Figure 3: Various “two-part” fractures.
“Four-part fractures” (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.
daarnaast kunnen letsels fracturen van het gewrichtsoppervlak (head-splitting fracturen en impactie fracturen) en verstoring van de glenohumerale articulatie (fractuur dislocatie) omvatten.
CT-scan kan nuttig zijn bij het evalueren van gewrichtsbetrokkenheid, mate van verplaatsing, impressiefracturen en glenoïde velgfracturen. Het kan ook nuttig zijn wanneer het verkrijgen van een okselbeeld niet mogelijk is.
MRI is gewoonlijk niet geïndiceerd, tenzij de integriteit van de rotatormanchet moet worden beoordeeld.
Caveat: De Neer/Codman-classificatie wordt alom gebruikt, hoewel deze in gerapporteerde studies vrij lage betrouwbaarheid (~50%) bleek te hebben. Helaas helpen CT-scans ook niet veel. Dat kan een functie zijn van de willekeurige criteria van 1 cm en 45 graden. Het kan het beste zijn om in sommige gevallen “overcall” verplaatsing: bijvoorbeeld, het behandelen van een een deel Grotere tuberositeit fractuur als een tweedelige fractuur, omdat het fragment gemakkelijk kan botsen, zelfs als slechts 9 mm of 40 graden verplaatst.
Epidemiologie
proximale humerusfracturen maken ongeveer 5% van alle fracturen uit. De incidentie is 300.000 per jaar. Mechanisme is ofwel door middel van een hoge energie trauma in jongere individuen of lage energie valt in de ouderen. Oudere personen zullen een fractuur van een val te lijden vooral als er onderliggende osteoporose. Meer dan 2/3 van de proximale humerale fracturen worden gedragen door vrouwen. De meeste proximale opperarmfracturen (85%) zijn niet misplaatst.
differentiële diagnose
De lijst van mogelijke diagnoses die de typische presentatie van een proximale humerusfractuur kunnen verklaren, omvat een schouderdislocatie, een AC-gewrichtsscheiding of een scapulier -, spinale of rib-verwonding. Merk op dat vooral bij high-energy trauma patiënten, bijkomende verwondingen zijn gebruikelijk. Zo sluit de aanwezigheid van een proximale humerusfractuur een tweede musculoskeletale diagnose niet uit. Het is ook belangrijk om de diagnose van pneumothorax en hemothorax uit te sluiten; axillaire, suprascapulaire of brachiale plexus zenuwletsel; en axillaire slagader schade. Schade aan de rotatormanchet komt vaak voor bij verplaatste breuken.
rode vlaggen
proximale humerusfracturen met open wonden (of dreigende open wonden, bijvoorbeeld het tenteren van de huid door botfragmenten) vereisen een dringende orthopedische interventie.
patiënten kunnen paresthesieën of verminderd gevoel als gevolg van diffuse zwelling melden; een gedetailleerde neurovasculaire beoordeling is gerechtvaardigd, vooral bij het optreden van dergelijke symptomen. De meest gewonde zenuw is de okselzenuw en het kan worden getest, zelfs zonder de schouder te bewegen door de sensatie over de deltaspier te beoordelen en ten minste isometrische deltaspiercontractie te controleren.
perifere pulsen kunnen voelbaar blijven als gevolg van collaterale circulatie. Een vasculaire schade kan worden vermoed als gevolg van mechanisme of tekenen van uitbreiding hematoom.
een fractuur van een eenvoudige val vanaf een staande hoogte suggereert osteoporose, evenals onderliggende ziekten die vallen veroorzaken.
een zichtbare inkeping van de huid onder het acromion (een subacromiale sulcus) kan wijzen op dislocatie van het glenohumerale gewricht.
behandelingsopties en resultaten
minimaal verplaatste fracturen (eendelige fractuur) kunnen worden behandeld met een kort verloop van immobilisatie in een draagdoek (10-14 dagen) met vroege schouderbeweging in de vorm van slingeroefeningen daarna. Passieve beweging of active-assisted range van motion therapy kan het beste worden uitgesteld tot bot vereniging heeft plaatsgevonden (meestal 6 tot 12 weken na de verwonding).
de behandeling van tweedelige fracturen hangt af van de betrokken delen. Anatomische nekfracturen, vaak geassocieerd met verstoring van de bloedtoevoer, zijn moeilijk te behandelen zonder chirurgie. Daarentegen kunnen chirurgische nek-en tuberositeitsfracturen meestal voldoende genezen met niet-operatieve behandeling. Grotere tuberositeit tweedelige fracturen hebben meer kans om chirurgische fixatie nodig, hetzij om de rotator manchet disfunctie die gepaard gaat met de breuk te herstellen of om het binnendringen van een fragment met superieure vertaling te voorkomen.
behandeling van driedelige en vierdelige proximale humerusfracturen is afhankelijk van meerdere factoren en precieze chirurgische indicaties zijn nog niet gedefinieerd. De meeste verplaatste driedelige en vierdelige fracturen bij fysiologisch jongere patiënten worden behandeld met een operatie. Niet-operatieve behandeling van patiënten met lagere functionele eisen kan ook succesvol zijn.
opties voor chirurgische behandeling zijn::
bij gesloten reductie en percutane fixatie wordt de breuk verminderd onder fluoroscopische geleiding en worden draden percutaan ingebracht. Het doel is om de breuk voldoende te stabiliseren om beweging mogelijk te maken zonder overmatige chirurgische dissectie. De okselzenuw, cephalic ader en posterior humeral circumflex slagader zijn allemaal in gevaar met deze techniek. Ook is gesloten reductie en percutane fixatie niet geschikt om te werken bij osteoporotisch bot of als er sprake is van verbrijzeling. Ten slotte kan een tweede bewerking nodig zijn voor het verwijderen van de pin.
Open reductie en interne fixatie kunnen ook worden gebruikt (Figuur 6). Hier, nadat de proximale humerusfractuur is blootgesteld, worden de fragmenten verminderd. Dit wordt dan gevolgd door interne fixatie met platen of hechtingen.
Figuur 6: een proximale humerusfractuur voor (links) en na (rechts) chirurgische fixatie. (met dank aan Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)
Blokkeerplaten worden vaak gebruikt in het proximale opperarmbeen. Plaat fixatie wordt vaak aangevuld met hechtingen.
het gebruik van een intramedullair apparaat is een minder invasieve aanpak, omdat een volledige dissectie niet nodig is; maar er moet natuurlijk aan worden herinnerd dat het inbrengen van de spijker schending van de supraspinatus-insertie vereist (of als een meer mediaal beginpunt wordt gekozen, het bovenste gewrichtsoppervlak zelf).
fracturen die waarschijnlijk niet goed zullen genezen (vooral wanneer het opperhoofd niet te redden is of er sprake is van uitgebreide reeds bestaande artritis) kunnen worden aangepakt met conventionele gewrichtsvervanging of omgekeerde totale schoudervervanging (figuren 7 en Figuur 8). De laatste wordt gekozen wanneer er een tekort aan de rotator manchet.
hoewel niet-operatieve behandeling kan resulteren in een zekere mate van malunion of verloren beweging, kan een niet-operatieve aanpak toch wenselijk zijn bij sommige patiënten met een lage vraag. Niet-operatief Beheer vermijdt natuurlijk de kosten en mogelijke complicaties die gepaard gaan met operatieve interventie, en wat verlies van beweging of vervorming wordt meestal goed verdragen door patiënten met een lage vraag.
in het algemeen genezen niet-misplaatste proximale opperarmfracturen betrouwbaar met een goede functionele return.
verplaatste fracturen die een operatie vereisen, hebben minder gunstige resultaten. Zelfs met volledige genezing is er vaak een onderdeel van artrofibrose en verloren beweging.
vierdelige fracturen hebben een bijzonder hoog risico op het ontwikkelen van osteonecrose als gevolg van verstoring van de bloedtoevoer naar het hoofd.
proximale humerusfracturen kunnen een significant nadelig effect hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt buiten de armfunctie. Schouderblessures hebben de neiging om de slaap te verstoren, bijvoorbeeld, en het kan moeilijk zijn om te douchen tijdens de periode van genezing.
slechte botkwaliteit in de vorm van osteopenie of osteoporose is een belangrijke risicofactor voor proximale humerusfractuur. Dienovereenkomstig, sommige patiënten met deze fractuur overleven de schouderblessure, maar dan gaan op een andere, meer verwoestende fractuur elders (bijv., de heup).
risicofactoren en preventie
osteoporose en vallen zijn de primaire (aanpasbare) risicofactoren voor proximale humerusfractuur. Risicoreductie impliceert het behoud van een adequate botmineraaldichtheid (BMD) en het verminderen van het risico op vallen. Bij osteopenische of osteoporotische patiënten is aangetoond dat farmacologische therapie, inclusief calcium-en vitamine D-suppletie, alsmede bisfosfonaten en andere geneesmiddelenbehandelingen, effectief zijn bij het verminderen van het risico op fracturen. Voor patiënten met comorbiditeiten die hen een risico op vallen (zoals een beroerte), ergotherapie kan nuttig zijn.
Varia
De Classificatie van proximale humerale fracturen wordt vaak geassocieerd met Dr.Charles Neer, maar Dr. Neer zelf schreef E. A. Codman toe (figuur 9). Codman had veel prestaties (waaronder het idee van het verzamelen van open data, de prestatie die de CODMAN-Groep eert), maar zijn anatomische analyse van het proximale opperarmbeen is een van de grotere.
sleuteltermen
Grotere tuberositeit, kleinere tuberositeit, chirurgische hals, anatomische nek, okselzenuw, osteonecrose, gesloten reductie, totale schouder artroplastie
vaardigheden
beschrijf fractuurpatronen zoals waargenomen op gewone röntgenfoto ‘ s. Voer een neurologisch onderzoek uit van de bovenste ledematen, waarbij de relevante sensorische dermatomen worden beoordeeld en motortests worden uitgevoerd van de spiergroepen die geassocieerd zijn met de radiale, mediane, ulnaire, anterior interosseus, posterior interosseus, musculocutane en axillaire zenuwen.
vorige pagina
inhoudsopgave