecht op de lengteas van de wond, en op zijn plaats gehouden met hechtingen of huidhaken.

   LacerationRepair.com geeft een uitstekende video van de bovenstaande techniek:

   zorgvuldige inspectie van de wond

   inspectie omvat evaluatie voor:

   • Peesletsel (tijdens het verplaatsen van de cijfers naar flexie en extensie)1
   • vreemde voorwerpen
   • omringende zenuw-of vaatletsel

   een gewone röntgenfoto kan nuttig zijn bij het identificeren alle stukjes glas in de wond. De gevoeligheid voor radiopaque vreemde voorwerpen is bijna 98%.1 Het is belangrijk om nabijgelegen zenuwen te identificeren voordat u een gescheurde pees herstelt. Accidentele trauma of doorsnede van een zenuw kan resulteren in distale sensorische verlies en mogelijk een pijnlijk neuroma.

   Extensor peesreparatie

   Extensor peesreparatie vereist vaak een hechting herstel (Tabel 2).

   Tabel 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration

   Percent Tendon Laceration	Recommendation
   100% (complete transection)	Suture repair of tendon
   ≥ 50% of tendon’s cross-sectional area	Suture repair of tendon
   50% van de pees dwarsdoorsnede	Hechtreparatie van pees vs conservatief Beheer*

   *overweeg patiëntfactoren: bijv. follow-up, compliance, functionele doelen.

   als een reparatie wordt uitgevoerd, kan een aanpak die vergelijkbaar is met die welke wordt gebruikt voor het repareren van een verlengpees aan de hand (zone VI) met succes worden toegepast.4,6 een ideale reparatie zou gebruik maken van een gevlochten, niet-absorbeerbare hechtdraad, (3-0 of 4-0), met behulp van een techniek die de knoop begraaft, zoals een figuur-van-Acht patroon. Een vorige ALiEM post beoordeeld hoe u extensor pees verwondingen van de hand te repareren en er is enige overlapping in de techniek.

   reparatie van het wondoppervlak

   ongeacht of de extensorpees is gerepareerd, moet het wondoppervlak worden gerepareerd. Voor patiënten die worden doorverwezen naar een orthopedist of podoloog voor vertraagde primaire peesreparatie, alleen opnieuw benaderen de epidermale laag van de wond. Voor patiënten van wie pezen worden gerepareerd in de ED, zich ervan bewust dat er een fijne schede van paratenon rond de pees. Dit kan worden behandeld als een deel van het omringende bindweefsel in termen van een gelaagde sluiting.9 omdat de extensorpezen van de voet een synoviale schede missen, zullen diepe hechtingen die het bindweefsel over de pees sluiten, gevolgd door oppervlakkige huidsluiting voldoende zijn om verklevingen te voorkomen.6 goede resultaten zijn aangetoond bij de reparatie van elk van de extensorpezen van de voet.4

   spalken

   alle patiënten met vermoede of bevestigde snijwonden aan de extensorpeezen dienen gedurende 3-4 weken in een 90 graden korte spalken aan de achterzijde van het been (tenen in neutrale positie) te worden spalken om verdere schade te voorkomen.3,6 sommige artsen, echter, de voorkeur spalken met de tenen in lichte verlenging, zodat er minder theoretische stress op de extensor pees.4 anderen raden continu dynamisch spalken aan, of een combinatie van statische spalken gevolgd door dynamische spalken gedurende 6 tot 8 weken, waardoor eerder bewegingsbereik en gewicht wordt bereikt terwijl de stress op de aangetaste pees wordt beperkt.10

   dispositie

   gerepareerd peesletsel of niet-gerepareerd partieel (<50%) peesletsel: de patiënt mag geen gewicht op het spalkbeen dragen en een orthopedisch chirurg of podoloog raadplegen, afhankelijk van de middelen van uw ziekenhuis.6 typisch zal dit in 3-7 dagen zijn.

   vermoedt peesletsel maar kan het niet lokaliseren: de patiënt mag geen gewicht op het spalkbeen dragen en moet binnen 1-3 dagen dringend een orthopedisch chirurg of podoloog raadplegen.6 in de meeste gevallen, peesreparatie vertraagd tot 10 dagen zal resulteren in vergelijkbare resultaten als primaire sluiting bij de eerste evaluatie.

   terug naar het geval

   na irrigatie en blootstelling werd een gedeeltelijke 10% extensorpeesscheuring ontdekt aan de laterale zijde van de EDL-pees van het 5e cijfer, proximaal aan het inbrengen ervan (Figuur 3). Omdat de patiënt toegaf dat hij zich niet zou houden aan een plan voor niet-gewicht dragen, vonden we dat de extra sterkte van een hechting kan helpen om verdere doorsnede te voorkomen. De pees werd gerepareerd met een 3-0 gevlochten niet-absorbeerbare figuur-van-8 hechtdraad. Het bindweefsel werd rond de pees gesloten met 4-0 absorbeerbare diepe hechtingen, en de epidermis werd gesloten met 4-0 niet-absorbeerbare horizontale matrashechten (Figuur 4). De patiënt kreeg krukken en werd gevraagd zoveel mogelijk gewichtloos te zijn tot de follow-up binnen 7-10 dagen voor het verwijderen van de hechtdraad en herbeoordeling.

   

   

   Figuur 3. Rechter dorsolaterale voet van de patiënt, met de blootgestelde EDL-pees van het 5e cijfer en een partieel (10%) letsel aan de punt van de tang (foto door James Powell – gebruikt met toestemming van de patiënt)

   

   

   Figuur 4. De rechter dorsolaterale voet van de patiënt toont de gesloten wond. Let op de’ Z ‘ vorm als gevolg van de uitbreiding van de toppen voor de belichting. (Foto door James Powell – gebruikt met toestemming van de patiënt)

   Take home Points

   1. Extensor pezen verwondingen van de dorsale voet komen vaak voor bij dorsale voet penetrerend trauma.
   2. veel extensorpeesletsel, waaronder die van de extensor digitorum longus en extensor digitorum brevis, kan effectief worden gerepareerd op de spoedeisende hulp.
   3. snijwonden groter dan 50% van de dwarsdoorsnede moeten worden gerepareerd.
   4. primaire sluiting van extensorpeesscheurtjes kan binnen 72 uur optreden. Daarom, als de juiste beoordeling niet kan worden uitgevoerd, reinig en sluit de wond en zorg voor follow-up binnen 72 uur voor vertraagde primaire reparatie.
   5. de hechtingsgrootte en-techniek zijn identiek aan het herstellen van een Zone VI-verwonding van de extensorpezen op de hand. Gebruik een 3-0 niet-absorbeerbare gevlochten hechting, met behulp van een cijfer-van-acht techniek.
   6. de patiënt moet geen gewicht op de aangedane voet dragen. De voet moet worden gespalkt in een achterste beenspalk met een neutrale tot verlengde positie van de tenen.

   McGee D. In: Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine. Elsevier, Inc.; 2014:1028-1041.

   Voetcomfort en veiligheid op het werk : OSH-antwoorden. Canadian Centre for Occupational Health and Safety. https://www.ccohs.ca/oshanswers/prevention/ppe/foot_com.html. Gepubliceerd Op 22 Mei 2015. Geopend Op 26 Augustus 2017.

   Irwin T. Peesletsel van voet en enkel. In: DeLee & Drez ‘ s orthopedic Sports Medicine. 3rd ed. Elsevier, Inc.; 2010:1408-1427.

   Floyd d, Heckman J, Rockwood C. pees snijwonden in de voet. Voet Enkel. 1983;4(1):8-14.

   Drake R, Vogl A, Mitchell A. Gray ‘ S Anatomy for Students. 2nd ed. Elsevier, Inc.; 2015.

   Sokolove P, Barnes D. In: Roberts en Hedges ‘ klinische Procedures in Spoedeisende Geneeskunde. 6e ed. Elsevier, Inc.; 2015:931-953.

   Beekley a, Sebesta J, Blackbourne L, et al. Prehospital tourniquet gebruik in Operation Iraqi Freedom: effect op bloeding controle en uitkomsten. J Trauma. 2008; 64(2 Suppl): S28-37; discussie S37.

   Kragh J, Kragh Jr J, O ‘ Neill M, Walters T, Jones J. Military Medicine: Minor Morbidity With Emergency Tourniquet Use to Stop Bleeding in Severe Limb Trauma: Onderzoek, Geschiedenis en verzoening van voorstanders en abolitionisten. Vereniging van militaire chirurgen van de Verenigde Staten; 2011: 817.

   Herron M. De paratenonlaag wordt geïdentificeerd. Voet-en Enkelkliniek. http://www.thefootandankleclinic.com/imgid465article215gallery29section12.htm. Gepubliceerd in 2016. Geopend Op 26 Augustus 2017.

   Cannon D. blessures aan Flexor-en Extensorpees. In: Campbell ‘ s operatieve Orthopedie. 12e ed. Elsevier, Inc.; 2013:3247-3304.

   • Bio
   • Twitter
   • Laatste Berichten

   

   James Powell, MD

   FRCP Spoedeisende Geneeskunde Resident
   de Universiteit van British Columbia

   

   @JamesPowellMD

   Arts – FRCPC Spoedeisende Geneeskunde Resident @KelownaEM | Leraar – Klinisch Pedagoog Collega @UBCMedCHES | Views zijn mijn eigen.

   

   Laatste berichten door James Powell, MD (zie all)

   • Extensor Pezen Scheuren voor de Voet – September 11, 2017

   • Bio
   • Twitter
   • Laatste Berichten

   

   UCSF Assistent-Professor van de Spoedeisende Geneeskunde
   Kaiser Permanente Hospital, San Francisco, CA
   Oprichter en auteur, LacerationRepair.com –

   

   @bwlin720

   Sos-Arts bij Kaiser Permanente; UCSF Clinical Assistant Professor; Geschuimde Liefhebber; oprichter van de MedEd site http://t.co/Z3t46QBi5A; Papa & Man

   

   Laatste berichten door Brian Lin, MD (zie all)

   • Extensor Pezen Scheuren voor de Voet – September 11, 2017
   • Truc van de Handel: Dermaal Avulsie Verwondingen 2.0-5 November 2015
   • truc van het vak: reparatie van V-naar-Y-laceratie van kleppen voor spanningswonden-16 augustus 2014