Radiaal tunnelsyndroom

het probleem

De radiale zenuw draagt zowel motorische als sensorische zenuwvezels van de plexus brachialis naar de distale onderarm en hand. Tijdens zijn kronkelende pad zijn er meerdere gebieden van compressie die kunnen botsen op de radiale zenuw waardoor verschillende symptomen afhankelijk van het punt van compressie. Interessant, compressie van de posterior interossesous zenuw (PIN) binnen de radiale tunnel kan twee contrasterende syndromen bekend als PIN syndroom en radial tunnel syndroom (RTS) veroorzaken. Binnen de radiale tunnel zijn er meerdere potentiële gebieden van compressie waaronder de riem van Henry, de extensor carpi radialis brevis (ECRB) spier, vezelige banden tussen de brachialis en brachioradialis spieren, de distale rand van de supinator spier, massa bezettende laesies (lipomen, ganglions, enz.), en meestal de Arcade van Frohse.

klinische presentatie

radiale zenuwuitsluiting komt vaak voor bij patiënten die deelnemen aan beroeps-en recreatieve activiteiten. Patiënten die symptomen van radiaal tunnelsyndroom (RTS) vertonen, kunnen moeilijk te evalueren zijn. Typisch, zullen de patiënten intense pijn over de laterale epicondyle hebben die distaal en radiaal naar de radiale styloid en duim uitstraalt. Bovendien zullen patiënten vaak klagen over pijn over de mobiele Prod die wordt verergerd door fysieke activiteit, met name hijsactiviteiten en activiteiten waarbij onderarm rotatie, vooral met elleboog verlenging, pols flexie, en onderarm pronatie, dat wil zeggen het openen van deurknoppen.

Het scheiden van deze symptomen van laterale epicondylitis kan moeilijk en uitdagend zijn en zelfs 5-10% van de patiënten kan gelijktijdig RTS en laterale epicondylitis vertonen. De eerste evaluatie met inbegrip van geschiedenis en lichamelijk onderzoek is van cruciaal belang in de juiste behandeling van deze patiënten als de meeste beeldvormingsmodaliteiten zal geen afwijkingen onthullen. Interessant is dat de geschiedenis van patiënten met RTS zal geen zwakte, onvermogen om grip of vasthouden aan objecten, of moeite uitbreiding van de pols of vingers als dit is de typische presentatie van PIN syndroom, die dezelfde zenuw en gebied van beknelling impliceert, maar met zuiver motorische symptomen.

fysieke symptomen van RTS bevinden zich op een spectrum van ongelooflijk subtiel met gewoon pijn net distaal tot de laterale epicondyle tot ernstige slopende pijn met onderarm pronatie, pols flexie, of elleboogverlenging. Typisch, patiënten zullen enige gevoeligheid over de dorsale onderarm distale naar de laterale epicondyle, precies waar de PIN doorkruist de diepe en oppervlakkige hoofden van de supinator spier. Typisch, dit is beschreven als pijn ongeveer 3-4 cm distaal aan de laterale epicondyle; echter, dit is niet altijd het geval en is variabel afhankelijk van patiënt lichaam habitus en omtrek. (Figuur 1)

figuur 1.

interessant is dat de ervaring van deze auteur is dat het epicentrum van pijnlijke stimulus kan worden gelokaliseerd door 80% van de transepicondylaire afstand (de afstand tussen de mediale en laterale humerale epicondylen) te nemen en druk uit te oefenen op deze afstand van de laterale epicondylen die naar het radiale epicondylen wijzen.styloid. Bovendien kan pijn vaak worden gereproduceerd met verzette supinatie, passieve pronatie met polsflectie, of verzet tegen lange vingeruitbreiding, die in direct contrast is met verzette polsuitbreiding, die typisch een symptoom van laterale epicondylitis is.

diagnostische Workup

zodra de arts RTS vermoedt, is de meest specifieke test die wordt gebruikt om de aanwezigheid ervan te identificeren de toediening van een lokaal corticosteroïd in de radiale tunnel met verlichting van symptomen. Wanneer dit wordt uitgevoerd, is voorgesteld dat het gebruik van een kortwerkend lokaal verdovingsmiddel kan worden gebruikt om correcte plaatsing te helpen bepalen door bevestigende voorbijgaande speldverlamming te veroorzaken. Beeldvorming en elektromyogram/zenuwgeleiding (EMG/NC) studies hebben een minimale rol in de evaluatie van RTS.

Magnetic resonance imaging (MRI) is niet typisch geïndiceerd voor RTS, maar kan een ruimtebezettende laesie vertonen (tumor, lipoom, ganglion, bursitis, enz.) of bewijs van laterale epicondylitis. In het geval van PIN-syndroom moet een lipoom van hoge verdenking en een MRI verkregen om dit uit te sluiten. EMG-en NC-studies zijn doorgaans niet overtuigend omdat sensorische zenuwvezels niet worden geëvalueerd op deze studies. Nochtans, kunnen zij in zeldzame gevallen of onopgemerkt pin syndroom of bewijs van cervicale radiculopathie tonen.

niet-operatieve behandeling

behandeling van het RTS-syndroom is een moeilijke taak. Er zijn geen goede studies uitgevoerd om het beste behandelingsalgoritme voor het RTS-syndroom te bepalen. Typisch, de behandeling begint conservatief met activiteit modificatie, niet-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID ‘ s), stretching, en statische spalken. Patiënten moeten posities vermijden die de elleboog in extensie plaatsen, de pols in flexie, en de arm in pronatie, net als typen op een toetsenbord.

indicaties voor chirurgie

indien conservatieve behandeling de symptomen van de patiënt niet vermindert, kan een operatieve decompressie worden geprobeerd. Er is eerder willekeurig gesuggereerd dat conservatieve behandeling worden uitgevoerd voor een jaar voorafgaand aan chirurgische interventie.

chirurgische techniek

talrijke chirurgische technieken zijn beschreven voor chirurgische exploratie en chirurgische bepaling van de plaats van radiale zenuwcompressie. Van de beschreven, is de brachioradialis splitsingsbenadering meestal het meest gebruikt.

In de praktijk van deze auteur:

• de patiënt wordt in liggende positie geplaatst, met de operatieve arm / onderarm op een smalle Armplaat.

• op het meest proximale deel van de arm wordt een tourniquet geplaatst, afhankelijk van de habitus van de patiënt. De arm is verhoogd gedurende 60 seconden zonder gebruik te maken van een leegbloedhuls / wrap, en het tourniquet is opgeblazen tot 250 mmHg (minimaal 100 mmHg boven de systolische bloeddruk van de patiënt).

• de arm wordt in een neutrale rotatiepositie geplaatst, met de duim in hetzelfde vlak als het opperarmbeen.

• een lijn is gemarkeerd op de onderarm, met een chirurgische markeerpen, die de top van de laterale epicondyle verbindt met het radiale styloïdproces. Vervolgens wordt een incisie gemaakt met een middelpunt gelijk aan 80% van de transepicondylar afstand, en 2 cm proximaal en distaal langs de getrokken lijn verlengd (Figuur 2).

• na de incisie van de huid met de volledige dikte wordt de buikfrachiale fascia ingesneden en worden de spiervezels van de brachioradialis gespleten met stompe dissectie.

• zodra de splitsnede van de brachioradialis is voltooid, zullen de oppervlakkige vezels van de supinator zichtbaar worden, zoals wordt opgemerkt door hun verschillende vezelrichting. De chirurg zal nu in staat zijn om de PIN bewegen, met een vinger voorzichtig geplaatst op de supinator, terwijl pronating-supinating de onderarm. De zenuw voelt zich bewegen onder de palperende vinger.

• zodra de precieze locatie van de PIN is vastgesteld, kan het oppervlakkige blad van de supinator zorgvuldig worden ingesneden, in lijn met het zenuwverloop, en van de zenuw naar beneden worden verhoogd. De zenuw kan dan proximaal en distaal worden getraceerd, met een combinatie van scherpe en stompe versnijdingsmethoden om drukplekken vrij te geven. (Figuur 3)

• Vezelbanden zoals de aponeurotische proximale rand van de supinator kunnen eenvoudig worden ingesneden, maar arteriële en veneuze plaatsen van compressie moeten mogelijk worden vastgebonden of dichtgeschroeid met een bipolaire radiofrequente sonde.

• zodra alle plaatsen van compressie zijn verwijderd, moet het tourniquet worden leeggelaten om eventuele bloedende vaten te identificeren en mogelijke postoperatieve bloedingen te voorkomen. Lokale verdoving wordt geïnfiltreerd in de incisie, en de patiënt wordt vooraf gewaarschuwd dat een polsval zal worden ervaren totdat het lokale verdovingseffect afneemt, tussen 2-6 uur.

• postoperatieve instructies omvatten volledig actief en passief bewegingsbereik, analgesie indien nodig, en cryotherapie om zwelling te verminderen en pijnbeheersing te verbeteren. (Figuur 4)

Figuur 2.

Figure 3.

Figure 4.

parels en valkuilen van de techniek

parels

• bij het opsporen van plaatsen waar de PIN diep in het oppervlakkige supinatorblad wordt samengedrukt, zal zachte percussie van het zenuwkanaal resulteren in polsreflex dorsiflexion in een zone van irritatie.

• wanneer men probeert de PIN in de radiale tunnel te vinden, perforeren soms kleine boomstamtakken het oppervlakkige blad van de supinator. Deze kleine takken, indien zorgvuldig opgespoord proximaal, zal helpen om de dissectie terug te leiden naar de belangrijkste zenuwstam.

valkuilen

• wanneer een patiënt na een operatie met lokale anesthetische infiltratie geen polsslag verwacht voor postoperatieve pijncontrole, leidt dit tot veel ontevredenheid. Dus na een volledige decompressie, en lokale verdovingsinfiltratie, informeer de patiënt over een tijdelijke polsslag.

• als de wond gesloten is zonder te controleren op bloedingen in kleine bloedvaten, kan het gesloten compartiment met een toenemend volume bloedingen leiden tot secundaire SPELDCOMPRESSIE of compartimentsyndroom. Vandaar, laat het tourniquet leeg na PIN decompressie en cauterize alle bloeden vaten voor wondsluiting.

mogelijke complicaties

• radiale zenuw neuropraxie

• secundaire PIN compressie

• compartimentsyndroom

postoperatieve revalidatie

Er zijn momenteel geen aanvaarde / gepubliceerde postoperatieve protocollen voor radiale tunnelrehabilitatie. Het gebruik van postoperatieve spalken bij supinatie kan helpen om de symptomen te verminderen in de directe postoperatieve periode wanneer zwelling naar verwachting een belangrijke bijdrage zal leveren aan aanhoudende symptomen. Anders, na genezing heeft plaatsgevonden, kan de patiënt worden vrijgelaten om geleidelijk hun activiteit te verhogen. Sommige patiënten kunnen revalidatie nodig hebben met geleidelijke stretching en versterking oefeningen als gevolg van ofwel langdurige immobilisatie waardoor aanhoudende zwakte of onbruik van de klinische entiteit zelf.

uitkomsten / bewijs in de literatuur

radiale tunnel release is in tal van studies effectief gebleken bij het verlichten van symptomen bij 67-92% van de patiënten, maar latere studies hebben aangetoond dat slechts 40% tevredenheid van de patiënt met hun operatie en zelfs nog ergere tevredenheid als overeenkomstige rechtszaken of werknemer ‘ s compensatie claims actief zijn. Van recente nota, kan de behandeling van het syndroom van RTS lastig zijn met de mogelijkheid van gelijktijdige ziekteprocessen zoals laterale epicondylitis, cervicale radiculopathie, en dubbele verpletteringsverschijnselen die allen even slechte resultaten hebben.

Huisstede, B.. “Interventions for Treating the Radial Tunnel Syndrome: A Systematic Review of Observational Studies”. Het Dagboek van Handchirurgie. vol. 33. 2008. blz. 72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. “Radial tunnel syndrome: Long-term results of surgical decompressie”. Het Dagboek van Handchirurgie. vol. 22. 1997. pp. 889-896.

Sarhadi, N. S.. “Radial tunnel syndrome: Diagnosis and management”. The Journal of Hand Surgery: British & European. vol. Deel 23. 1998. PP. 617-619.

Sotereanos, D. G.. “Resultaten van chirurgische behandeling voor radiaal tunnelsyndroom”. Het Dagboek van Handchirurgie. vol. 24. 1999. PP. 566-570.

samenvatting

patiënten die tekenen van symptomen van RTS vertonen, moeten een grondige anamnese ondergaan en lichamelijk worden uitgevoerd, waarbij de nadruk ligt op de plaats van pijn, bewegingen die de symptomen verergeren, en mogelijke alternatieve diagnoses of gelijktijdige ziekteprocessen. Patiënten met radiaal tunnelsyndroom dienen in eerste instantie conservatief te worden behandeld met activiteitsverandering en mogelijk spalken. Zouden deze behandeling falen, kunnen de steroid injecties worden vermaakt om zowel te behandelen als het probleem te diagnosticeren. Voorafgaand aan chirurgische interventie dienen alternatieve diagnoses en bijkomende ziekteprocessen te worden onderzocht voorafgaand aan chirurgische interventie. Uiteindelijk kan chirurgische behandeling worden uitgevoerd als adequate symptoomverlichting niet wordt bereikt met niet-operatieve methoden. Radiale tunnel release chirurgie is aangetoond effectief te zijn in het verlichten van symptomen, maar veel patiënten kunnen blijven ontevreden, vooral als overeenkomstige rechtszaken of werknemer schadevergoeding claims aanwezig zijn.