snelheid bij diagnose en behandeling is essentieel
bijna 1 op de 4 volwassenen met acute bacteriële meningitis sterft af en veel overlevenden hebben neurologische tekorten.1,2 het resultaat is niet veranderd sinds het begin van de jaren zestig, ondanks de introductie van krachtige antibiotica en gespecialiseerde intensive care-eenheden.3 kan er nog iets worden gedaan om de behandeling te optimaliseren en het resultaat te verbeteren?
de prognose is slechter met een vertraging in de behandeling.4 bijgevolg hangt het resultaat af van de vraag of de behandelende arts acute bacteriële meningitis vermoedt en of het gezondheidszorgsysteem is opgezet om een snelle, nauwkeurige diagnose te stellen en een snelle en effectieve behandeling te starten.in dit opzicht zijn gestandaardiseerde richtlijnen zoals die welke onlangs door de werkgroep van de British Infection Society zijn uitgevaardigd, van onschatbare waarde.Deze richtlijnen bevatten aanbevelingen voor de behandeling van volwassenen met vermoede of gediagnosticeerde acute bacteriële meningitis of meningokokkenziekte en voor de preventie van secundaire gevallen door vaccinatie en profylactische behandeling met antibiotica. De richtlijnen kunnen een sjabloon bieden voor de behandeling van acute bacteriële meningitis voor artsen in de meeste landen. Landen die nu vaccineren tegen Haemophilus influenzae type b of meningokokken serogroep C kunnen echter een verandering zien in de epidemiologische kenmerken van bacteriële meningitis.
Er is weinig bewijs over de beste manier om patiënten te behandelen zodra zij acute bacteriële meningitis vertonen. Het nieuwe rapport adviseert huisartsen benzylpenicilline (penicilline G) te geven aan alle patiënten die acute bacteriële meningitis kunnen hebben voordat ze worden opgenomen in het ziekenhuis. Bij oudere patiënten kan echter meer voorzichtigheid nodig zijn. Ten eerste is niet aangetoond dat het resultaat van acute bacteriële meningitis wordt verbeterd door het gebruik van antibiotica vooraf; de cruciale factor is waarschijnlijk of de behandelend arts überhaupt acute bacteriële meningitis vermoedt en daarom onmiddellijke opname in een ziekenhuis regelt. Ten tweede, kan het preadmission antibiotische gebruik het moeilijker maken om een definitieve microbiële diagnose te krijgen.
voor een jonge patiënt met een vermoedelijke meningokokkenziekte kan het onmiddellijke gebruik van antibiotica, gevolgd door een snelle opname in een ziekenhuis, de beste aanpak zijn. Bij patiënten met vermoedelijke bacteriële meningitis van andere oorzaken kan het voorzichtiger zijn om snel naar een ziekenhuis te worden overgebracht, gevolgd door snelle microbiologische tests en antibioticabehandeling. Na opname in het ziekenhuis is de algemeen aanvaarde empirische behandeling de toediening van een cefalosporine van de derde generatie, zoals cefotaximenatrium of ceftriaxonnatrium, met ampicilline als listeriële meningitis niet kan worden uitgesloten. Bij patiënten met duidelijke meningokokkenziekte is penicilline het favoriete medicijn.
De verminderde gevoeligheid van pneumokokken voor penicilline is een toenemend probleem in grote delen van de wereld; dit kan vaak worden ondervangen door het verhogen van de hoeveelheid en de frequentie van doses, maar rifampicine (rifampine) kan nuttig zijn voor pneumokokken die werkelijk penicilline-resistent zijn.Het selecteren van de juiste therapie voor patiënten met acute bacteriële meningitis die overgevoelig zijn voor β-lactams is moeilijk. Chlooramfenicol is niet ideaal wegens zijn lage klinische doeltreffendheid en potentiële bijwerkingen; meropenem of breedspectrumchinolonen kunnen worden overwogen, hoewel er weinig bewijs is dat ze werken.
ondersteunende behandeling is heftig besproken. Cortico-steroïden verminderen neurologische tekorten bij kinderen met H influenzae meningitis, terwijl hun gunstige effect bij volwassenen nog moet worden bewezen.7 Het is te hopen dat de resultaten van het Europese multicenteronderzoek naar het gebruik van dexamethason bij acute bacteriële meningitis, dat over een jaar zal eindigen, overtuigend bewijs zullen leveren. Het gebruik van glycerol of mannitol kan de intracraniale druk verminderen bij intracraniale hypertensie.8 de noodzaak van volledige vloeistofvervanging en onderhoud wordt terecht benadrukt in de richtlijnen. Vochtbeperking vermindert hersenoedeem niet of verbetert de uitkomst bij patiënten met acute bacteriële meningitis.9,10 bovendien hangt de cerebrale perfusie af van de gemiddelde arteriële bloeddruk bij deze patiënten en wordt deze negatief beïnvloed door hypovolemie.Ook lopen deze patiënten een risico op sepsis met hypotensie. In het algemeen hebben veel patiënten met acute bacteriële meningitis intensieve zorg nodig om zowel cerebrale als extracerebrale complicaties te controleren en te behandelen.
de richtlijnen zijn het prijzenswaardige resultaat van een grote inspanning van de werkgroep en dienen onder alle artsen te worden verspreid. Een verhoogd bewustzijn van acute bacteriële meningitis met de nadruk op een snelle diagnose en behandeling zal patiënten goed van dienst zijn.