Preventie en behandeling van postpartumbloeding

diagnose en behandeling

de diagnose van postpartumbloeding begint met herkenning van overmatige bloeding en methodisch onderzoek om de oorzaak ervan vast te stellen (figuur 1). De” vier TS ” ezelsbruggetje (Toon, Trauma, weefsel en trombine) kan worden gebruikt om specifieke oorzaken op te sporen (Tabel 1).

TOON

de Baarmoeder atony is de meest voorkomende oorzaak van postpartum bloedingen.Omdat hemostase geassocieerd met placentascheiding afhankelijk is van samentrekking van het myometrium, wordt atonie in eerste instantie behandeld door bimanuele baarmoedercompressie en massage, gevolgd door geneesmiddelen die samentrekking van de baarmoeder bevorderen.

Uterusmassage

een stevige bloedstroom na de bevalling van de placenta moet de arts waarschuwen om een bimanueel onderzoek van de baarmoeder uit te voeren. Als de baarmoeder zacht is, wordt massage uitgevoerd door het plaatsen van een hand in de vagina en duwen tegen het lichaam van de baarmoeder, terwijl de andere hand comprimeert de fundus van boven door de buikwand (Figuur 2).Het achterste aspect van de baarmoeder wordt gemasseerd met de abdominale hand en het voorste aspect met de vaginale hand.

Uterotone middelen

Uterotone middelen omvatten oxytocine, ergotalkaloïden en prostaglandinen. Oxytocine stimuleert het bovenste segment van het myometrium om ritmisch samen te trekken, wat spiraalvormige slagaders vernauwt en de bloedstroom door de baarmoeder vermindert.30 Oxytocin is een efficiënte eerstelijnsbehandeling voor postpartum hemorrhage31; 10 internationale eenheden (IU) zouden intramusculair moeten worden ingespoten, of 20 IU in 1 l zoutoplossing kan aan een tarief van 250 mL per uur worden geïnfundeerd. Tot 500 mL kan worden geïnfundeerd over 10 minuten zonder complicaties.10

Methylergonovine (Methergine) en ergometrine (niet beschikbaar in de Verenigde Staten) zijn ergotalkaloïden die gegeneraliseerde gladde spiercontractie veroorzaken waarbij de bovenste en onderste segmenten van de baarmoeder tetanisch samentrekken.Een typische dosis methylergonovine, 0,2 mg intramusculair toegediend, kan zo nodig herhaald worden met intervallen van twee tot vier uur. Omdat ergotalkaloïde middelen de bloeddruk verhogen, zijn ze gecontra-indiceerd bij vrouwen met preclampsie of hypertensie.Andere bijwerkingen zijn misselijkheid en braken.Prostaglandinen versterken de contractiliteit van de baarmoeder en veroorzaken vasoconstrictie.34 de meest gebruikte prostaglandine is 15-methyl prostaglandine F2a, of carboprost (Hemabate). Carboprost kan intramyometriaal of intramusculair worden toegediend in een dosis van 0,25 mg; deze dosis kan elke 15 minuten worden herhaald tot een totale dosis van 2 mg. Carboprost is bewezen om bloeding in tot 87 procent van de patiënten te controleren.35 in gevallen waarin het niet effectief is, zijn chorioamnionitis of andere risicofactoren voor bloeding vaak aanwezig.Overgevoeligheid is de enige absolute contra-indicatie, maar carboprost moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met astma of hypertensie. De bijwerkingen omvatten misselijkheid, het braken, diarree, hypertensie, hoofdpijn, het blozen, en pyrexie.

Misoprostol is een andere prostaglandine die de tonus van de baarmoeder verhoogt en de postpartumbloeding vermindert.36 Misoprostol is efficiënt in de behandeling van postpartumbloeding, maar de bijwerkingen kunnen zijn gebruik beperken.28,37 het kan sublinguaal, oraal, vaginaal en rectaal worden toegediend. De dosissen variëren van 200 tot 1.000 mcg; de door FIGO aanbevolen dosis is 1.000 mcg rectaal toegediend.28,37,38 hogere piekniveaus en grotere dosissen worden geassocieerd met meer bijwerkingen, met inbegrip van rillingen, pyrexie, en diarree.28,39 hoewel misoprostol wijd in de behandeling van postpartumbloeding wordt gebruikt, wordt het niet goedgekeurd door de V. S. Food and Drug Administration voor deze aanwijzing.

TRAUMA

snijwonden en hematomen als gevolg van geboortetrauma kunnen significant bloedverlies veroorzaken dat kan worden verminderd door hemostase en tijdig herstel. Hechtingen moeten worden geplaatst als directe druk het bloeden niet stopt. Episiotomie verhoogt het bloedverlies en het risico op anale sfinctertranen,11,12,40 en deze procedure moet worden vermeden, tenzij dringende bevalling noodzakelijk is en het perineum als een beperkende factor wordt beschouwd.Hematomen kunnen zich voordoen als pijn of als een verandering in vitale functies die niet in verhouding staat tot de hoeveelheid bloedverlies. Kleine hematomen kunnen worden beheerd met nauwkeurige observatie.41 patiënten met aanhoudende tekenen van volumeverlies ondanks vochtvervanging, evenals patiënten met grote of vergrotende hematomen, hebben een incisie en evacuatie van de stolsel nodig.41 het betrokken gebied moet worden geïrrigeerd en de bloedende vaten moeten worden afgescheiden. Bij patiënten met diffuus sijpelen, zal een gelaagde sluiting helpen om hemostase te beveiligen en dode ruimte te elimineren.

inversie van de baarmoeder

inversie van de baarmoeder komt zelden voor bij 0,05 procent van de bevallingen.10 het actieve beheer van het derde stadium van arbeid kan de weerslag van baarmoederinversie verminderen.De Fundalimplantatie van de placenta kan leiden tot inversie; de rol van fundaldruk en overmatige trekkracht van de streng is onzeker.10 de omgekeerde baarmoeder verschijnt meestal als een blauwgrijze massa die uit de vagina steekt. Vasovagale effecten die veranderingen in vitale tekens veroorzaken die niet in verhouding staan tot de hoeveelheid bloeding, kunnen een extra aanwijzing zijn. De placenta is vaak nog steeds bevestigd en moet op zijn plaats blijven tot na de verkleining.42 elke poging moet worden gedaan om de baarmoeder snel te vervangen. De Johnson methode van reductie begint met het grijpen van de uitstekende fundus figuur 3A29) met de palm van de hand en de vingers gericht op de achterste fornix (figuur 3B29). De baarmoeder wordt terug in positie gebracht door het op te tillen via het bekken en in de buik (figuur 3C29).Zodra de baarmoeder is teruggekeerd, moeten uterotonische middelen worden gegeven om de baarmoedertonus te bevorderen en herhaling te voorkomen. Als de eerste pogingen om de baarmoeder te vervangen mislukken of een cervicale contractie ring ontwikkelt, toediening van magnesiumsulfaat, terbutaline (Brethine), nitroglycerine, of algemene anesthesie kan voldoende baarmoeder ontspanning voor manipulatie. Als deze methoden falen, moet de baarmoeder chirurgisch worden vervangen.42

uterusruptuur

hoewel zeldzaam in een niet-verkarde baarmoeder, treedt klinisch significante uterusruptuur op bij 0,6 tot 0,7 procent van de vaginale geboorten na een keizersnede bij vrouwen met een laag dwars of onbekend uteriene litteken.44-46 het risico neemt aanzienlijk toe met eerdere klassieke incisies of uteriene operaties, en in mindere mate met kortere intervallen tussen zwangerschappen of een voorgeschiedenis van meerdere keizersnede bevallingen, met name bij vrouwen zonder voorafgaande vaginale bevallingen.44-48 vergeleken met spontane arbeid, verhoogt de inductie of de vergroting het tarief van baarmoederruptuur, meer zo als prostaglandins en oxytocine opeenvolgend worden gebruikt. Echter, de incidentie van breuk is nog steeds laag (dat wil zeggen, 1 tot 2,4 procent).Misoprostol mag niet worden gebruikt voor cervicale rijping of inductie bij poging tot vaginale geboorte na eerdere keizersnede.48

vóór de bevalling is foetale bradycardie het primaire teken van uterusruptuur.Tachycardie of late vertragingen kunnen ook een uteriene breuk aankondigen, net als vaginale bloedingen, abdominale gevoeligheid, maternale tachycardie, circulatoire collaps, of toenemende abdominale omtrek.Symptomatische uterusruptuur vereist chirurgische reparatie van het defect of hysterectomie. Wanneer gedetecteerd in de postpartum periode, een kleine asymptomatische lagere baarmoeder segment defect of bloedeloze dehiscentie kan worden verwacht.47

Weefsel

klassieke tekenen van scheiding van de placenta zijn onder andere een kleine stroom van bloed met verlenging van de navelstreng en een lichte stijging van de baarmoeder in het bekken. Placentale toediening kan worden bereikt door gebruik te maken van De Brandt-Andrews manoeuvre, waarbij met de ene hand een stevige tractie op de navelstreng wordt toegepast terwijl de andere suprapubische tegendruk toepast (figuur 429).49 De gemiddelde tijd vanaf de bevalling tot de placenta is acht tot negen minuten.4 langere intervallen worden geassocieerd met een verhoogd risico op postpartumbloeding, met een verdubbeling na 10 minuten.4 behouden placenta (d.w.z., falen van de placenta te leveren binnen 30 minuten na de geboorte) komt voor bij minder dan 3 procent van de vaginale bevallingen.Eén beheersoptie is om de navelader te injecteren met 20 mL van een oplossing van 0,9 procent zoutoplossing en 20 eenheden oxytocine. Dit vermindert aanzienlijk de behoefte aan handmatig verwijderen van de placenta in vergelijking met het injecteren van zoutoplossing alleen.Als alternatief kunnen artsen direct overgaan tot handmatig verwijderen van de placenta, met behulp van geschikte analgesie. Als het weefselvlak tussen de baarmoederwand en de placenta niet kan worden ontwikkeld door stompe dissectie met de rand van de hand met handschoenen, moet invasieve placenta worden overwogen.

invasieve placenta kan levensbedreigend zijn.50 de incidentie is gestegen van 0,003 procent tot 0,04 procent van de leveringen sinds 1950; deze toename is waarschijnlijk een gevolg van de toename van keizersnede tarieven.49 classificatie is gebaseerd op de diepte van de invasie en kan gemakkelijk worden onthouden door alliteratie: placenta accreta hecht zich aan het myometrium, placenta increta dringt het myometrium binnen, en placenta percreta dringt het myometrium naar of voorbij de serosa.10 risicofactoren omvatten gevorderde maternale leeftijd, hoge pariteit, eerdere invasieve geboorte van de placenta of keizersnede, en placenta previa (vooral in combinatie met eerdere keizersnede, oplopend tot 67 procent met vier of meer).De meest voorkomende behandeling voor invasieve placenta is hysterectomie.Echter, conservatieve behandeling (d.w.z., het verlaten van de placenta op zijn plaats of het geven van wekelijkse orale methotrexate52 totdat human humaan choriongonadotrofine niveaus 0) is soms succesvol.Vrouwen die behandeld worden voor een ingehouden placenta moeten worden geobserveerd op late sequelae, waaronder infectie en late postpartumbloedingen.52,53

trombine

stollingsstoornissen, een zeldzame oorzaak van postpartumbloeding, reageren waarschijnlijk niet op de hierboven beschreven maatregelen.10 De meeste coagulopathieën worden geà dentificeerd vóór de bevalling, waardoor vooraf planning om postpartum bloeding te voorkomen. Deze aandoeningen omvatten idiopathische trombocytopenische purpura, trombotische trombocytopenische purpura, de ziekte van Von Willebrand en hemofilie. Patiënten kunnen ook HELLP (hemolyse, verhoogde leverenzymspiegels en lage bloedplaatjesspiegels) syndroom of gedissemineerde intravasculaire stolling ontwikkelen. Risicofactoren voor gedissemineerde intravasculaire stolling omvatten ernstige pre-eclampsie, embolie van vruchtwater, sepsis, abruption van de placenta en langdurige retentie van foetale ondergang.Abruption wordt geassocieerd met cocaïnegebruik en hypertensieve stoornissen.Overmatig bloeden kan de stollingsfactoren afbreken en leiden tot consumptieve stolling, die verdere bloeding bevordert. Stollingsdefecten moeten worden vermoed bij patiënten die niet hebben gereageerd op de gebruikelijke maatregelen voor de behandeling van postpartumbloeding, en bij patiënten die geen bloedstolsels vormen of uit punctieplaatsen lekken.

evaluatie dient een trombocytentelling en meting van de protrombinetijd, partiële tromboplastinetijd, fibrinogeenspiegel en fibrinegesplitste producten (D-dimeer) te omvatten. De behandeling bestaat uit het behandelen van het onderliggende ziekteproces, het ondersteunen van intravasculair volume, het serieel evalueren van de stollingsstatus en het vervangen van geschikte bloedbestanddelen. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56