Plasmodium species (Malaria)

overzicht: wat elke arts moet weten

Malaria blijft de belangrijkste tropische ziekte bij de mens. De aandoening wordt veroorzaakt door protozoa van het geslacht Plasmodium. Infectie wordt overgedragen aan de mens door de vrouwelijke anofeline mug.

Het geslacht Plasmodium omvat> 170 verschillende soorten die zoogdieren, reptielen, vogels en amfibieën infecteren. Van vier soorten is al lang bekend dat ze malaria veroorzaken bij mensen: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale en P. malariae. Meer recent, P. knowlesi, die normaal gesproken apen met lange staart en varkensstaart infecteert, is betrokken als een oorzaak van menselijke malaria in Zuidoost—Azië-Borneo, Thailand, Singapore, en delen van de Filippijnen.

ondanks de uitroeiing van endemische malaria uit de ontwikkelde delen van Noord-Amerika en Europa, wordt geschat dat de ziekte voorkomt bij ongeveer 600 miljoen mensen wereldwijd en jaarlijks naar schatting een tot drie miljoen sterfgevallen veroorzaakt, waarbij de meerderheid bij patiënten van vijf jaar of jonger is. De ziekte wordt veroorzaakt door een van de vijf verschillende Plasmodium soorten (zie hierboven), maar de meerderheid van de morbiditeit en mortaliteit toegeschreven aan malaria, vooral centrale zenuwstelsel (CNS) betrokkenheid, worden veroorzaakt door P. falciparum. Met uitzondering van het Caribisch gebied en delen van Midden-Amerika zijn P. falciparum stammen meestal resistent tegen chloroquine.

Malaria sporozoieten worden overgedragen van het speeksel van de vrouwelijke anofelemug naar de patiënt wanneer de mug een persoon bijt voor zijn bloedmaaltijd. Binnen 8 uur worden duizenden sporozoieten snel naar de lever gebracht waar ze zich aseksueel vermenigvuldigen in ongeveer zeven tot tien dagen om lever (weefsel) schizonten (ook bekend als pre-erythrocytische schizonten) of de slapende hypnozoieten geproduceerd door P. vivax en P. ovale. Deze pre-erythrocytische lever schizonten bevatten tienduizenden merozoieten. Wanneer ze volwassen zijn, veroorzaken deze schizonten de geïnfecteerde hepatocyt te barsten, waardoor duizenden merozoieten vrij komen in de bloedbaan. De merozoieten hechten aan oppervlakte receptoren op de erytrocyten, dan penetreren en infecteren individuele erytrocyten, woonachtig in een vacuole die is bekleed met materiaal van het oppervlak van de rode cel zelf. Het merozoiet verandert in het trofozoiet in de vacuole en voedt zich met hemoglobine van de gastheer rode bloedcel. Het vroege trophozoiet manifesteert zich als de klassieke ringvormen gezien op lichtmicroscopie. Het trophozoiet vergroot in de vacuole en groeit om het grootste deel van de erytrocyt te bezetten, en na ongeveer 24 – 36 uur gaat een tweede stadium van aseksuele deling in om een erythrocytische schizont te vormen, elk met 12 – 24 merozoieten per geïnfecteerde erytrocyt. Deze schizofonie komt voor in het bloed voor malaria veroorzaakt door P. vivax, P. ovale, en P. malaria; meestal in P. falciparum komt malaria schizofonie alleen voor in diepe haarvaten.

de receptoren die nodig zijn voor hechting zijn specifiek voor de Plasmodium-species. Bijvoorbeeld, P. vivax hecht zich aan de rode bloedcel via een receptor die verwant is aan het Duffy bloedgroep-antigeen. Zo zijn individuen uit west-Afrika, die over het algemeen Duffy-negatief bloed hebben, resistent tegen invasie en infectie door P. vivax. Zelfs nu, P. vivax infectie blijft ongewoon onder inheemse West-Afrikanen.

het tijdsinterval tussen muggenbeet en binnenkomst van merozoieten in de bloedbaan is ongeveer 10-14 (bereik: 7-28) dagen en staat bekend als de prepatent periode. Voortgezette aseksuele replicatie in de bloedbaan door herhaalde cycli van rijping en breuk van rode cellen met afgifte van merozoieten resulteert uiteindelijk in symptomatische infectie. Tijdens dit proces ondergaat een fractie van de merozoieten seksuele differentiatie en ontwikkelt zich tot seksuele vormen genaamd gametocyten, die zelf geen symptomen produceren, maar die gedurende een langere periode kunnen circuleren. Het is de inname van mannelijke en vrouwelijke gametocyten die leidt tot de seksuele voortplantingscyclus bij de vrouwelijke Anopheles mug, wat resulteert in de beweeglijke sporozoieten die een zygote vormen in de mug midgut. De zygote rijpt dan tot een ookkete, die doordringt en encysten in de bekleding van de mug darmwand. De resulterende oöcysten vergroten, dan scheuren om sporozoieten vrij te geven die dan de muggen speekselklieren binnenvallen om de levenscyclus te voltooien. Deze sporozoieten worden dan overgedragen op de mens op het moment van de volgende bloedtoevoer.

In P. vivax en P. ovale infecties sommige van de leverstadium parasieten niet onmiddellijk delen, maar blijven in een slapende vorm of hypnozoiet. De periode van rust kan variëren van weken tot meer dan een jaar voordat de replicatie hervat. Deze periode van rust en vertraagde replicatie onderstreept de neiging tot terugval die kenmerkend is voor P. vivax en P. ovale infecties.Malaria komt op grote schaal voor in ontwikkelingslanden, met name Afrika bezuiden de Sahara, Centraal-Amerika en het Caribisch gebied, Zuid-Amerika, Centraal-en Zuid-Azië, gematigde delen van Oost-Azië en Zuidoost-Azië en delen van Oceanië. P. falciparum infectie is overheersend in sub-Sahara Afrika, Zuidoost-Azië en sommige delen van het Caribisch gebied, met name Haïti en de Dominicaanse Republiek. P. falciparum en P. vivax worden gelijktijdig aangetroffen in Zuid-Amerika en het Indiase subcontinent. P. malariae komt het meest voor in Afrika bezuiden de Sahara, maar kan in de meeste endemische gebieden voorkomen. P. knowles infectie is gevonden in Borneo en Zuidoost-Azië.

de epidemiologie van malaria wordt bepaald door een complex samenspel van meerdere factoren, waaronder de dichtheid van muggenvectoren, omgevingstemperaturen (inclusief andere omgevingsomstandigheden), populatiebewegingen, hoogte, parasitemiepercentages onder endemische populaties en de soorten van de anofelinemug. Bovendien zijn personen met asymptomatische malaria (dragers van Plasmodium-soorten) aanzienlijk onder geïdentificeerd en vertegenwoordigen zij dus een grote onbekende transmissiefactor voor malaria. De lezer wordt dringend verzocht toegang te krijgen tot de website van het CDC voor de meest up-to-date gegevens over de epidemiologie, geografische verspreiding en resistentie tegen geneesmiddelen onder Plasmodium spp. per land.

P. vivax en P. ovale infecteren over het algemeen jonge erytrocyten (meestal retriculocyten), terwijl P. malariae een voorliefde heeft voor oude cellen. Om deze reden manifesteren deze drie soorten zelden een parasitemie >2%. P. falciparum infecteert erytrocyten van alle leeftijden en kan zich daarom manifesteren met parasitemieniveaus vaak >5%.

recidief, recidief en recudescentie zijn drie belangrijke complicaties van Plasmodium infecties die moeten worden gewaardeerd en begrepen in de context van onbehandelde malaria. Voor malaria veroorzaakt door de twee relapsing malaria—P. vivax en P. ovale—resulteert behandeling met een bloedschizonticide steevast in een onmiddellijke respons. Terugval is te wijten aan de hervatting van de replicatie van eerder slapende hypnozoieten in de lever met ontwikkeling in pre-erytrocytische schizonten die merozoieten produceren die de bloedbaan opnieuw inblazen. Recidief wordt meestal voorkomen door behandeling met een kuur primaquine. Na één enkele blootstelling/muggenbeet kan de malaria naïeve patiënt tijdens de eerste ziekte omkomen of zowel een humorale als cellulaire immuunrespons ontwikkelen, wat na terugkerende infecties kan leiden tot een fenomeen dat bekend staat als premunition. Een herhaling wordt een recrudescence genoemd als het wordt veroorzaakt door de persistentie van bloedvormen in kleine aantallen tussen aanvallen. Recrudescences kunnen optreden over een periode van vele jaren. Recidief wordt gedefinieerd als herinfectie als het te wijten is aan een nieuwe inoculatie van sporozoieten van een muggenvector.

Wat is de beste behandeling?

1. Voordat een cursus van actie wordt besloten, is het raadzaam dat de arts de CDC malaria hotline op 1-770-488-7788 of 1-855-856-4713 (8am-5pm Eastern Time) En als na uren, 770-488-7100 moet bellen. Dit is een standaardaanbeveling voor alle artsen die een patiënt met malaria tegenkomen en niet zeker zijn van de diagnose en het behandelplan. Als ongecompliceerde P. falciparum malaria wordt gediagnosticeerd, of als malaria wordt vermoed, maar infectieuze soorten is niet bekend, of als de infectie gemengd is, eerste behandeling moet zijn alsof de patiënt P. falciparum malaria met kinine, of atovaquone/proguanil (Malarone), of artemether/lumefantrine (Coartem. Vanwege de wijdverspreide resistentie in Afrika, Zuidoost-Azië en Latijns-Amerika, raadt de Wereldgezondheidsorganisatie het gebruik van artesunaat combinatietherapie aan, indien beschikbaar, voor de behandeling van alle P. falciparum malaria. Coartem bevat 20 mg artemether en 120 mg lumefantrine.

kinine gebruikt voor de behandeling van P. falciparum malaria: 600 mg kinine P. O. elke 8 uur gedurende 5-7 dagen in combinatie met ofwel doxycycline 200 mg dagelijks gedurende 5-7 dagen of clindamycine 450 mg elke 8 uur gedurende 7 dagen. Kinine wordt goed geabsorbeerd na orale of intramusculaire toediening. Als de parasiet waarschijnlijk gevoelig is, kan pyrimethamine met sulfadoxine (Fansidar) als een enkele dosis (75 mg pyrimethamine en 1,5 g sulfadoxine) worden gegeven in plaats van doxycycline of clindamycine.
Artemether / lumefantrane (Coartem) mag worden gegeven in plaats van kinine. De dosis is vier tabletten tweemaal daags oraal gedurende drie dagen (d.w.z. 24 tabletten gedurende 60 uur).
Atovaquone / proguanil (Malarone) wordt beschouwd als de veiligste van alle antimalariamiddelen en kan in plaats van kinine worden gegeven. Deze combinatie is effectief tegen chloroquine-resistente P. falciparum malaria en werkt door de ontwikkeling van de parasieten in de lever te voorkomen.
opmerking: Fansidar is een aanvulling op de behandeling met kinine en wordt niet aanbevolen voor profylaxe. Ook wordt pyrimethamine niet alleen aanbevolen; het wordt meestal gegeven met sulfadoxine. De toxiciteit van Fansidar is over het algemeen gerelateerd aan de sulfa-component in plaats van de pyrimethamine.
Opmerking: Het is niet nodig om doxycycline, clindamycine of Fansidar voor te schrijven na behandeling met Malaron of Artemether-lumefantrane.

2. Ernstige P. falciparum malaria. Opnieuw, voorafgaand aan om het even welke cursus van actie wordt geïnitieerd, wordt het geadviseerd dat de arts de CDC malaria hotline op 1-770-488-7788 of 1-855-856-4713 (8am-5pm Eastern Time) En als na uren, 770-488-7100 zou moeten bellen. Dit is een standaardaanbeveling voor alle artsen die een patiënt met malaria tegenkomen en niet zeker zijn van de diagnose en het behandelplan. Als de patiënt ernstig ziek is of niet in staat is orale therapie te nemen, is parenterale antimalariale therapie geïndiceerd. Intraveneus artesunaat moet worden gebruikt in plaats van kinine voor ernstige falciparum malaria bij volwassenen. Ook is de toediening van artesunaat niet afhankelijk van de frequentiegestuurde infusie of hartmonitoring.

De behandeling met artesunaat is 2,4 mg / kg stat I. V.bij opname, daarna 12 uur en 24 uur en daarna eenmaal daags.
als parenteraal artesunaat niet beschikbaar is, moet kinine via intraveneuze infusie worden toegediend. De oplaaddosis kinine is 20 mg/kg tot een maximum van 1,4 g kininezout geïnfundeerd gedurende 4 uur, vervolgens 8 uur na aanvang van de oplaaddosis een onderhoudsdosis van 10 mg / kg (tot een maximum van 700 mg) kininezout geïnfundeerd gedurende 4 uur elke 8 uur totdat de patiënt tabletten kan doorslikken om de 7-daagse behandelingskuur te voltooien gevolgd door doxycycline of clindamycine zoals hierboven beschreven.
kinidine wordt als giftiger beschouwd dan kinine vanwege het verband met hypotensie en QT-verlenging. Het wordt gebruikt als er geen ander parenteraal geneesmiddel beschikbaar is, maar alleen met elektrocardiogram monitoring en regelmatige beoordeling van vitale functies.wisseltransfusie voor ernstige malaria wordt niet langer aanbevolen en kan in feite het verloop van de patiënt verergeren.

3. Als goedaardige malaria (veroorzaakt door P. vivax, en minder vaak door P. ovale, P. malariae, en P. knowlesi) wordt gediagnosticeerd, chloroquine is de drug van keuze voor de behandeling. De aanvangsdosis is 620 mg base, gevolgd door een enkelvoudige dosis van 310 mg base na 6-8 uur en vervolgens dagelijks 310 mg base gedurende 2 dagen. Chloroquine alleen is voldoende voor de behandeling van P. malariae-infectie. Echter, in het geval van goedaardige malaria veroorzaakt door P. vivax of P. ovale, is eliminatie van parasieten in de lever geïndiceerd en wordt bereikt door toediening van oraal primaquine: voor infectie met P. vivax is de primaquinedosis 30 mg per dag gedurende 14 dagen; voor infectie met P. ovale is de dosis 15 mg per dag gedurende 14 dagen.

voordat met primaquine wordt gestart, moet de patiënt worden getest op de activiteit van glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD), aangezien primaquine hemolyse kan veroorzaken bij personen met G6PD-deficiëntie. Voor lichte G6PD-deficiëntie bij volwassenen wordt primaquine toegediend in een dosis van 45 mg eenmaal per week gedurende in totaal 8 weken (voor kinderen 750 microgram eenmaal per week gedurende 8 weken).
als de patiënt geen enkele vorm van orale medicatie kan nemen, wordt kinidine toegediend via intraveneuze infusie.

pathogenese

P. falciparum is de oorzaak van de meest kwaadaardige vorm van malaria en wordt geassocieerd met bijna alle ernstige complicaties geassocieerd met de infectie. Vooral cerebrale malaria is de meest prominente en ernstige van deze complicaties. De sterftecijfers blijven relatief hoog (20%) en gaan vaak gepaard met vertragingen in de diagnose en behandeling. Aangezien P. falciparum trophozoites in de rode bloedcellen rijpen, veroorzaken zij de vorming van kleine eiwitknoppen op het oppervlak van de erythrocyt. Deze knoppen verschijnen op het oppervlak van de erytrocyt ongeveer 15 uur na het penetreren en binnenvallen van de cel, en vervolgens binden aan adhesieproteã nen, ook bekend als intercellulaire adhesiemolecuul-1 (ICAM-1), op de microvasculaire endotheelcellen voering capillairen in verschillende organen en weefsels in het lichaam. De resulterende cytoadherence van geparasitiseerde erytrocyten aan de endotheelcellen leidt tot sequestration van grote aantallen van deze cellen in diepe weefsels. Sequestratie is het proces waarbij erytrocyten met rijpe vormen van P. falciparum hecht aan microvasculaire endothelial cellen, resulterend in duidelijke vermindering of verdwijning van deze cellen uit de omloop. ICAM-1 is belangrijk voor sequestratie in de hersenen. Sequestratie komt niet voor bij malaria veroorzaakt door P. vivax, P. ovale of P. malariae.

sequestratie van erytrocyten in kleine bloedvaten en de daaruit voortvloeiende obstructie van de microcirculatoire stroming is een specifieke eigenschap van P. falciparum en een belangrijk mechanisme dat coma en overlijden veroorzaakt bij cerebrale malaria. De tweede belangrijke factor in de pathogenese van cerebrale malaria is de toename van chemokines/cytokine productie. In een poging om de infectie onder controle te houden, produceert het gastheerimmuunsysteem een krachtige pro-inflammatoire respons waarbij cellen van de macrofaag-monocyt lijn worden geïnduceerd om verschillende chemokines/cytokines vrij te geven, waaronder tumor necrosis factor (TNF)-α, interleukine (IL)-1, IL-6 en IL-8. Nochtans, kan deze reactie complicaties, zoals strenge bloedarmoede, hypoglykemie en cerebrale malaria ook veroorzaken.

De adhesiemoleculen zijn up-gereguleerd in malaria als gevolg van cytokineproductie, met name TNF-α. Bovendien, parasitaire erytrocyten hebben de neiging om zich te hechten aan aangrenzende niet-geïnfecteerde cellen die leiden tot rosetting. Bovendien, als de parasiet rijpt in de erytrocyt, wordt de normaal flexibele cel meer sferisch en stijf. Door het rosetteren en verhoogde stijfheid van geparasitiseerde erytrocyten, raken de erytrocyten gevangen in de haarvaten. Het eindresultaat van cytoadherentie, rosetting en stijfheid is de verbetering van de sequestratie van P.falciparum-geparasitiseerde erytrocyten in de cerebrale vasculatuur, stagnatie van de cerebrale bloedstroom, en secundaire ischemie leidend tot weefselhypoxie, lactaatacidose, hypoglykemie, en preventie van levering van voedingsstoffen aan de weefsels. Hoge concentraties TNF-α kunnen cerebrale malaria veroorzaken door de sequestratie van geparasitiseerde erytrocyten te verhogen. Hoewel alle weefsels mogelijk kunnen worden betrokken met inbegrip van hartspier en gastro-intestinale systeem, de hersenen is de meest diepgaand beÃ nvloed.

in het CZS resulteert dit proces in delirium, verminderd bewustzijn, convulsies, verlamming, coma en uiteindelijk, snelle dood indien niet behandeld. Systemische manifestaties van ernstige falciparum malaria omvatten bloedarmoede, lactaatacidose, hypoglykemie, longoedeem, adult respiratory distress syndrome, en gedissemineerde intravasculaire coagulatie. Van nota, omvat de pathofysiologie van malaria geen vasculitis of inflammatoire cellulaire infiltratie in of rond de cerebrale vasculatuur, en de meeste patiënten hebben geen bewijs van cerebraal oedeem. Verhoogde intracraniale druk komt waarschijnlijk voort uit een toename van het totale cerebrale bloedvolume in plaats van hersenzwelling als gevolg van cerebraal oedeem en capillaire lekkage. Coma bij malaria wordt over het algemeen niet geassocieerd met verhoogde intracraniale druk. Klinische kenmerken van P. falciparum malaria zijn koorts en rillingen (83%), veranderd sensorium (48%), geelzucht (27%), bloedarmoede (75%), cerebrale betrokkenheid (45%), trombocytopenie (41%) en nierfalen (25%).

de diagnose dient te worden overwogen bij een persoon met een veranderd bewustzijn, koorts en een relevante reisgeschiedenis, die van cruciaal belang is om uit te lokken, evenals de geschiedenis van de vraag of de patiënt profylaxe voor malaria heeft gebruikt of zich daaraan heeft gehouden. De locatie van de reis is bijzonder kritiek aangezien P. falciparum typisch resistent is tegen chloroquine. Resistentie tegen trimethoprim-sulfamethoxazol, mefloquine en andere stoffen is gedocumenteerd in vele delen van de wereld, met name Zuidoost-Azië en Sub-Saharisch Afrika. Omdat er geen latente vorm van P. is. falciparum in de lever, aangezien er voor P. vivax en P. ovale is, zouden de gevallen van P. falciparum malaria klinisch duidelijk binnen een maand na het verlaten van een endemisch gebied moeten worden.

De gouden standaard laboratoriumdiagnose voor malaria wordt gemaakt door onderzoek van het bloeduitstrijkje. Hoewel vertraging gebruikelijk is vanwege de tijd die nodig is voor de voorbereiding en het lezen, blijven dikke en dunne bloeduitstrijkjes de hoeksteen van de laboratoriumdiagnose van malaria in de huidige praktijk. Ondanks de beschikbaarheid van snelle diagnostische tests voor de detectie van malaria op basis van laterale-flow immunochromatografie, waarin artsen malaria parasiet antigenen van vingerprik bloed monsters binnen 10-15 minuten kunnen detecteren, microscopisch onderzoek van bloeduitstrijkjes blijft de meest kosteneffectieve methodologie voor de diagnose van malaria, op voorwaarde dat de resultaten bereiken degenen die nodig hebben om te weten in een tijdige manier. Daarom is dit in veel delen van de wereld nog steeds de steunpilaar van de diagnose.

kits voor snelle diagnostische tests (Rapid diagnostic testing-RDT) op basis van moleculaire platforms met een hoge gevoeligheid en een hoge negatieve voorspellende waarde voor P. falciparum zouden bijzonder nuttig zijn in acute zorginstellingen in regio ‘ s met een lage malaria-endemiciteit, waar de diagnose wordt vermoed, maar een gebrek aan laboratoriumexpertise de diagnose en het lezen van bloeduitstrijkjes uitsluit. Ten slotte kan een snelle diagnostische test ten goede komen aan ernstig zieke patiënten doordat een malariadagnose snel wordt bevestigd of uitgesloten en een snelle interventie wordt vergemakkelijkt. Snelle testkits voor malaria hebben beperkingen die het niet mogelijk maken om microscopie van bloeduitstrijkjes snel te vervangen. Deze beperkingen omvatten het onvermogen om parasitemia kwantitatief vast te stellen of om tussen de vier Plasmodium species te onderscheiden.

behandeling van cerebrale malaria

onbehandelde cerebrale malaria is fataal. In gevallen van ernstige malaria met CNS betrokkenheid, de patiënt moet worden behandeld alsof ze P. falciparum malaria ongeacht de voorlopige interpretatie van het bloed uitstrijkje. Volgens de CDC, als ernstige malaria sterk wordt vermoed, maar een laboratorium diagnose niet kan worden gemaakt op dat moment, bloed moet worden verzameld voor diagnostische testen zodra het beschikbaar is en parenterale antimalariale geneesmiddelen empirisch begonnen. Na overleg met de clinici van de CDC malaria hotline wordt een actie gestart. Zodra de diagnose waarschijnlijk wordt geacht, moet met parenteraal kinidinegluconaat worden begonnen. Het aanbevolen therapeutische regime omvat een oplaaddosis van 6.25 mg base/kg (=10 mg zout/kg) intraveneus toegediend gedurende 1 – 2 uur, gevolgd door een continue infusie van 0,0125 mg base/kg/min (=0,02 mg zout/kg / min). Ouderlijke artemisinine is de voorkeursbehandeling (als gevolg van verminderde complicaties) en kan worden vrijgegeven door de CDC malaria hotline clinician, en vervolgens vervoerd per vliegtuig naar de klinische locatie van de patiënt. De meeste patiënten gediagnosticeerd met een 5% parasitemie zullen de parasieten uit de bloedstroom binnen ongeveer 24h periode wissen.

een alternatief schema is een intraveneuze oplaaddosis van 15 mg base/kg (=24 mg zout/kg) kinidegluconaat intraveneus toegediend gedurende 4 uur, gevolgd door 7,5 mg base/kg (=12 mg / kg zout) toegediend gedurende 4 uur elke 8 uur, te beginnen 8 uur na de oplaaddosis. Kinidegluconaattherapie dient te worden gecombineerd met doxycycline, tetracycline of clindamycine. Als de patiënt orale therapie niet kan verdragen, kan doxycycline (100 mg om de 12 uur) of clindamycine (5 mg base/kg om de 8 uur) intraveneus worden toegediend totdat de patiënt op orale therapie kan worden overgezet.

parenteraal kinidinegluconaat is cardiotoxisch en kan hyperinsulinemische hypoglykemie veroorzaken. Daarom moet bij aanvang van de behandeling een elektrocardiogram worden gemaakt en moeten de glucosespiegels nauwkeurig worden gecontroleerd. Kritische Zorgmanagement omvat continue hart – en bloeddrukmonitoring met passend ondersteunend beheer van naast elkaar bestaande medische complicaties die vaak geassocieerd worden met ernstige malaria.: convulsies, nierfalen, adult respiratory distress syndrome, gedissemineerde intravasale stolling, lactaatacidose, hypoglykemie, vloeistof en elektrolyten afwijkingen, circulatoire collaps, acuut nierfalen, secundaire bacteriële infecties, en ernstige anemie.

intraveneuze corticosteroïden worden geassocieerd met slechte resultaten en zijn absoluut gecontra-indiceerd bij de behandeling van cerebrale malaria. Zwelling van de hersenen op CT-scan is een veel voorkomende bevinding bij volwassen patiënten met cerebrale malaria, maar is niet gerelateerd aan coma diepte of overleving. Mannitol therapie als adjuvante behandeling voor hersenzwelling bij volwassen cerebrale malaria verlengt coma duur en kan schadelijk zijn. Resultaten van onderzoeken met antipyretica, anticonvulsiva (fenobarbiton), anticytokine/anti-inflammatoire middelen (anti-TNF-antilichamen, pentoxifylline, dexamethason), ijzerchelatoren en hyperimmuunsera zijn niet gunstig gebleken voor het verbeteren van patiëntresultaten.

bij behandeling herstellen bijna alle patiënten met CNS-malaria volledig als ze de acute episode overleven. Wereldwijd blijft de totale mortaliteit bij kinderen en volwassenen echter onaanvaardbaar hoog. Ongeveer 12% van de patiënten met cerebrale malaria kan blijvende neurologische gevolgen hebben, waaronder corticale blindheid, tremor, hersenzenuwverlammingen en sensorische en motorische tekorten, hoewel ongeveer 50% van deze gevolgen met de tijd verdwijnen.

wat zijn de klinische manifestaties van infectie met dit organisme?

belangrijkste symptomen

ongecompliceerde malaria: de symptomen zijn talrijk en omvatten koorts, Rigor, hoofdpijn, malaise, anorexia, diarree en hoesten. De symptomen worden geassocieerd met het bloedstadium eerder dan het leverstadium.
ernstige malaria als gevolg van P. falciparum kan zich ontwikkelen bij patiënten die zich aanvankelijk presenteerden met relatief milde symptomen en lage parasitemie. Dit onderstreept het belang om de diagnose van P. falciparum malaria snel te stellen.
De klassieke staat van koorts die wordt waargenomen in een paroxysme van malaria wordt het vaakst herkend bij malaria veroorzaakt door P. vivax infectie.

koud stadium – de patiënt rilt of heeft een duidelijke rigor en de temperatuur stijgt sterk.

hete fase-de patiënt wordt gespoeld, heeft een volledige snelle pols en aanhoudende pyrexie

Transpiratiefase – er is transpiratie tijdens het doordrenken van kleding en beddengoed. De temperatuur daalt snel.

de typische periodiciteit van deze paroxysmen in de klassieke tekstboeken en papers is 48 uur voor P. falciparum, P. vivax en P. ovale; 72 uur voor P. malariae;en 24 uur voor P. knowlesi. Echter, deze patronen van koorts paroxysmen worden vaak niet waargenomen of gedocumenteerd in de klinische setting, vooral bij niet-immuun individuen, en moeten daarom niet worden gebruikt als basis voor het maken of uitsluiten van een diagnose van malaria.

gecompliceerde malaria: patiënten met P. falciparum malaria kan met symptomen van acuut nierfalen met of zonder oligurie of hemoglobinurie, longoedeem en respiratoir distress syndrome, verspreide intravasculaire coagulatie (DIC), braken en diarree, intravasculaire hemolyse geelzucht en koorts, shock, ernstige anemie, delirium, desoriëntatie, stupor, coma, convulsies, of focale neurologische tekenen.
de mediane incubatietijd van P. falciparum malaria is ongeveer 12 dagen en de maximale presentatie zou op dag 28 zijn. Vergeleken met de andere types, begin is vaak verraderlijk. De patiënten kunnen met griepachtige symptomen zoals koorts, hoofdpijn, malaise, pijn en pijnen, en geelzucht voorstellen resulterend in een aanvankelijke diagnose van besmettelijke mononucleosis of virale hepatitis. De koorts is onregelmatig en volgt over het algemeen geen tertiair patroon.
De incubatietijd van P. vivax malaria is gemiddeld 13-17 dagen. Het begin is abrupt met rillingen en stijfheid, meestal rond de middag of vroeg in de middag. Deze “koude fase” duurt ongeveer een uur en wordt meestal gevolgd door een” hete fase ” die 4 – 6 uur duurt, waarin de patiënt hoge koorts, hoofdpijn, malaise, braken, buikpijn, dorst en polyurie ontwikkelt. Het” hete stadium “wordt gevolgd door het” zweetstadium”, dat ongeveer een uur duurt waarin de koorts verzacht en de symptomen verdwijnen.

belangrijkste fysische bevindingen

koorts, doorweekt zweten, herpes labialis, splenomegalie, geelzucht. Bloedarmoede komt vaak voor.
Algide malaria: acute shock syndroom geassocieerd met vasculaire collaps kan de presentatie kenmerk van P. falciparum malaria. Gramnegatieve bacteriëmie is een bekend kenmerk van dit syndroom.
tropisch splenomegaliesyndroom wordt goed herkend in hyperendemische gebieden. Het is ongewoon voor de leeftijd van 10. De belangrijkste klinische kenmerken omvatten splenomegalie en verhoogde IgM niveaus, en IgM aggregaten in de Kupffer cellen van de lever.
cerebrale malaria: kinderen worden in het bijzonder getroffen. Acute encefalopathie geassocieerd met convulsies, slaperigheid, stupor en coma. Patiënten kunnen tekenen vertonen die overeenkomen met een laesie van de bovenste motorische neuronen, extensorhouding en disconjugate blik. Op fundoscopie kunnen papiloedeem of netvliesbloedingen aanwezig zijn.
acuut nierfalen kan het klinische kenmerk zijn van oligurie, prerenale uremie of complete anurie. Dit is een ongewone complicatie bij kinderen. Hemoglobinurie kan aanwezig zijn bij patiënten met nierfalen met weinig aantoonbare parasieten in bloeduitstrijkjes. Deze aandoening, ook bekend als Blackwater fever, is ongewoon, maar is goed beschreven in patiënten met malaria en glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficiëntie. Precipiterende factoren zijn onder meer behandeling met primaquine en verschillende sulfonbevattende middelen.hypoglykemie: deze complicatie komt het meest voor bij Afrikaanse kinderen en is het gevolg van glycogeendepletie, niet van behandeling met kinine.
Weefselanoxie: deze complicatie kan worden veroorzaakt door sequestratie van geparasitiseerde erytrocyten, resulterend in verminderde weefselperfusie, bloedarmoede, hypovolemie of hypotensie.

Malaria tijdens de zwangerschap

zwangerschap wordt geassocieerd met een verhoogde kans op het verwerven van Plasmodium parasitemie. Bovendien, malaria infectie tijdens de zwangerschap is een belangrijke oorzaak van bloedarmoede, abortus, of baby ’s met een laag geboortegewicht, in het bijzonder eerste-zwangerschap baby’ s. Malaria tijdens de zwangerschap leidt tot accumulatie van geparasitiseerde erytrocyten in de microcirculatie van de placenta. Aangeboren infectie kan optreden in malaria veroorzaakt door alle soorten; het gebruikelijke syndroom is een progressieve hemolytische anemie bij een kind dat niet gedijt.

congenitale malaria komt vaker voor bij P. vivax malaria.

bootsen andere ziekten de manifestaties na?

Dengue
Tyfus
Virale hemorragische koortsen
Longontsteking
Influenza
Gastro-enteritis
Virale hepatitis
Leptospirose
Amoebiasis
Salmonella bloedvergiftiging
Rickettsia infecties
Meningokokken-meningitis
Virale encefalitis

Wat laboratoriumonderzoek moet je bestellen en wat moet je verwachten?

resultaten consistent met de diagnose

Complete bloedtelling toont vaak lichte normochromatische normocytaire anemie, trombocytopenie en leukopenie.
Erytrocytensedimentatiesnelheid en c-Reactieve proteïne (CRP) spiegels zijn over het algemeen verhoogd.
Biochemie: kalium is gewoonlijk normaal, hoewel lichte hyponatriëmie aanwezig kan zijn. Ernstige metabole acidose kan resulteren in een verbrede anion gap
leverenzymtesten kunnen verhoogde spiegels van bilirubine, alaninetransaminase (ALT) en aspartaattransaminase (AST) laten zien. De bloedglucosespiegels kunnen laag zijn.
cerebrospinaal vocht is gewoonlijk normaal bij cerebrale malaria, hoewel de eiwitconcentratie verhoogd kan zijn. De lactaatconcentratie wordt verhoogd in verhouding tot de ernst van de ziekte. De liquor kan geel lijken als de patiënt sterk geel is.

resultaten die de diagnose bevestigen

dikke en dunne bloeduitstrijkjes blijven de gouden standaard voor diagnose in endemische landen. Uitstrijkjes kunnen worden gekleurd met Giemsa, Wright of Leishman vlekken. Bij een patiënt met een vermoedelijke malaria, twee tot drie bloeduitstrijkjes per dag genomen gedurende 3 – 4 dagen en geacht negatief voor parasiet vormen zijn nodig voordat malaria kan worden uitgesloten. Zie Tabel I.

Tabel I.

Karakteristieke bloed vlekken bevindingen zien dat besmetting met andere Plasmodium soorten

	Begin	Eind
P. falciparum	Niet vergroot; Maurer ‘ s kloven; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
P. malariae	Not enlarged; Ziemann ‘ s dots	6-12 merozoieten

hoewel vertraging gebruikelijk is vanwege de tijd die nodig is voor het bereiden en lezen van dikke en dunne bloeduitstrijkjes, blijven dikke en dunne bloeduitstrijkjes de hoeksteen van de laboratoriumdiagnose van malaria in de huidige praktijk. In regio ‘ s van de wereld met lage endemiciteit, malaria rapid diagnostic testing (RDT) met hoge gevoeligheid en voorspellende waarde negatief voor P.falciparumis bijzonder nuttig, vooral in regio ‘ s met een lage endemiciteit waar de diagnose wordt vermoed, maar laboratoriumexpertise in de diagnose van malaria is niet beschikbaar. Malaria-RDT kan ernstig zieke patiënten ten goede komen door een malariaparagnose snel te bevestigen of uit te sluiten en waar aangewezen snelle interventie mogelijk te maken. Beperkingen van RDT omvatten hun relatief hoge kosten en onvermogen om parasitemie te kwantificeren. Het testen van de polymerasekettingreactie (PCR) is hoogst gevoelig en specifiek hoewel tijdrovend en duur. Serodiagnose heeft geen zin voor de diagnose van een acute malaria-aanval. Het belangrijkste gebruik van serodiagnose is in het uitsluiten van malaria in personen met een geschiedenis van terugkerende aanvallen van koorts die niet worden gezien tijdens een werkelijke bout.
het belangrijkste aspect bij de klinische diagnose van malaria is het hebben van een hoge verdachte index en het verkrijgen van een uitgebreide reisgeschiedenis.

welke beeldvormingsstudies kunnen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van Plasmodiumsoorten?

röntgenfoto ‘ s van de borst zijn geïndiceerd als een patiënt met een verdenking op malaria pulmonale circulatoire collaps vertoont of ontwikkelt met hoest, hemoptyse en kenmerken van acuut longletsel.

welke complicaties kunnen worden geassocieerd met deze parasitaire infectie, en zijn er aanvullende behandelingen die kunnen helpen om deze complicaties te verlichten?

cerebrale malaria
Algide malaria: gekenmerkt door ernstig braken, diarree en circulatoire collaps. De pols is snel en van slecht volume en arteriële hypotensie is diepgaand. Patiënten kunnen met deze functie presenteren, of het kan de eerste manifestatie van gramnegatieve septikemie zijn.
tropisch splenomegaliesyndroom: gekarakteriseerd door massieve splenomegalie en lymfocytaire infiltratie van hepatische sinusoïden. Het is vermoedelijk te wijten aan een abnormale immunologische reactie op herhaalde malariale infectie, en is een van de meest voorkomende oorzaken van massale splenomegalie in sub-Sahara Afrika en Papoea-Nieuw-Guinea. Malariaparasieten komen zelden voor. Serum IgM-spiegels en malaria-antilichaamtiters zijn verhoogd. Patiënten reageren op verlengde behandelingskuren met Proguanil (200 mg per dag).
ARDS (idiopathisch longoedeem): longoedeem tijdens de zwangerschap wordt vaak geassocieerd met ernstige acidose en nierfalen. Zorgvuldige controle van intraveneuze rehydratie is van het grootste belang.
Shock long
hepatorenaal syndroom
spontane miltruptuur
hypoglykemie
nefrotisch syndroom: geassocieerd met malaria veroorzaakt door P. malariae
acidose

Wat is de levenscyclus van de parasiet en hoe verklaart de levenscyclus infectie bij mensen?

Er zijn twee levenscycli: die bij de mens en de andere bij de parasieten. Mensen zijn de intermediaire gastheren. Sporozoieten, de infectieuze vorm van de parasiet, worden geïnjecteerd in de bloedbaan van een mens wanneer de Anopheles mug neemt zijn bloed maaltijd, het begin van de menselijke cyclus initiëren. Sporozoieten in de bloedbaan worden verwijderd door het afweersysteem van het lichaam; echter, die niet geëlimineerd ontwikkelen zich tot lever schizonten. Na een aantal dagen schizoont scheurt de lever en komen merozoieten vrij in de bloedbaan. Voor P. vivax en P. ovale kunnen de sprozoieten zich ontwikkelen tot hypnozoieten – een latente vorm die in de lever blijft.
eenmaal in de bloedbaan infecteren de merozoieten rode bloedcellen, waar ze verschillende stadia van trophozoietontwikkeling doorlopen alvorens zich te ontwikkelen tot erythrocytische schizonten. Deze parasitaire vormen zijn aseksueel. De erythrocytische schizonten scheuren uiteindelijk en geven merozoieten vrij in de bloedsomloop. De mediane tijd vanaf de eerste inoculatie van sporozoieten tot het vrijkomen van merozoieten varieert per Plasmodium-soort: 9 dagen voor P. falciparum en 12 dagen voor P. vivax.
ongeveer 0,5-2% van de merozoieten ontwikkelen zich tot haploïde seksuele vormen die bekend staan als gametocyten; alleen volwassen gametocyten worden gevonden in het perifere bloed. De patiënt is besmettelijk tijdens dit stadium. De seksuele cyclus in de mug begint wanneer de Anopheles mug een bloedmaaltijd inneemt die gametocyten bevat.
De anophelemug is de definitieve gastheer; mensen blijven intermediaire gastheren. Seizoensgebonden variatie is gedocumenteerd in Sub-Saharisch Afrika.
P. ovale is overheersend in Oost-en West-Afrika. Vivax is wijdverspreid in de tropische en subtropische gebieden van de wereld.
Malaria blijft een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in tropische en subtropische landen.

infectiebeheersingsproblemen: er zijn geen redenen voor isolatievoorzorgsmaatregelen voor patiënten die specifiek malaria hebben.
profylaxe

profylaxe tegen malaria is over het algemeen geïndiceerd voor personen die naar endemische regio ‘ s Reizen. De factoren waarmee rekening moet worden gehouden alvorens een beslissing te nemen over een geneesmiddel voor een persoon die profylaxe nodig heeft, zijn onder meer:

(i) de intrinsieke factoren die met de persoon geassocieerd zijn—bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, nier-en leverfunctie, voorgeschiedenis van idiosyncratische reacties op bepaalde geneesmiddelen; zwangerschap.

(ii) de prevalentie van malaria in het te bezoeken gebied.

(iii) het potentiële risico van blootstelling aan muggenbeten die malaria overdragen.

(iv) De werkzaamheid en bijwerkingen van aanbevolen geneesmiddelen.

(v) de prevalentie van geneesmiddelresistentie. Het is het beste om toegang te krijgen tot de websites van de Centers for Disease Control and Prevention of de Wereldgezondheidsorganisatie om het relatieve risico van het verwerven van malaria in het land of de regio te bezoeken vast te stellen.

in het algemeen dient profylaxe te worden gestart vanaf 3 dagen tot één week (2 – 3 weken in het geval van mefloquine) vóór de reisdatum naar een endemisch gebied. De belangrijkste redenen voor het begin van profylaxe vóór de reis zijn het vaststellen van tolerantie voor het desbetreffende geneesmiddel en het waarborgen van een adequaat plasmaniveau van het middel tegen de tijd dat de persoon op de bestemming aankomt.de profylaxe met

Malaron of doxycycline dient 2 dagen voor vertrek te worden gestart. Doxycycline dient gedurende 4 weken na het verlaten van het malariagebied te worden voortgezet; Malarone dient één week na het verlaten te worden gestopt.

gespecialiseerd advies moet worden ingewonnen voor langdurige profylaxe. De agenten die algemeen voor profylaxe op lange termijn worden gebruikt omvatten proguanil, mefloquine, doxycycline, en Malarone.

bij personen met een voorgeschiedenis van epilepsie zijn chloroquine en mefloquine ongeschikt voor profylaxe. In plaats daarvan moeten doxycycline of Malarone worden overwogen.

bij patiënten met nierinsufficiëntie dient Malaron of proguanil niet te worden gebruikt. Mefloquine en doxycycline zijn geschikt voor profylaxe bij patiënten met een nierfunctiestoornis.

zwangere vrouwen moeten in het algemeen reizen naar malarialanden vermijden. Als reizen onvermijdelijk is, kunnen chloroquine en proguanil in de gebruikelijke doses worden gegeven. Doxycycline en Malaron zijn gecontra-indiceerd.

profylaxe dient overwogen te worden bij zuigelingen die borstvoeding krijgen, aangezien de hoeveelheid van het aanwezige middel in de melk variabel en onvoorspelbaar is.

omdat asplenische patiënten een bijzonder risico lopen om malaria te krijgen, dient profylaxe overwogen te worden voor deze patiëntenpopulatie.

wordt vaccinatie aanbevolen?

een effectief vaccin is nog niet beschikbaar voor routinematig gebruik bij de preventie van malaria. Nochtans, worden de klinische proeven momenteel uitgevoerd gebruikend diverse merozoite-erythrocyt Stadium oppervlakteproteã nen, en dan uitdagende onderwerpen met die species van Plasmodium.
zijn er strategieën om blootstelling aan de vector te vermijden?

voor de bezoeker van een endemisch gebied is de eerste stap van preventie het instellen van bescherming tegen muggenbeten. Dat betekent persoonlijke bescherming tegen beten door het gebruik van permethrine-geïmpregneerde klamboes en matten bij de ingang van huizen; gebruik van insectenwerende middelen zoals > 25% diethyltoluamide (DEET) aangebracht op de huid; en gebruik van lange mouwen en broeken gedragen na het donker en voor pyjama ’s (Anopheles muggen zijn nachtbijters, vooral’ s avonds laat). Bovendien is aangetoond dat het wassen of spuiten van kleding met permetherine ook effectief is om muggen af te weren en wordt het gebruikt als een compliment voor de integumentale DEET-toepassing.
zijn er manieren om de vector te elimineren of zijn levenscyclus te onderbreken?

Malariabeheersing is een complexe onderneming die verschillende brede componenten omvat:

(i) beheer van het waterpeil.

(ii) modificatie van menselijk gedrag.

(iii) activiteiten tegen de volwassen mug.

(iv) larvale controle met behulp van larvicide middelen.
waterpeilbeheer omvat drainage van stilstaand water of andere potentiële broedplaatsen die de leg van muggenei en de ontwikkeling van larven vergemakkelijken. Andere Milieutechnieken omvatten het veranderen van het zoutgehalte of de pH van een waterlichaam of het toestaan van verontreiniging van organisch materiaal (muggen geven de voorkeur aan schoon in plaats van vervuild water voor het leggen van eieren). Dergelijke veranderingen in het milieu kunnen leiden tot langdurige problemen voor het wildleven, om nog maar te zwijgen van de volksgezondheid.

veranderingen in menselijk gedrag die malariabestrijding vergemakkelijken, omvatten het dragen van verstandige kleding bij zonsondergang en voor het slapengaan; het gebruik van insectenwerende middelen en malariabestendige bednetten die zijn geïmpregneerd met insectenwerende middelen of insecticiden. Tot slot moeten containers, zoals watervaten of tanks, worden afgedekt en moet het opruimen van milieuvervuiling met flessen of plastic containers een prioriteit zijn.

activiteiten tegen de volwassen mug (imagocidale) omvatten het gebruik van middelen die volwassen muggen doden of afschrikken. Deze agenten omvatten pyrethrins, gechloreerde koolwaterstoffen (b. v., DDT dieldrin), en anticholinesterases. Helaas heeft de volwassen muggenvector op deze agenten gereageerd door hun voedsel-en rustvoorkeuren te veranderen. Stammen van muggen die resistent zijn tegen de insecticiden zijn geëvolueerd.

larve controle omvat het gebruik van verschillende chemische stoffen, larvieve vissen en bacteriële toxinen met activiteit tegen larven. Organofosfaatverbindingen zijn met beperkt succes gebruikt.

hoe veroorzaakt dit organisme ziekte?

welke belangrijke virulentiefactoren zorgen ervoor dat de ziekteverwekker koloniseert, zich van persoon tot persoon verspreidt, weefsel binnendringt en weefselvernietiging veroorzaakt?

voortgezette aseksuele replicatie in de bloedbaan door herhaalde cycli van rijping en ruptuur van rode cellen met afgifte van merozoieten resulteert in symptomatische infectie. Verscheidene virulentiefactoren spelen Zeer belangrijke rollen in de pathogenese van ziekte die uiteindelijk vitale organen, bloedstroom in microvasculature, en gastheermetabolisme in diverse weefsels, met inbegrip van de hersenen, longen, nieren, hart, vetweefsels, en huid beÃ nvloeden. De belangrijkste virulentiefactoren die leiden tot weefselvernietiging zijn onder meer:

(i) Stamspecifieke parasiet-afgeleide eiwitten die cytoadherentie bevorderen die leidt tot sequestratie.
(ii) elementen die rosetteren van erytrocyten bevorderen (rosetteren is in sommige opzichten vergelijkbaar met cytoadherentie, maar heeft de neiging om te resulteren in ernstiger obstructie van de microvasculatuur dan cytoadherentie).
(iii) toxiciteit cytokines (bijv. TNF) die verantwoordelijk zijn voor veel van de symptomen en tekenen van infectie (chemokines/cytokines zijn verhoogd in zowel P. falciparum als P. vivax malaria).
(iv) intrinsieke parasietfactoren die de vervormbaarheid van de geparasitiseerde rode bloedcellen beïnvloeden.
(v) immunologische factoren die geassocieerd zijn met de vorming van immuuncomplexen, antigeenspecifieke niet-reactiviteit en interferentie met de ordelijke ontwikkeling van een specifieke immuunrespons.
(vi) factoren die leiden tot een toename van de systemische vasculaire permeabiliteit.

hoe verklaren deze virulentiefactoren de klinische manifestaties?

naarmate P. falciparum trophozoieten rijpen in de rode bloedcellen, veroorzaken ze de vorming van kleine knopjes op het oppervlak van de rode cel. Deze knoppen binden aan adhesiemolecules (ook als intercellular adhesiemolecuul-1 wordt bekend) op de microvasculaire endothelial cellen, die tot sequestration leiden die. Sequestration is het proces waarbij erytrocyten die rijpe vormen van P. falciparum bevatten zich hechten aan microvasculaire endotheelcellen, resulterend in duidelijke vermindering of verdwijning van deze cellen uit de circulatie. Sequestratie van erytrocyten in kleine bloedvaten en de daaruit voortvloeiende obstructie van microcirculatoire stroom is een specifieke eigenschap van P. falciparum en een belangrijk mechanisme dat coma en dood veroorzaakt bij cerebrale malaria. Sequestratie vindt voornamelijk plaats in de venules van vitale organen.

een belangrijke factor in de pathogenese van cerebrale malaria is de toename van de cytokineproductie. In een poging om de infectie onder controle te houden, produceert het gastheerimmuunsysteem een krachtige pro-inflammatoire respons waarbij cellen van de macrofaag-monocytenreeks worden geïnduceerd om verschillende cytokines af te geven, waaronder tumornecrosefactor (TNF)-α, interleukine (IL)-1, IL-6 en IL-8. Nochtans, kan deze reactie complicaties, zoals strenge bloedarmoede, hypoglykemie en cerebrale malaria ook veroorzaken. Cytokines bevorderen cytoadherence en hoewel ze parasiet doden door het activeren van leukocyten bemiddelen, zijn de resulterende zuurstofspecies en peroxiden schadelijk voor de patiënt.

Geparasitiseerde erytrocyten hechten zich meestal aan aangrenzende niet-geïnfecteerde cellen, wat leidt tot rosetteren. Bovendien, als de parasiet rijpt in de erytrocyt, wordt de normaal flexibele cel meer sferisch en stijf. Door het rosetteren en verhoogde stijfheid van geparasitiseerde erytrocyten, raken de erytrocyten gevangen in de haarvaten. Het eindresultaat van cytoadherentie, rosetting en rigiditeit is de verhoging van de sequestratie van P. falciparum-geparasitiseerde erytrocyten in de cerebrale vasculatuur, stagnatie van de cerebrale bloedstroom, en secundaire ischemie die leidt tot weefselhypoxie, lactaatacidose, hypoglykemie, en preventie van de levering van voedingsstoffen aan de weefsels. In het CZS, dit proces resulteert in delirium, verminderd bewustzijn, convulsies, verlamming, coma, en uiteindelijk, snelle dood als niet behandeld. Systemische manifestaties van ernstige falciparum malaria omvatten bloedarmoede, lactaatacidose, hypoglykemie, longoedeem, adult respiratory distress syndrome, en gedissemineerde intravasculaire coagulatie.

de pathofysiologie van malaria omvat geen vasculitis of inflammatoire cellulaire infiltratie in of rond de cerebrale vasculatuur, en de meeste patiënten hebben geen bewijs van cerebraal oedeem.