vroegtijdige detectie van afwijkingen in het elektrocardiogram (ECG) die wijzen op acute occlusie van de kransslagader is van cruciaal belang om kandidaten voor noodrevascularisatie te identificeren. In de meeste gevallen, is de St-verhoging het vinden dat de diagnose toelaat om worden gevestigd. In sommige situaties kan echter ST-verhoging die overeenkomt met het gebied dat is aangetast door coronaire arteriële occlusie niet aanwezig zijn, wat resulteert in een vertraging in de reperfusie behandeling en grotere infarcten.
We presenteren 2 gevallen van acute occlusie van de linker voorste dalende slagader met een ongewoon maar karakteristiek ECG-patroon.
de eerste patiënt was een 61-jarige man zonder relevante voorgeschiedenis van cardiale voorvallen, die thuis werd bijgewoond door de hulpdiensten voor acute pijn op de borst. In het eerste ECG dat ongeveer 30 minuten na het begin van de pijn werd uitgevoerd, werd na het J-punt een uitgesproken ST-segment-depressie van maximaal 3 mm waargenomen, met steile Q-en T-golven in de precordiale leads V2-V5, 0,5 mm ST-verhoging in de leads aVL en aVR, en ST-segment-depressie van 1 mm in de inferieure leads (figuur 1A). De patiënt werd doorverwezen naar het katheterisatielaboratorium, waar totale occlusie van de linker voorste dalende slagader (figuur 1B) werd waargenomen zonder bijkomende vulling. De laesie werd behandeld door angioplastiek en plaatsing van een medicamenteuze stent. Tijdens dezelfde procedure werden 2 laesies met 70% occlusie van de circumflexslagader en de rechter kransslagader behandeld door angioplastiek en plaatsing van een stent (figuur 1C). Het ECG dat na de procedure werd geregistreerd (figuur 1D) vertoonde elektrische afwijkingen die kenmerkend zijn voor het resultaat van een anterieure infarct, met QS-complexen in V1-V2, rS in lood V3, aanhoudende St-verhoging en een negatieve T-golf.
A: elektrocardiogram op 30 minuten na aanvang van de pijn; De Wintercomplexen zijn te zien in leads V2-V4. B: occlusie van de linker voorste dalende slagader (pijlen) en significante stenose van de circumflex slagader (gearceerde pijlen). C: coronaire angiografie na angioplastiek; reperfusie van de linker voorste dalende slagader (pijl) en de circumflex laesie na behandeling (gearceerde pijl) kan worden waargenomen. D: elektrocardiogram na de procedure; beeld van de uitkomst van het anterieure infarct, met Q-golven in leads V1-V2 en aanhoudende verhoging van het ST-segment in leads V2-V5, I en aVL.
de tweede patiënt was een 65-jarige man zonder relevante voorgeschiedenis, die werd bezocht voor plotselinge pijn op de borst. Het eerste ECG toonde opnieuw een ST-segment depressie van maximaal 3 mm na het J-punt, met minimale Q-golf, verlies van R-golfvooruitgang en prominente T-golven in de precordiale leads (met name in leads V2-V3) (figuur 2A). In dit geval was er ST-verhoging in lood aVR van maximaal 1,5 mm, Q-golf in lood aVL, en ST-segment depressie in de inferieure leads, die 2mm in lood II bereikt. Coronaire angiografie in noodgevallen toonde trombotische occlusie van de linker voorste dalende slagader (figuur 2B) zonder distale collaterale vulling. De laesie werd behandeld door middel van angioplastiek en plaatsing van een geneesmiddel-eluting stent (figuur 2C). Het ECG geregistreerd na de procedure (figuur 2D) toonde opnieuw de typische uitkomst van een anterieure infarct.
A: elektrocardiogram op 120 minuten na het begin van de pijn, met de Wintercomplexen in leads V2-V5 (pijlen). B: occlusie van de linker voorste dalende slagader (pijl). C: reperfusie van de linker voorste slagader na angioplastiek en plaatsing van de stent (pijl). D: Elektrocardiogram na de procedure; beeld van de uitkomst van het anterieure infarct, met Q-golven in leads V1-V3, minimale St-verhoging en T-golfnegativiteit in leads V1-V5.
de eerste beschrijving van deze ongebruikelijke ST-segment depressie geassocieerd met een hyperacute T-golf werd meer dan 50 jaar geleden gemaakt bij een patiënt met recent begonnen angina pectoris en daaropvolgende ECG progressie van het anterieure infarct.1 Het was echter de Winter et al2, 3 die dit ECG-patroon rapporteerden (bestaande uit een opwaartse ST-segment depressie na het J-punt met een stijgende gradiënt in precordiale leads, prominente positieve en symmetrische T-golven, verlies van R-golfprogressie en, af en toe, gelijktijdige verhoging van 1-2mm in lood aVR) bij 2% van de patiënten in een reeks van 1532 patiënten met een afsluitende anterieure infarct van de linker anterieure afdalende slagader. In tegenstelling tot de bekende voorbijgaande hyperacute T golven van de eerste fase van het infarct, werd het patroon ontdekt een gemiddelde van 1.5hours na symptoom begin (in ons geval, 30 en 120minutes na begin van pijn, respectievelijk). Gebrek aan St-verhoging tijdens het infarct komt vaak voor. ST-verhoging werd bij geen van onze patiënten waargenomen in ECG ‘ s die voorafgaand aan revascularisatie werden ingenomen. Evenzo was het infarctgebied na coronair reperfusie kenmerkend uitgebreid. De exacte elektrofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de beschreven veranderingen zijn niet bekend.
hoewel in de meeste protocollen voor de behandeling van een infarct St-verhoging wordt benadrukt als indicatie voor noodreperfusie-strategieën, is een passende opleiding van gezondheidswerkers nodig, zodat zij de ECG-patronen kunnen identificeren die wijzen op acute occlusie of kritieke coronaire stenose bij afwezigheid van St-verhoging in leads in verband met het getroffen gebied.4,5 gezien de mogelijke morbiditeit en mortaliteit als gevolg van het niet herkennen van deze bevindingen, moet kennis van dit patroon verplicht zijn voor alle professionals die patiënten met pijn op de borst bijwonen.