PMC

We hadden een goede 1,5 T MRI en al snel leerde de neuro-radioloog Dr. Shailesh Gaikwad de technici hoe ze een epilepsieprotocol MRI-scan van het hoofd moesten maken. Een video EEG werd aangeschaft, maar werd alleen gebruikt van 9 uur tot 17 uur – de tijdstippen van het neurofysiologisch Lab. Het was vaak zo frustrerend om een patiënt van de VEEG-machine te laten halen zonder om 17.00 uur een aanval op te nemen – om 10 minuten later een aanval te krijgen. Een interictal SPECT kon worden georganiseerd door Dr.C. S. Bal – de nucleaire geneeskunde expert – maar het verkrijgen van een ICTAL SPECT was niet gemakkelijk. De beschikbare neuropsychologische testbatterij kon niet worden toegepast op Indiase patiënten vanwege verschillen in taal en sociale achtergrond. Een Indiase testbatterij werd gevalideerd en gebruikt door Dr.Surya Gupta – de neuropsycholoog. De situatie werd wat later minder toen ruimte voor de VEEG kon worden geregeld in de neurologie afdeling en regelingen konden worden getroffen voor een ICTAL SPECT. Nu kan een 24-uurs VEEG gedaan worden. Natriumamytal was niet beschikbaar in de Indiase farmacopee en daarom kon de Wada-test bij geen enkele patiënt worden uitgevoerd. Wij gingen er terecht of ten onrechte van uit dat als de hippocampus atrofisch en scleroseerd genoeg was om hardnekkige epilepsie te veroorzaken, hij niet goed genoeg was om het geheugen te ondersteunen en zonder problemen kon worden verwijderd.

daarom werden sommige patiënten geëvalueerd en na bespreking tijdens de epilepsiechirurgieconferentie werd besloten om te opereren. De eerste patiënt werd in April 1995 geopereerd. Dit was een jong meisje van anderhalf jaar met zeer frequente aanvallen. Ze had een zeer ongebruikelijke CT-en MRI-scan met een laesie in de mediale temporale kwab die werd versterkt en ook een dural-gebaseerde component had .b]. Bij de operatie deden we een temporale lobectomie en vonden we ook een extra-axiale laesie langs de mediale sphenoïde rug. De histopathologie toonde een meningeoom met meningio-angiomatose in de mediale temporale kwab – een zeldzame hamartoom. De aanvallen van dit meisje verbeterden dramatisch hoewel het kind aanzienlijke ontwikkelingsachterstand en spraakproblemen had die later zijn verbeterd.

In de tussentijd kregen we een aantal rasters en een EEG-apparaat voor de operatiekamer. We namen een beslissing om de intraoperatieve EEG-opname in alle gevallen te doen om vertrouwd te raken met de opnames en om ervaring op te doen van wat normaal en wat abnormaal was – zodat wanneer we extratemporale gevallen zouden doen waar een elektrocorticografie (ECog) cruciaal was voor de operatie – we zeker zouden zijn. Helaas, onze eerste pogingen om een intraoperatieve opname te krijgen waren allemaal zonder succes. De bedrijfstechnicus werd gebeld en hij kon het ook niet helpen – niemand in het bedrijf in India had eerder ervaring met ECog. Opnames van de hoofdhuid kwamen naar tevredenheid en toen realiseerden we ons dat de gevoeligheid moest worden verminderd om de hoge spanningen en amplitudes van de directe opname van de cortex tegemoet te komen. Dr. Manvir Bhatia bracht lange uren door in de operatiekamer om de opnames voor en na de operatie te maken. Gaandeweg kregen we vertrouwen met de EEG opnames. De andere kwestie was de kosten van de subdural grids. Ze waren verschrikkelijk duur en moesten worden weggegooid na een eenmalig gebruik. Het bedrijf weigerde standvastig om enige verantwoordelijkheid te nemen als ze werden hergebruikt. We vroegen het bedrijf hoe ze de elektroden steriliseerden en ze vertelden ons dat ze ethyleenoxide (ETO) sterilisatie gebruiken. Dus we dachten dat als het goed genoeg is voor het bedrijf om de elektrode de eerste keer te ETO – waarom is het dan niet goed genoeg voor ons om de elektrode de volgende keer te ETO. Een gezamenlijk besluit werd genomen door het team dat we de elektroden zouden hergebruiken om de kosten te drukken-zonder dit zou het programma niet van start zijn gegaan! We hergebruiken onze elektroden routinematig tot 10-15 keer. Maar we zorgen ervoor dat de elektroden nauwgezet schoon zijn en ze dubbel steriliseren. Hebben we het juiste gedaan? We denken in het belang van de patiënt – dat deden we!

bij de eigenlijke operatie was de mediale temporale kwab relatief nieuw. Al snel realiseerden we ons dat we als neurochirurgen meestal alleen opereerden op de laterale temporale kwab. De anatomie van de mediale temporale kwab was deels onbekend en veel complexer. Herhaalde lezing van de anatomie teksten voor en na elke operatie werd gedaan voor de eerste paar gevallen om een goed begrip van het onderwerp te krijgen en vertrouwen te hebben op de operatie. We besloten om een anatomische resectie te doen in twee delen – de laterale en de mediale temporale kwab en niet een selectieve amygdalo – hippocampectomie – omdat dat technisch moeilijker was. We hebben bewust de ultrasone zuigafzuiger niet gebruikt om een goed anatomisch specimen te krijgen voor de patholoog om te bestuderen. Subpiale dissectie van de mediale temporale kwabstructuren werd geleerd en was niet zo moeilijk als het klinkt – voornamelijk vanwege de atrofie van de temporale kwab in deze gevallen. De eerste paar specimens werden pas in de afdeling pathologie vastgezet nadat de auteur persoonlijk de oriëntatie van de mediale temporale kwab had aangetoond – zodat secties loodrecht op de lange as van de hippocampus konden worden gesneden. De neuropatholoog-Dr. Chitra Sarkar – begon al snel met het identificeren van de subtiele veranderingen in de hippocampus architectuur-en werd bedreven in het identificeren van de verscheidenheid van pathologieën gevonden in patiënten met hardnekkige epilepsie.

het bezoek van een Canadese epilepsiechirurg Dr. Ramesh Sahjpaul resulteerde in ons leren van de techniek van wakkere craniotomie. Dit was zeer nuttig aangezien er geen speciaal materiaal werd vereist in vergelijking met stimulatie van de motorschors of het centrale sulcus in kaart brengen gebruikend intraoperative ssep. Al snel werden de auteur en de neuro-anesthesist – Dr.H H Dash comfortabel in het doen van de wakkere operatie. Als neurochirurgen zijn we gewend dat de patiënt tijdens de operatie absoluut stilstaat en op het moment dat de patiënt beweegt roepen we naar de anesthesist. Bij wakkere craniotomie moeten we onze mentale houding veranderen en beweging accepteren. De Wakkere patiënt kan niet blijven immobiel in een positie voor lang en zou bewegen wanneer ongemakkelijk. In plaats van overstuur te raken wanneer beweging optreedt – men moet gewoon activiteiten onderbreken en instrumenten terugtrekken op het moment dat de patiënt beweegt en opnieuw opstarten zodra ze zich hebben gevestigd, zodat de chirurg op de uitkijk moet staan voor beweging en het rustig moet accepteren.

langzaam maar zeker gingen we vooruit. Onze resultaten waren redelijk en het team bleef sterk. Niemand van ons was formeel getraind – maar we leerden en gingen verder naarmate we verder gingen. We overwonnen de hindernissen waarmee we geconfronteerd werden en kregen vertrouwen en kracht. Het was een kracht die op de harde manier werd gewonnen – door te leren van onze fouten. Maar we waren vastbesloten om te slagen en dat deden we.

we volgden de westerse protocollen niet blindelings. Ze waren niet praktisch of uitvoerbaar in onze setting. Als we hadden gewacht tot alle infrastructuur er was, zouden we nog steeds wachten. We moesten de protocollen aanpassen aan onze Indiase omstandigheden. We moesten de protocollen inkorten – maar het moest wel verstandig gebeuren om de veiligheid van de patiënt niet in gevaar te brengen. Onze resultaten vervelen ons.van April 1995 tot juni 2002 opereerden we 135 patiënten met onbehandelbare epilepsie, waarvan 66 kinderen. Een derde van de patiënten had elk epilepsie gedurende respectievelijk minder dan 5 jaar, 5-10 jaar en meer dan 10 jaar. Dit omvatte 23 patiënten die meer dan 15 jaar lijdden. De frequentie van aanvallen was minder dan vijf aanvallen per maand bij een derde van de patiënten waarvan een derde dagelijks aanvallen had (waaronder negen patiënten die meer dan vijf aanvallen per dag hadden). Corpus callosotomie werd gedaan bij 7 patiënten en 128 patiënten hadden focusresectie, waaronder temporale resecties in 98, extratemporale in 29 en hemisferotomie in 1 kind. Histopathologie onthulde mesiale temporale sclerose bij 46 patiënten, DNET bij 20, ganglioglioom bij 13 patiënten, gliatumoren bij 9 en primaire corticale dysplasie bij 8 patiënten. Honderd en elf patiënten hadden follow-up van 3 tot 77 maanden met een gemiddelde follow-up van 18,5 maanden. Negenentachtig patiënten (80,2%) zijn momenteel aanvalsvrij. Dertien patiënten hadden een waardevolle verbetering en negen patiënten (8,1%) hadden geen voordeel. Deze resultaten vergelijken met de beste centra van de wereld.

voor de inspanning om op lange termijn te slagen hadden we een groter team nodig met duplicatie. We waren ons er terdege van bewust dat het epilepsiechirurgie-initiatief niet mag instorten alleen maar omdat een belangrijk lid van het team om welke reden dan ook vertrekt. Daarom hebben we minstens twee personen geïnitieerd voor elk belangrijk gebied – zodat de continuïteit behouden blijft. Gedurende een periode van tijd zijn alle drie de belangrijkste anker personen om de een of andere reden vertrokken-maar ik ben blij om te zeggen dat het initiatief ongehinderd doorgaat onder de bekwame leiding van Dr. Sarat Chandra en Dr. Manjari Tripathi. In feite is het initiatief alleen maar sterker geworden en doen ze veel grotere aantallen en meer verschillende gevallen dan toen we begonnen. Bovendien heeft dit kleine initiatief inmiddels een grote inspanning opgeleverd en heeft het geresulteerd in de ontwikkeling van een Centrum voor epilepsieonderzoek met niet alleen klinische disciplines, maar ook een groot fundamenteel onderzoeksinitiatief.

wat we ook bereikt hebben, was een teamprestatie door de onvermoeibare inspanningen van één en allen – waarvan er meerdere niet genoemd worden in dit artikel – en de pure vastberadenheid en vastberadenheid om een verschil te maken voor onze patiënten en hun families die lange tijd lijden onder de verwoestingen van onhandelbare epilepsie.gelukkig is er in heel India veel vooruitgang geboekt bij het verspreiden van deze beweging en het populariseren van epilepsiechirurgie. Gezien de enorme bevolking van India zijn er een groot aantal patiënten met operatief herstelbare syndromen die aanzienlijk kunnen profiteren van een operatie. Verschillende centra doen epilepsie chirurgie en doen het goed. De onbetwiste leider is het centrum waar het allemaal begon – Sri Chitra Tirunal Institute of Medical Sciences and Technology, Trivandrum. Ze hebben een uitstekende uitgebreide Epilepsiezorg programma dat reikt uit in de gemeenschap om volledige zorg te bieden van primaire behandeling tot state of art invasieve opnames en epilepsie chirurgie. Ze begonnen in maart 1995 met een anteromediale temporale lobectomie voor MTS en deden voornamelijk temporale resecties met niet-invasieve evaluatie tot 2001. Vervolgens begonnen ze met elektrocorticografie, subdurale en diepte elektrode invasieve opnames, corticale stimulatie en mapping. Ze begonnen ook meer extratemporale resecties en hemisferotomies te doen. Tot op heden hebben ze 1248 patiënten geopereerd, waarvan 280 kinderen (jonger dan 18 jaar). Dit omvat 195 patiënten met temporale resecties, 18 kinderen met extratemporale resecties, 45 met hemisferotomie en 22 met corpus callosotomie. Ze hebben uitstekende resultaten bereikt vergelijkbaar met de beste centra van de wereld en dit alles is gedaan op een fractie van de kosten in het buitenland. De out of pocket kosten voor epilepsie chirurgie met inbegrip van niet-invasieve prechirurgische evaluatie is berekend Rs. Alleen 50.000 (1200 USD). Voor invasieve evaluatie en chirurgie zouden de kosten twee of drievoudig zijn. Goed klinisch werk wordt gedaan door hen in verschillende aspecten van epilepsie chirurgie.

het volgende centre of excellence is het All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), New Delhi, waar de auteur de reis begon een maand nadat SCTIMST begon. Dit centrum heeft 728 patiënten geopereerd, waarvan 158 kinderen. De gemiddelde leeftijd bij de operatie (voor kinderen) was 9,8 jaar en deze kinderen hadden gemiddeld 5,3 jaar epilepsie. Temporale resecties waren de meest voorkomende gevolgd door hemisferotomie en extratemporale resecties. De follow-up varieerde van 14 tot 112 maanden met een gemiddelde follow-up van 47,3 maanden. De chirurgische uitkomst wordt gegeven in Tabel 1. (Gegevens verstrekt door Dr. Sarat Chandra, Dept. van Neurochirurgie, AIIMS, New Delhi.) Bij AIIMS wordt ook veel goed onderzoek gedaan naar verschillende aspecten van epilepsie chirurgie.