discussie
de eerste coeliakeserologie, AGA IgA, werd ontwikkeld in het begin van de jaren tachtig en vormde een revolutie in het diagnostische proces van coeliakie.Voorafgaand aan serologische onderzoeken was er geen screeningtest op coeliakie anders dan klinische verdenking, die werd bevestigd door een dunne darmbiopsie. Kort na de ontwikkeling van AGA werden andere serologische tests geïntroduceerd, waaronder TTG, antigeamineerde gliadinepeptide antilichamen en anti-endogene antilichamen.9 Hoewel wij de Betekenis van anti-endofysiale en antigeamineerde gliadinepeptide antilichamen erkennen, worden zij niet routinematig uitgevoerd in onze instelling en werden niet in de studie opgenomen.
Screening op coeliakie wordt door de Amerikaanse gastro-enterologische associatie alleen aanbevolen voor symptomatische patiënten. Hoewel de prevalentie van coeliakie bij de algemene bevolking naar schatting 1% bedraagt, zijn er onvoldoende aanwijzingen om coeliakiescreening bij de algemene bevolking aan te bevelen.Patiënten met een hoog risico op coeliakie, zoals patiënten met eerstegraads familieleden van coeliakie, kinderen of adolescenten met een korte gestalte, patiënten met dermatitis herpetiformis, uitgestelde puberteit, type 1 diabetes mellitus, Downsyndroom, aanhoudende ijzerdeficiëntie-anemie of osteoporose moeten ook worden overwogen voor serologische screening.
Er is een duidelijke genetische aanleg voor de ontwikkeling van coeliakie. Ongeveer 97% van de patiënten met coeliakie heeft het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex II klasse humaan leukocytenantigeen DQ2 of DQ8 haplotype. Testen op deze antigenen kan worden overwogen bij patiënten met twijfelachtige histologische bevindingen in de dunne darm.Het bestellen van humane leukocytenantigenen wordt niet routinematig uitgevoerd en de resultaten van deze tests werden niet geëvalueerd in deze studie.
de belangrijkste bevinding in onze studie was de identificatie van vijf patiënten met door biopsie bevestigde coeliakie die negatieve TTG maar positieve AGAs hadden. Als deze patiënten waren gescreend met behulp van de aanbeveling van de American Gastroenterology Association voor TTG alleen, zouden ze negatief zijn getest en zouden ze niet zijn doorverwezen voor dunne darm biopsie. Echter, positieve aga IgA en IgG antilichamen met ofwel negatieve TTG of niet-geteste TTG leidde tot 61 negatieve dunne darm biopten en, daarom, screening met AGA zal het aantal dunne darm biopten uitgevoerd verhogen. Er is gemeld dat AGAs een hogere klinische significantie hebben in de pediatrische populatie. Verschillende studies hebben pediatrische patiënten met coeliakie geïdentificeerd die positieve AGA en negatieve TTG of Anti-endofysiale antilichamen bleken te hebben, wat suggereert dat AGA nog steeds geschikt kan zijn bij het screenen van deze populatie.13,14 van de vijf patiënten geïdentificeerd in onze studie, slechts één was jonger dan 18 op het moment van de diagnose. Vals-negatieve TTG IgA-tests zijn ook gemeld als gevolg van selectieve IgA-deficiëntie. 1,7% van de patiënten met coeliakie heeft ook selectieve IgA-deficiëntie en zal dus negatieve Iga-screeningsantilichamen hebben.15 van de vijf patiënten die onze studie identificeerde, hadden 3 van hen normale Iga-spiegels en hun vals-negatieve tTG kon dus niet worden toegeschreven aan een selectieve IgA-deficiëntie; de andere twee patiënten werden niet getest op IgA-deficiëntie.
patiënten met positieve serologische testen die geen dunne darmbiopsie ondergingen, werden onderzocht om beter te bepalen waarom geen dunne darmbiopsie werd uitgevoerd. We vonden dat slechts 87 van de 232 (38%) patiënten met positieve serologische testen een biopsie ondergingen. Hoewel dit percentage vrij laag lijkt, is een vergelijkbaar percentage biopsie beschreven bij andere instellingen; een studie meldde dat slechts 39% van de patiënten die positief werden gescreend in serologische testen een dunne darm biopsie had.16 verder analyseerden we de 145 patiënten die geen biopsie ondergingen en stelden vast dat iets meer dan de helft (50,3%) niet werden doorverwezen naar de gastro-enterologie service. Dit kan de eerstelijnsgezondheidszorg artsen empirisch behandelen met een proef van glutenvrij dieet, patiënt weigering van verwijzing, of het niet opvolgen van laboratoriumresultaten. We vonden ook ongeveer een derde van de patiënten (33,8%) die werden gezien door gastro-enterologie geen dunne darm biopsie. Dit was te wijten aan een verscheidenheid van redenen, waaronder de patiënt weigering van biopsie, huidige behandeling met glutenvrij dieet (wat kan resulteren in een vals-negatieve biopsie), of het sentiment onder gastro-enterologen dat AGAs genereren een groot aantal vals-positieve tests; uitstel van biopsie werd vaak aanbevolen in de pediatrische populatie.
We erkennen de beperkingen van onze studie. Het retrospectieve karakter van de studie beperkt de informatie tot die in de medische dossiers van de patiënt en geeft niet het aantal patiënten weer dat zonder dunne darmbiopsie op een glutenvrij dieet wordt gezet. Bovendien zijn we niet in staat om vast te stellen of serologische testen werden uitgevoerd op een glutenvrij dieet en dus invloed hadden op de resultaten van deze screeningstests. Het is ook onduidelijk hoeveel eerstelijnsartsen en gastro-enterologen bespraken de voordelen van dunne darm biopsie, maar de patiënten weigerden de procedure en kozen voor een proef van dieetwijziging.