discussie
een hersenabces is een verzameling immuuncellen, pus en andere materialen in de hersenen, meestal van een bacteriële, schimmel-of protozoaire infectie. Opmerkelijke bijdragen zijn onlangs gemaakt in de diagnose en de behandeling van intracraniale abcessen, met inbegrip van een diepgaande daling van mortaliteit met CT, vroege herkenning en behandeling. Hoewel hersenabces een goed erkende laesie is, is het relatief zeldzaam, wordt gemeld in 3-5 gevallen / 500.000 populatie / jaar; het kan voorkomen op elke leeftijd (gemiddelde varieert van 40 tot 45 jaar), met een man / vrouw verhouding van 2:1 in de meeste studies.
onze studie toonde een uitgesproken vrouwelijke overheersing bij kinderen en het omgekeerde bij volwassenen; significant, er zijn meer pediatrische patiënten met intracraniaal abces in onze setting, waarschijnlijk de nadruk op de factoren zoals lage sociaaleconomische omstandigheden en pediatrische meningitis, onder anderen.
de klinische kenmerken bij patiënten met intracraniale abcessen evolueren met de tijd als gevolg van de grootte en locatie van de laesie, en hangen af van interacties tussen de virulentie van het pathogeen en de immuunrespons van de gastheer. De gemeenschappelijke bevindingen zijn het gevolg van verhoogde intracraniale druk, en focale neurologische tekorten als gevolg van compressie en aanvallen. Deze omvatten hoofdpijn, gevonden in maximaal 85% van de gevallen, misselijkheid en het braken, papilledema, en veranderde geestelijke status. De triade van koorts, focale neurologische tekort, en hoofdpijn wordt gevonden in minder dan de helft van de patiënten.
De neuropathologische progressie van de vorming van hersenabces correleert met het optreden op ct-hersenscans. De evolutie van een hersenabces omvat vier stadia gebaseerd op histologische criteria: de acute inflammatoire stadia, vroege cerebritis (dagen 1-3) en late cerebritis (dagen 4-9), vroege inkapseling (dagen 10-13), en late inkapseling (dag 14 en later). In laesies die goed ingekapseld waren (14 dagen en ouder), waren vijf verschillende histologische zones zichtbaar: een goed gevormd necrotisch centrum; een perifere zone van ontstekingscellen, macrofagen en fibroblasten; de dichte collageneuze capsule; een laag van neovasculariteit geassocieerd met aanhoudende cerebritis; en reactieve astrocyten, gliosis, en cerebraal oedeem extern aan de capsule. De CT-verschijning van goed ingekapselde abcessen toonde een typische ringvormige contrastverhogende laesie. De diameter van de ring correleerde het best met de aanwezigheid van cerebritis (perivasculaire infiltraten in de adventitiale omhulsels van bloedvaten rond het abces). Necrotische liquefactie en inflammatoire exsudaten accumuleren in de abces holte; tijdens uitbreiding is de mediale wand dunner en minder resistent en kan leiden tot ventriculitis. Dit is een slechte prognostische indicator.
CT en magnetic resonance imaging (MRI) spelen een belangrijke rol bij de diagnose van intracraniaal abces en bij het ophelderen van de neuropathologische stadia en klinische en prognostische correlaties. Hoewel de huidige diagnostische studies de superioriteit van MRI aan CT in de detectie van subduraal empyema benadrukken, biedt CT voldoende Diagnostische informatie in alle gevallen van intracraniaal abces.
het klassieke uiterlijk van een ringversterkende laesie op CT kan worden nagebootst door verschillende andere entiteiten zoals een necrotische tumor of een cystische tumor. Andere veel voorkomende verschillen, vooral van veelvoudige kleine ring-verbeterende laesies, omvatten cerebrale candidiasis, Staphylococcus aureus, tuberculose, metastasen, en multiple sclerose.
de predisponerende aandoening of primaire focus van infectie die het veroorzakende organisme bepaalt, omvat sinus-en tandinfecties, oorinfecties, longinfecties, endocarditis, congenitale hartziekte, neurochirurgische procedures, hoofdtrauma en immunosuppressie.
de etiologie of het causatieve organisme hangt af van de leeftijd van de patiënt, de plaats van primaire infectie en de immuunstatus van de patiënt; de gemeenschappelijke isolaten omvatten anaerobe cocci, microaerofiele cocci, en gramnegatieve en grampositieve bacillen, hoewel 12-40% van de meeste abcessen polymicrobisch zijn. Hoewel veel centra consequent het overwicht van stafylokokken en streptokokken aantonen, kunnen de steriele “culturen” in hersenabces inderdaad gedeeltelijk te wijten zijn aan het falen van het herstellen van anaëroben die alleen overleven in zuurstofvrije omgeving en zorgvuldige isolatietechnieken vereisen.
door wijdverbreid gebruik van parenterale hyperalimatie, agressieve chemotherapie, corticosteroïden en andere immunosuppressieve therapieën, evenals bij intraveneuze drugsgebruikers en transplantatiepatiënten, het risico op schimmelinfectie zoals Candida albicans, Aspergillus species, enz., neemt toe.
recente ontwikkelingen in de diagnose van intracraniële abcessen omvatten 99m TC-hexamethylpropyleenamine oxime leukocytenscintigrafie, CT-perfusie en nieuwe MR-sequenties zoals diffusion-weighted imaging (DWI) sequentie, schijnbare diffusiecoëfficiënt (ADC) kaart, MR spectroscopie, fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sequentie en post-enhanced T1-beelden. Dit omvat ook de potentiële waarde van positron emissie tomografie (PET) en de waarde van C-reactieve proteã ne. Ondanks de daling van de mortaliteit die volgde op recente vooruitgang in diagnose en behandeling, van 40% tot ongeveer 5-10% in het post-CT-Tijdperk, varieert de mortaliteit van 30% tot 90% bij schimmelinfecties en immunosuppressie. Dit komt omdat de tekenen en symptomen van CNS schimmel invasie zijn vaag en vluchtig; dus, de meeste gevallen worden gediagnosticeerd vlak voor de dood of bij autopsie.
de overheersende locatie van intracraniaal abces in deze studie was, zoals bij vele andere, frontaal.
chirurgische aspiratie en / of drainage van hersenabcessen is de eerstelijnsbehandeling voor abcessen groter dan 25 mm. Chirurgie is vereist om pus te verkrijgen van een solitair abces, maar soms is dit niet-diagnostisch, vooral als antibiotica zijn toegediend. Het vermindert echter het grootste deel van het abces, biedt symptomatische verlichting en minimaliseert de risico ‘ s van abces groei, intraventriculaire breuk, herniatie en veneuze sinustrombose. Literatuur over chirurgische behandeling van intracraniaal abces is vol met technieken. De vroegere technieken, waaronder wijd open drainage, aftappen en / of herhaalde aspiratie met een naald door een braamgat, dragen het risico van instorting van de abces holte, subarachnoïde en subdurale verontreiniging, en multilocatie met hun bijbehorende hoge sterftecijfers; vaak werden chirurgische technieken ontwikkeld in een poging om het sterftecijfer te verminderen. Andere factoren beïnvloeden de sterfte dus in grotere mate dan specifieke chirurgische technieken, in welk geval de eenvoudigste en minder traumatische methode de keuze zou moeten zijn. Met de vooruitgang in de ontwikkeling van neuronavigationele systemen, heeft de acceptatie van beeldgestuurde neurochirurgie dramatisch de chirurgische toegang verbeterd, de nauwkeurigheid verbeterd en de morbiditeit verminderd. Beeldgestuurde (CT of MRI) stereotactische aspiratietechnieken zonder frame zijn geldige alternatieven geworden voor traditionele methoden, namelijk conservatieve medische behandeling, craniotomie en open chirurgische excisie, vooral voor kleine en diepe (<2 cm) abcessen. Echter, craniotomie excisie of buideldier wordt nog steeds uitgevoerd voor zo veel als 72% van de intracraniale abcessen in vele centra. Om herhaling te voorkomen, moet aandacht worden gegeven aan de predisponerende aandoening, en maar liefst 40% kan sinusoperatie vereisen, met nadruk multispecialty aanpak om de behandeling te voltooien.onbehandelde gevallen van hersenabces zijn dodelijk. De belangrijkste voorspellers van slechte resultaten zijn het preoperatieve bewustzijnsniveau van de patiënt en de snelheid van ziekteprogressie voorafgaand aan het starten van de behandeling. Een goed resultaat kan correleren met het feit dat het mannelijk is, initiële Glasgow coma score >12, afwezigheid van andere septische foci, en Gram-positieve cocci. Er is geen verband tussen resultaat en leeftijd, focale tekorten, epileptische aanvallen, laboratoriumbevindingen, abces kenmerken, geassocieerde factoren, of behandelingsmodaliteiten met inbegrip van chirurgische techniek. De risicofactoren voor slechtere resultaten omvatten een slechte aanvankelijke neurologische status, onderliggende medische voorwaarden, een diep-zittende plaats, en intraventriculaire abces ruptuur veroorzakend ventriculitis. De mortaliteit varieert van 0% tot 21% bij patiënten die alert zijn tot 60% bij patiënten met tekenen van herniatie en tot 89% bij patiënten met coma. Maar onlangs, met de introductie van CT-scan, verbeterde bacteriologische technieken, veelzijdiger antibiotica en stereotactische chirurgie, melden de meeste grote centra een mortaliteit van minder dan 10%. De morbiditeiten zijn voornamelijk focale neurologische tekort, cognitieve stoornis, en aanvallen. Deze zijn ook aan het dalen als gevolg van de bovengenoemde factoren.