Punt-contrapunt: Ultra-Widefield Imaging vs. Dilated Funduscopy

UWFI kan een uitgebreid beeld geven van het netvlies en helpen de progressie van talloze aandoeningen, zoals diabetische retinopathie, die hier in zijn ernstige vorm worden waargenomen, te documenteren. Klik op de afbeelding om te vergroten. Foto: Optos

vijf voordelen van UWFI
Ik heb vijf fundamentele redenen voor u om uwfi in uw kantoor te overwegen:

1. Patiënten houden niet van ontsluiting. Als u geeft om wat uw patiënten denken en wat hen motiveert om zorg te zoeken—of te vermijden—, zou het onverstandig zijn om dit feit te negeren. toegegeven, we hebben allemaal patiënten gezien die de bijwerkingen van dilatatie overdrijven. Ik heb alles gehoord van, “de laatste keer dat ik ontsluiting, ik was blind voor drie dagen” tot ” ik heb niet in staat geweest om hetzelfde te zien sinds de laatste oogarts verwijde me En Ik zal nooit iemand laten doen om me weer.”Onze patiënten kunnen, laten we zeggen, dramatisch zijn. Dus, als je een optie had om hun oogonderzoeken makkelijker te maken, zou je het niet willen overwegen? UWFI heeft zeker de potentie om de manier waarop we oefenen te veranderen. Het is een ingenieuze technologie en patiënten houden ervan. Ik heb meerdere patiënten een afspraak in mijn kantoor laten maken omdat ze over UWFI hoorden en op Internet een kantoor hebben gezocht dat deze diagnostische modaliteit biedt. Wanneer deze patiënten aanwezig zijn op mijn kantoor, Ik ben altijd voorzichtig om hen te vertellen dat UWFI werkt niet voor iedereen, en ik kan nog steeds nodig om hun ogen verwijden.
2. Patiënten zijn onder de indruk van de technologie. Wanneer mijn technici het ultra-widefield beeld vastleggen, vragen patiënten vaak wat het apparaat doet. Ze zijn er nieuwsgierig naar. Als ik ze het beeld van hun eigen oog laat zien en vergelijk met beelden uit de bibliotheek van pathologie, worden ze vaak weggeblazen met wat we kunnen zien. Als ik ze foto ‘ s laat zien van patiënten met choroidale melanomen, diabetische retinopathie, hypertensieve retinopathie, papilledeem en andere pathologie, zeggen ze vaak: “ik wist niet eens dat je dit soort problemen kon zien in een oogonderzoek.”Uwfi geeft me de gelegenheid om hen uit de eerste hand te laten zien hoe deze aandoeningen eruit zien en hen te informeren over het belang van regelmatig oogonderzoek.
ik geloof echt dat UWFI de naleving van de frequentie van het oogonderzoek door mijn patiënten heeft verbeterd. Hoewel ik vaak uit te leggen wat ik doe en wat ik kan zien tijdens een verwijde fundus onderzoek, lijkt het niet dezelfde impact op de naleving als de patiënt “onderzoeken” hun eigen netvlies met mij.
3. In bepaalde gevallen kan UWFI superieur zijn aan een uitgebreid onderzoek met behulp van een conventionele fundus-lens bij de spleetlamp of met een binoculaire indirecte oftalmoscoop. Voordat je druk op “Verzenden” op de haat e-mail die je net gecomponeerd, ik denk ook dat een verwijde fundus onderzoek is superieur aan UWFI in bepaalde gevallen. Idealiter is beide het beste. Naar waarheid kunnen bepaalde pathologieën beter worden gezien met UWFI, terwijl andere beter kunnen worden gezien door verwijde pupillen.
elke pathologie die een driedimensionaal beeld van de fundus vereist (bijv., papilledeem, maculair oedeem of een retinale laesie met risicofactoren voor maligniteit, waaronder elevatie) vereist een goed verwijd onderzoek—plus UWFI.2-4 omdat UWFI biedt tot een 200-graden temporale en nasale beeldvorming veld en kan beeld tot 82% van het netvlies, het is vaak beter—30% beter, in een studie—bij het lokaliseren van perifere retinale laesies zoals tranen, gaten, nevi en hemes dan een verwijd onderzoek.Onderzoek suggereert ook dat UWFI voordelig kan zijn bij het onderzoeken van patiënten met diabetes. Een studie vond UWFI, vergeleken met standaardtechnieken, geà dentificeerd retinale nonperfusie en neovascularisatie in een extra 10% van de ogen, terwijl andere onderzoekers gevonden diabetische retinopathie 17% vaker werd geà dentificeerd in niet-mydriatric uwfi in vergelijking met de etdrs-standaard.Het zien van het gehele netvlies in één keer biedt een duidelijk voordeel in de context van het diagnosticeren van perifere laesies.5 Het is niet gemakkelijk om netvliespathologie te missen met UWFI, zolang u beelden van goede kwaliteit verkrijgt.
4. UWFI biedt een permanent, digitaal beeld in de patiënt grafiek voor toekomstige referentie. Hoe vaak heb je iets gevonden op een verwijd fundus onderzoek en vroeg je je af hoe lang het er al was? Niemand geniet van dat angstige moment als we bij onszelf denken, ” Is dit nieuw of heb ik het vorig jaar gemist?”UWFI elimineert bijna deze twijfel. En ik weet niet hoe het met jou zit, maar mijn ultra-widefield beelden zijn een beetje beter dan mijn netvliestekeningen.
5. UWFI kan winstgevend zijn. Het apparaat is duur om te kopen, maar ik heb ontdekt dat het betaalt voor zichzelf als je gelooft in de technologie zoals ik doe. Het opnamepercentage in mijn kantoor ligt tussen 70% en 80%, en ik reken een nominale vergoeding voor deze service. Deze inkomsten zijn niet vatbaar voor de terugboekingen, kortingen of contractuele vergoedingen die we maar al te gewend zijn in optometrie vandaag. Er is niets mis met geld verdienen aan een dienst die de patiënt ten goede komt en die ze willen. het voordeel is niet alleen financieel, maar ook tijdbesparend. We weten allemaal dat verwijden waarschijnlijk het grootste knelpunt is in onze kantoorstroom. Ik bespaar gemiddeld 20 minuten op elk oogonderzoek als ik de ultra-widefield beeldvormingsmodaliteit gebruik in plaats van verwijding. maar vergeet niet dat de beslissing om nieuwe technologie in uw kantoor te brengen nooit financieel gemotiveerd zou moeten zijn. Voordat ik nieuwe apparatuur in mijn kantoor aanneem, zorg ik ervoor dat het aan twee criteria voldoet: het moet op een bepaalde manier ten goede komen aan mijn patiënten, en het moet zichzelf kunnen betalen en op een bepaald moment winstgevend worden.
Als u deze technologie aan uw kantoor toevoegt, is het van cruciaal belang dat u erin gelooft. Sommige optometristen zijn het niet eens met UWFI, en dat respecteer ik. Je moet beslissen of het past bij je praktijkcultuur en je eigen klinische filosofie. Om uwfi succesvol te laten zijn in uw praktijk, moet u ervoor zorgen dat uw medewerkers het begrijpen en dat ze allemaal hetzelfde “script” hebben bij het uitleggen aan patiënten. Delegeer de opleiding van UWFI niet volledig aan uw personeel, hoewel, aangezien de aanbeveling uiteindelijk van u, de arts, moet komen om de modaliteit te gebruiken. Praat er zelf met patiënten over. Ze verdienen meer dan een fotokopie … vermengd met de papieren die ze in de wachtkamer krijgen.
omdat beeldvorming met ultra-widefield optioneel is, is dit het exacte script dat ik gebruik bij mijn patiënten: het volgende deel van het onderzoek is het interne ooggezondheidsonderzoek. Dit is het deel van het examen waar we op zoek naar oog gezondheidsproblemen evenals algemene gezondheidsproblemen die kunnen worden gedetecteerd door middel van uw oogonderzoek. De traditionele manier om dit examen uit te voeren is met dilatatie (ik leg dan uit wat dilatatie is en doet), dat is een dienst gedekt door uw verzekering, maar is minder handig voor u. We hebben nu een alternatief voor dilatatie genaamd ultra-widefield imaging, wat extra kost, maar sneller en handiger is. In de meeste gevallen is UWFI voldoende, maar het hangt af van de kwaliteit van de beelden die we kunnen vastleggen. Als de beelden naar mijn mening niet bruikbaar zijn, zal ik je moeten verwijden en zal je in dit geval niet in rekening worden gebracht voor UWFI. Welke heb je liever vandaag? een patiënt misleiden om te denken dat UWFI een vervanging is voor dilatatie is onethisch en reflecteert uiteindelijk slecht op ons beroep. Ik gebruik UWFI alleen voor routine zorg of voor het vastleggen van pathologie. Ik gebruik nooit uwfi alleen als een patiënt symptomatologie heeft die duidelijk een uitgebreid onderzoek vereist om goed te evalueren.ik ben me niet bewust van de beweringen van de critici over UWFI, en ik ben het met veel van hen eens. Hoewel ik steun het gebruik van UWFI, het komt nog steeds met beperkingen en nadelen.5,10 bijvoorbeeld, beelden van goede kwaliteit vertrouwen op de samenwerking van de patiënt; wat training is nodig om beelden van goede kwaliteit vast te leggen; ooglid en wimper artefacten kunnen het uitzicht belemmeren, vooral van de superieure en inferieure retina; beelden kunnen wazig zijn als gevolg van media opaciteiten; de camera kan artefacten maken; en ga zo maar door. Anders dan de laatste reden, deze beperkingen kunnen aantoonbaar aanwezig tijdens een verwijde fundus onderzoek ook.nooit heeft een medisch apparaat in de optometrie zo ‘ n boeiend debat geïnspireerd! Persoonlijk ben ik van mening dat dit onderwerp voor velen van ons zo emotioneel is, omdat sommige van onze collega ‘ s onze patiënten misleiden door te denken dat het een vervanging is voor verwijding. weinigen zouden beweren dat UWFI geen bruikbare technologie is, en wanneer het op de juiste en ethische manier aan onze patiënten wordt gepresenteerd, kan het bij veel van onze patiënten worden gebruikt als een alternatief voor dilatatie. Jeffers is optometrist bij Professional Eyecare Associates in Casa Grande, Ariz.

in tegenstelling

alles wat glittert is niet goud
Door Paul C. Ajamian, zou u toestaan dat een chirurg u opereert met één oog afgesloten? Stereopsis geeft een medisch specialist een betere beoordeling van de diepte en contour van klinische entiteiten. Het is gewoon te waardevol voor de uitkomst om opzij te worden gezet onder het mom van gemak—of erger, winst.geen van onze 35-jarige Omni Atlanta comanagement centra bezitten een uwfi apparaat, omdat het model niet echt werkt voor een praktijk als de onze en ik ben niet blij met wat het onze patiënten leert. We verwijden elke patiënt die het nodig heeft, en ze verwachten het, dus er is meestal geen ruzie tussen patiënt en arts. het is begrijpelijk dat er steeds meer patiënten zullen kiezen voor een eerstelijnszorgpraktijk die wel UWFI heeft en niet verwijdt. Dit zet de praktijk die het instrument niet in het nadeel, dus sommige praktijken hebben toegeeflijk en bracht het instrument in als een screening apparaat om patiënten aan te trekken.11 Dit geeft de arts de kans om ten minste de patiënt persoonlijk uit te leggen wat de noodzaak is van verwijding in hun specifieke geval.
Het is veilig om te zeggen dat er niets mis is met een apparaat om de fundus te screenen. Echter, wanneer de screener iets verdachts of twijfelachtig in uiterlijk oppikt, is dilatatie nog steeds de standaard van zorg om het probleem verder af te bakenen.11
Het zorgmodel waarop ik een uitzondering maak, kan worden geïllustreerd door het volgende scenario: de patiënt presenteert zich aan de receptie om in te loggen voor zijn jaarlijkse examen en de receptioniste zegt: “wilt u vandaag in kaart worden gebracht? De test kost $ 45 en zal ons toelaten om dilatatie af te zien, een procedure die pijn en lichtgevoeligheid en wazig zicht veroorzaakt voor een aantal uren na het examen.”Wat zou je zeggen als het op die manier werd gepresenteerd? Niet alleen stelt het de patiënt in staat om zijn eigen medische testprotocollen te kiezen, het geeft ook impliciet Het idee aan dat dilatatie slecht is. Als ze uwfi kiezen en later bepaal je dat ze nog steeds moeten worden verwijd, je bent nu in de ongemakkelijke positie van het hebben van hen te overtuigen om iets te doen dat je hen vertelde hun $45 zou voorkomen. Ik weet dat dit lijkt misschien een overdrijving, maar patiënten horen wat ze willen horen, en deze aanpak van het aanbieden van een “dilatatie-vrij” examen kan ervoor zorgen dat je moet stroomopwaarts zwemmen op een bepaald punt in de toekomst.
in onze comanagementpraktijk presenteren patiënten zich soms van andere optometristen en vragen ze UWFI aan. Bijvoorbeeld, iemand die onlangs gepresenteerd voor een cataract evaluatie fysiek geblokkeerd me als ik op het punt stond om haar te verwijden en zei: “Dr. X nooit verwijdt me! Ga je me niet in kaart brengen zoals hij dat doet?”Ze geloofde echt dat ons examen inferieur was aan het zijne, omdat we een uitgebreid examen deden in plaats van UWFI, en niets kon worden gezegd dat haar van gedachten zou veranderen.Het is van cruciaal belang om patiënten te adviseren dat UWFI geen substituut is voor een uitgebreid onderzoek. Tenzij we dit punt voldoende naar voren brengen, gaan we een hele generatie patiënten leren dat ze niet verwijd hoeven te worden en, erger nog, dat verwijding vreselijke bijwerkingen heeft en niet langer de standaard van zorg is. Als we uwfi als een screeningmodaliteit behandelen, geen probleem. Maar als we er te veel belang aan hechten, zullen er problemen ontstaan.

Deze retinale breuk met netvliesloslating, gezien na de behandeling (rechts), werd gediagnosticeerd met verwijde funduscopie, maar was niet duidelijk voor de behandeling (links) met UWFI. Klik op de afbeelding om te vergroten. Foto: Jessica Steen, od

klinische gevallen-in-point
Als clinicus heb ik een probleem dat het gebruik van UWFI valse positieven kan veroorzaken—iets wat we meer dan eens hebben gezien in onze verwijzingsinstelling. Ik heb een aantal patiënten naar ons gestuurd voor netvliesloslating (RD), maculaire gaten, schisis en branch slagader occlusies die, in feite, had artefacten op UWFI—klinisch gesproken, niets—maar werd verteld dat ze een potentiële grote oogaandoening die een operatie. En het zijn niet alleen valse positieven die risico ‘ s opleveren voor onze patiënten en praktijken; het is duidelijk dat valse negatieven nog erger zouden zijn.
de gemiste glaucoompatiënt. Het niet verwijden zet patiënt en clinicus op een significant risico voor ontbrekende glaucoom.2 Onlangs werd een 72-jarige patiënt doorverwezen voor een cataract evaluatie, zonder vermelding van andere problemen. Ze was jaarlijks gezien met onderzoeken uitgevoerd met behulp van een Optomap (Optos), maar geen verwijde funduscopy. Onze evaluatie bleek dat de patiënt 0,9 Kopjes en 15-graden veld resterende als gevolg van eindstadium chronische open-hoek glaucoom. In de context van mijn klinische praktijk, de grootste redenen om verwijden zijn om te kijken naar de oogzenuw en uit te sluiten glaucoom, ongeacht de IOP of familiegeschiedenis. De enige manier om de zenuw te evalueren is door een verwijde pupil met een handheld lens. In kaart brengen met UWFI valt veel te kort als u erop vertrouwt om deze potentieel verwoestende ziekte uit te sluiten.
RD false positieven. Ten minste twee patiënten hebben onlangs gepresenteerd aan onze kliniek met een diagnose van netvliesloslating na beeldvorming met uwfi. Deze patiënten waren, om eerlijk te zijn, doodsbang—en terecht, omdat ze naar ons werden gestuurd voor een operatie. Toen we ze verwijden, waren hun netvlies plat en vertoonden geen tekenen van RD.
dus, wat geeft? De meest voor de hand liggende openstaande kwestie die deze gevallen illustreren is dat UWFI niet werd gebruikt als een aanvullende modaliteit of een screening tool die initiële rode vlaggen kan garner, die vervolgens verder zou worden onderzocht met behulp van de standaard van zorg, dilatatie. Zoals met alle technologie, onjuiste bevindingen zijn mogelijk, en om patiënten te sturen naar een andere professional zonder verwijding moet worden vermeden ten koste van alles. onderzoek toont aan dat UWFI slechte beeldvorming heeft voor de detectie van retinale gaten, scheuren en postoperatieve littekenvorming, vooral in de inferieure en superieure periferie.10 de kosten van het niet verwijden met verdachte bevindingen, vooral als u pathologieën zoals deze vermoedt, kunnen worden gemeten in termen van schade aan de patiënt. We hebben de verantwoordelijkheid om te oefenen op een manier die de best mogelijke oculaire en systemische resultaten oplevert voor onze patiënten. Van beoefenaars wordt verwacht dat ze de angsten van de patiënt wegnemen—niet creëren. Als we dat doen, zonder enige verdedigbare reden, is het gewoon een slechte praktijk. het beroep moet benadrukken dat dilatatie niet slecht is en iets dat moet worden vermeden. Er is niets mis met het gebruik van “handige” modaliteiten om patiënten naar het kantoor te brengen voor een uitgebreid onderzoek. Maar, beoefenaars moeten beseffen dat UWFI, wanneer het dient dat doel, is gewoon niet een vervanging voor verwijde funduscopy. na vele jaren onvermoeibaar gewerkt te hebben om ons werkterrein uit te breiden met verwijdende druppels, lijkt ons beroep in sommige opzichten achteruit te gaan door patiënten één voor één te leren dat deze procedure onnodig en vermijdbaar is. We ondermijnen jarenlang werk in de wetgevende en klaslokaal door te doen wat wij denken dat handiger en nuttiger is voor onze patiënten.
In sommige gevallen wel. Zou ik elk jaar een 1D myope contactlensdrager verwijden? Nee, waarschijnlijk niet, en UWFI zou goed zijn om te doen in die afwisselende niet-verwijding jaren. Maar het als vervanging verkopen is schadelijk en onverantwoord.13 de grote vraag die bestaat is of u, een specialist in de discipline Oogverzorging, gelooft dat dilatatie door de patiënt als negatief wordt ervaren—in wezen Lost UWFI een probleem op. Als je dat doet, zullen patiënten het oppakken en dezelfde overtuigingen aannemen.hoewel bredere beelden hun waarde hebben, betekenen ze ook minder vergroting, en veel artsen kunnen geen kop of staart maken van wat ze zien als gevolg van minimalisering. Maar, ODs zal me vertellen dat ze dingen vinden op UWFI die ze anders niet zouden hebben gezien. Ja, natuurlijk is dit het geval. Maar, ik zou zeggen dat ze misschien niet goed genoeg hebben gekeken, omdat ze wisten dat UWFI hun missers zou vangen. Dit vind ik analoog aan de trend onder jonge ODs en MDs in hoe ze de macula benaderen: kijk vijf seconden naar de anatomie en zeg: “Laten we een OCT bestellen.”We moeten zorgvuldig met onze ogen kijken, en als een epiretinaal membraan wordt gedetecteerd, dan is de OCT geschikt om de bevinding te documenteren en te meten. Anders, we zijn op weg naar een pad van “geautomatiseerde” examens waar de instrumenten hebben overgenomen van het proces.
met online sites zoals optionele bevordering van “oogonderzoeken” zonder naar de dokter te gaan, zou UWFI weer een andere vorm van aanvullende tests kunnen worden die wordt gebruikt als een telegeneeskundehulpmiddel dat patiënten leert dat een face-to-face onderzoek niet nodig is.13 onze vitale, onvervangbare rol is om alle diagnostische gegevens die we kunnen absorberen en bieden een beoordeling—dat is de “kunst” van de geneeskunde, en geen machine kan het vervangen. Dan kunnen we testen bestellen om te documenteren, meten en basislijnen vast te stellen voor die aandoeningen die voor het eerst werden waargenomen met het oog van de arts.14,15
blijf trouw aan uw principes
zeker, UWFI is een geweldige modaliteit voor documentatie en kan een nuttige aanvulling zijn op gevestigde zorgprotocollen. Maar al te vaak wordt de klinische case Voor het wordt verward met financiële rationalisaties. We zien soms de gee-whiz aantrekkingskracht van een glanzend nieuw stukje technologie—patiënten zullen het geweldig vinden, we zullen er zo high—tech uitzien-en op een dwaalspoor gebracht overwegen de inkomstenstroom die het zou kunnen brengen. Maar het is verstandig om je Shakespeare te onthouden: alles wat schittert is niet Goud.
Het doel van aanvullende modaliteiten is niet om patiënten te sturen naar een test met het primaire doel om geld te verdienen. Een screening test is prima, zolang het leidt tot een gedetailleerde fundus examen, in plaats van als een vervanging voor een. Zorg ervoor dat u alleen denkt over de klinische waarde die elk apparaat brengt aan uw praktijk en uw patiënten.Mijn praktijk verwijdt patiënten al 38 jaar. Wanneer patiënten worden opgeleid over de noodzaak van een procedure, wordt dit niet als onhandig ervaren. Als we onze patiënten leren dat dilatatie slecht is, zodat we ze een a la carte—test kunnen verkopen, is dat een slechte dienst voor onze patiënten en ons beroep-en, naar mijn mening, onethisch.Als de test uiteindelijk de naleving van regelmatige verwijde oogonderzoeken verhoogt, zo zij het. Maar verlies het hoofddoel niet uit het oog: het voldoen aan de standaard van zorg. Dr. Ajamian is de center director van Omni Eye Services van Atlanta.

1. AOA Evidence-based optometry guideline development group. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Uitgebreid volwassen oog-en Gezichtsonderzoek. American Optometric Association. St. Louis, MO; 2015. Beschikbaar op www.aoa.org 2. American Academy of Ophthalmology preferred practice patterns committee. Voorkeur Praktijk Patroon Richtlijnen. Primaire Open Hoek Glaucoom. San Francisco, CA; American Academy of Ophthalmology; 2015. Beschikbaar op www.aao.org/ppp 3. Taylor HR, Vu HT, McCarty CA, Keeffe JE. De noodzaak van routine oogonderzoek. Investeer Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(8):2539-42.
4. Siegel BS, Thompson AK, Yolton DP, et al. Een vergelijking van diagnostische resultaten met en zonder pupilverwijding. J Am Optom Assoc. 1990;61(1):25-34.
5. Shoughy S, Arevalo JF, Kozak I. Update over breed-en ultra-widefield retinale beeldvorming. Indian J Ophthalmol. 2015;63(7):575-81.
6. Brown K, Sewell JM, Trempe C, et al. Vergelijking van image-assisted versus traditioneel fundus onderzoek. Oog en hersenen. 2013; 2013(5):1–8.
7. Wessel MM, Assker GD, Parlitsis G, et al. Ultra-wide-field angiografie verbetert de detectie en classificatie van diabetische retinopathie. Netvlies. 2012;32:785-91.
8. Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK, et al. Niet-gehydrateerde ultrawide field imaging vergeleken met gedilateerde standaard 7-veld 35mm fotografie en netvliesspecialist onderzoek van diabetische retinopathie. Am J Ophthalmol. 2012;154:549-559.
9. Silva PS, Cavallerano JD, Tolls S, et al. Potentiële efficiëntievoordelen van niet-mydriatische ultrawide field retinale beeldvorming in een oculaire telehealth diabetische retinopathie programma. Diabetes Zorg. 2014;37:50-5.
10. Kornberg DL, Klufas MA, Yannuzzi NA, et al. Klinisch nut van ultra-widefield beeldvorming met de Optos Optomap vergeleken met indirecte oftalmoscopie in de setting van niet-traumatische rhegmatogene netvliesloslating. Semin Opthalmol. 2015; 21:1-8.
11. Een Optometrist ‘ s Guide to Clinical Ethics. Bailey RN, Heitman E, eds. St. Louis, MO: American Optometric Association, 2000.
12. Deyo RA. Cascade effecten van medische technologie. Annu Rev Public Health. 2002;23:23-44.
13. Advies van de Ethische Code. Passende onderzoek-en behandelingsprocedures. San Francisco, CA: Am Acad Ophthal; 2007. Beschikbaar op www.aao.org/ethics-detail/advisory-opinion–appropriate-examination-treatment 14. Augsburger JJ. Onnodige klinische tests in oogheelkunde. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005;103:143-7.
15. Mold JW, Stein HF. Het cascade-effect in de klinische zorg van patiënten. N Engl J Med. 1986;314(8):512-4.